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Vol. 30. Núm. S1.
Páginas 36-48 (Octubre 2016)
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Vol. 30. Núm. S1.
Páginas 36-48 (Octubre 2016)
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DOI: 10.1016/j.rccot.2016.09.011
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Roturas completas del manguito de los rotadores. Clasificación del manejo en el paciente joven, el deportista y el anciano. Evidencia de reparación con doble fila o fila sencilla
Rotator cuff complete tears. Classification and management in young patient, elderly and sportsman. Evidence of double row versus simple row repairs
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Alfredo Moreno
Presidente Capítulo Artroscopia y Traumatología Deportiva SCCOT
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Tablas (8)
Tabla 1. Factores que influyen en la toma de decisiones en roturas del manguito de los rotadores
Tabla 2. Clasificación de DeOrio-Cofield
Tabla 3. Clasificación de Harryman
Tabla 4. Clasificación de Ellman y Gartsman
Tabla 5. Clasificación de Goutallier
Tabla 6. Clasificación de Hamada
Tabla 7. Clasificación de la ISAKOS
Tabla 8. Diferencias en la patología del manguito de los rotadores en personas jóvenes, atletas y adultos mayores
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Resumen

Cerca de 4,5 millones de personas en Estados Unidos presentan algún tipo de lesión del manguito de los rotadores y, aproximadamente, cada año en Estados Unidos se realizan de 300.000 a 400.000 cirugías. La rotura completa de los tendones del manguito de los rotadores es la patología más frecuente de la articulación del hombro. Esta patología se incrementa con la edad incluso en la población asintomática. La actividad laboral, el estilo de vida, las actividades recreativas, el dolor y la limitación funcional son factores determinantes para decidir el manejo adecuado de esta patología. Las lesiones en personas adultas son en su mayoría de tipo traumático y el manejo quirúrgico debe ser la elección para evitar retracción tendinosa, atrofia muscular y malos resultados en el futuro. Las lesiones de los pacientes deportistas pueden ser quirúrgicas, pero pueden encontrar dificultades para volver a su nivel deportivo previo con esta conducta. Ningún estudio ha demostrado que los resultados clínicos sean diferentes entre técnicas de reparación de una fila o doble fila.

Nivel de evidencia clínica

Nivel IV.

Palabras clave:
Roturas del manguito de los rotadores
Reparación con fila sencilla
Reparación con doble fila
Factores de riesgo
Abstract

About 4.5 million people in the US have some type of rotator cuff injury. About 300,000 to 400,000 surgeries are performed each year in the United States. The complete rupture of the rotator cuff tendons is the most common pathology in the shoulder joint. This pathology increases with age even in the asymptomatic population. Work activity, lifestyle, recreation, pain and functional limitation are determining factors for the proper management of this condition. Injuries in adults are mostly kind traumatic and surgical management should be the choice to avoid tendon retraction, muscle atrophy and poor performance in the future. Complete rotator cuff injuries in athletes usually need surgical repair. But nevertheless, the athlete may find it difficult to return to its previous level of sports activities after presenting this type of injury. No study has shown that clinical outcomes are different whether the repair is performed by single or double row techniques.

Evidence level

IV.

Keywords:
Rotator cuff tears
Single row repair
Double row repair
Risk factors
Texto completo
Clasificación de las lesiones del manguito de los rotadores

Cerca de 4,5 millones de personas en Estados Unidos presentan algún tipo de lesión del manguito de los rotadores y, aproximadamente, cada año en Estados Unidos se realizan de 300.000 a 400.000 cirugías. La causa más frecuente en la población mayor es la enfermedad degenerativa. Cerca del 1% de las lesiones se presenta en personas jóvenes1,2. La rotura completa de los tendones del manguito de los rotadores es la patología más frecuente en la articulación del hombro. Esta patología se incrementa con la edad incluso en la población asintomática.

La actividad laboral, el estilo de vida, las actividades recreativas, el dolor y la limitación funcional son factores determinantes para realizar el manejo adecuado de esta patología. Las lesiones pueden ser más limitantes en personas jóvenes que en un adulto mayor. No existe aún un consenso definitivo para saber cuál es la edad que debe utilizarse como parámetro para determinar si un individuo es joven o es adulto mayor.

Para llevar a cabo un correcto abordaje terapéutico del paciente con lesiones del manguito de los rotadores, es necesario tener disponible alguna clasificación que le permita al cirujano determinar cuál va ser el mejor tratamiento, ya sea de manejo quirúrgico o no quirúrgico. Esta clasificación debe permitir identificar de forma clara las características anatómicas de la lesión y, al correlacionarlas con otras variables, como la edad, la actividad del paciente y el tiempo de la lesión, permitir definir cuál será el tratamiento indicado en cada caso. En este artículo vamos a revisar inicialmente los diferentes sistemas de clasificación que existen y cuál de ellos podría ser el más práctico y sencillo, el cual nos lleve a establecer un adecuado diagnóstico y así determinar la mejor opción de tratamiento para cada paciente. Lo ideal sería disponer de un sistema de clasificación universal y, al mismo tiempo, evaluar los resultados con herramientas similares que mejoren el entendimiento en el tratamiento de esta patología tan frecuente. Posteriormente se tratará acerca del manejo de las roturas del manguito de los rotadores en pacientes jóvenes y atletas, el manejo en el paciente anciano y la evidencia de reparación con doble fila o fila sencilla.

Clasificación

Existen muchos sistemas de clasificación disponibles y también muchos métodos para determinar las lesiones del manguito de los rotadores. Codman3 realizó las primeras descripciones en 1933 y luego otros autores, como Kuhn et al.4, describen estudios con más de 9 sistemas de clasificación. Históricamente, las más usadas son las DeOrio (1984) Ellman (1995), Harryman (1991), Patte (1990) y Wolfgang (1974).

Existen muchos factores, como el tamaño de la rotura, la forma, el grado de retracción e infiltración grasa, que son importantes en la valoración previa de un paciente con una rotura sintomática del manguito de los rotadores. Estos factores deben orientar hacia la elección del mejor tratamiento y también para explicar al paciente las expectativas de los resultados del manejo que se le va a realizar. Una clasificación universal debe incluir los factores antes mencionados. En un estudio realizado durante el año 2012 por el Comité de Artroscopia y el Comité de Extremidad Superior de la ISAKOS (International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine)5 se concluyó que una clasificación universal debía incluir:

  • 1.

    Tamaño del desgarro.

  • 2.

    Número de tendones comprometidos.

  • 3.

    Forma del desgarro.

  • 4.

    Calidad del tendón.

  • 5.

    Valoración de la atrofia muscular e infiltración grasa por resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC).

Después de revisar los sistemas más usados en la clasificación de lesiones del manguito de los rotadores, ninguna de estas hasta el momento incluye todos estos parámetros.

La RM, dentro de los métodos de imágenes diagnósticas, es la que más se ha utilizado y la que ha permitido evaluar de forma más precisa este tipo de lesiones. La sensibilidad de la RM es de cerca del 90%6,7. La radiografía convencional, la ultrasonografía y la TC son otros métodos que se han utilizado para clasificar este tipo de lesiones antes de realizar un tratamiento determinado. Con la ecografía, que es un estudio que depende del examinador, puede obtenerse una sensibilidad del 70% en roturas completas y del 50% en roturas parciales, aunque en este tipo de estudios se encuentran limitaciones importantes8. El método más aproximado para determinar las características de la rotura es, definitivamente, la evaluación durante el procedimiento quirúrgico con visión directa de la lesión.

Por último, todas estas clasificaciones intentan determinar un lenguaje común, el cual permita atribuir un valor pronóstico al tratamiento escogido. A continuación se revisan las diferentes clasificaciones que existen en la bibliografía. También deben tenerse en cuenta algunos factores que influyen en la recuperación y determinan el manejo de la patología del manguito de los rotadores, como son la atrofia grasa, el número de tendones comprometidos y el tiempo de evolución de la lesión (tabla 1).

Tabla 1.

Factores que influyen en la toma de decisiones en roturas del manguito de los rotadores

Factor  Medición 
Edad  ¿Mayores de 50 años? 
Estado óseo  Osteopenia-osteoporosis 
Fumador  Sí/no 
Mecanismo de la lesión  Traumática-degenerativa 
Tiempo de la cirugía  Agudo (<2 semanas) o crónico (>2 semanas) 
Ocupación  Actividad repetitiva/ fuerza/ actividad por encima de la cabeza 
Enfermedades concomitantes  Alteración en la curación/calidad del tendón en personas con diabetes mellitus, enfermedad reumática y alteración del metabolismo del calcio (hipotiroidismo) 
Clasificación de las lesiones de espesor completo

La clasificación de DeOrio-Cofield (tabla 2) tiene en cuenta el tamaño de la lesión en su diámetro anteroposterior1, medido durante el procedimiento quirúrgico.

Tabla 2.

Clasificación de DeOrio-Cofield

Tipo  Tamaño 
Pequeño  <1 cm 
Medio  entre 1 y 3 cm 
Largo  entre 3 y 5 cm 
Masivo  >5 cm 

Bayne and Bateman realizaron una modificación a esta clasificación y determinaron el tamaño de la lesión artroscópicamente después del desbridamiento9. La limitación de esta clasificación es que la exploración no es tridimensional y se podría subestimar la dificultad de la reparación. Tampoco diferencian cuántos tendones y cuáles están comprometidos, y cuál es la calidad del tejido (no es lo mismo reparar una lesión de 2 cm del supraespinoso que del subescapular).

Clasificación por el número de tendones comprometidos

Esta clasificación se basa en el número de tendones comprometidos en el momento de la cirugía y tiene validez para pronosticar el tipo de reparación que debe realizarse de acuerdo con la extensión del desgarro.

La clasificación de Harryman (tabla 3) presenta limitaciones ya que no diferencia el patrón de la lesión ni tampoco el método para repararla. Esta clasificación aún no ha sido validada.

Tabla 3.

Clasificación de Harryman

Tipo  Características 
Supraespinoso
A: lesión de espesor parcial
B: lesión de espesor completo 
Supraespinoso+infraespinoso 
Supraespinoso+infraespinoso+subescapular 
Rotura masiva con artropatía 
Clasificación por la forma de la lesión

La clasificación de Ellman y Gartsman (1993) es una de las más usadas por la descripción anatómica de la lesión, lo cual permite realizar un adecuado planteamiento preoperatorio (tabla 4 y figs. 1 y 2).

Tabla 4.

Clasificación de Ellman y Gartsman

Tipo  Forma 
Creciente mínima retracción 
En forma de L inversa 
En forma de T 
Trapezoidal 
Rotura masiva 
Figura 1.

Tipos de roturas. Tomado de Habermeyer P, Magosch P, Lichtenberg S. Classifications and score of the Shoulder. Heidelberg: Springer; 2006.

(0,1MB).
Figura 2.

Tipos de roturas de tipo I. Tomado de Habermeyer P, Magosch P, Lichtenberg S. Classifications and score of the Shoulder. Heidelberg: Springer; 2006.

(0,11MB).

Burkhart desarrolló una clasificación similar basada en la evaluación prequirúrgica con imágenes de RM, en la cual tuvo en cuenta la forma, pero añadía valores numéricos y suprimía la forma trapezoidal, la cual incluyó en las roturas masivas. Todas las roturas se evaluaron en los planos sagital y coronal:

  • 1.

    Tipo I: crecientes pequeñas en el plano coronal y amplias en la imagen sagital.

  • 2.

    Tipo II: desgarros longitudinales en U o en L, extensos en el plano coronal y pequeños en plano sagital.

  • 3.

    Tipo III: desgarros masivos amplios en la proyección sagital como coronal.

  • 4.

    Tipo IV: desgarros masivos con existencia de artropatía.

Todos estos sistemas de clasificación tienen un gran problema: en ninguno de ellos la evaluación es prequirúrgica y, por tanto, es imposible explicarle al paciente el valor pronóstico y los resultados del procedimiento por el cual va a ser intervenido.

Clasificación de acuerdo con la calidad del tendón

La calidad del tendón se puede evaluar por TC o RM y su función principal es determinar si el tendón, por su calidad, es reparable. La clasificación más usada es la clasificación de Goutallier (tabla 5), basada en la existencia de infiltración grasa en imágenes de TC. Fuchs ha publicado también una clasificación similar con el uso de RM (figs. 3–6).

Tabla 5.

Clasificación de Goutallier

Grado  Características 
Músculo normal 
Infiltración grasa mínima 
Infiltración grasa inferior al 50% (atrofia muscular) 
Infiltración grasa del 50% 
Infiltración grasa superior al 50% 
Figura 3.

Infiltración de grado I.

(0,06MB).
Figura 4.

Infiltración de grado II.

(0,1MB).
Figura 5.

Infiltración de grado III.

(0,09MB).
Figura 6.

Infiltración de grado IV.

(0,07MB).
Clasificación de la artropatía del manguito de los rotadores

Fue elaborada por Hamada (tabla 6 y figs. 7–11) para describir el tipo de artropatía en roturas masivas del manguito de los rotadores. Utiliza la radiografía convencional y las características de la articulación glenohumeral y el ascenso de la cabeza del húmero para determinar el grado de la lesión. Muestra una correlación quirúrgica y radiológica de cerca del 80%10.

Tabla 6.

Clasificación de Hamada

Grado  Características 
El intervalo acromiohumeral se mantiene 
Disminución del intervalo acromiohumeral 
Acetabulización del acromion 
Disminución del espacio glenohumeral
A: sin acetabulización del acromion
B: con acetabulización 
Colapso de la cabeza humeral 
Figura 7.

Grado 1 de la clasificación de Hamada.

(0,07MB).
Figura 8.

Grado 2 de la clasificación de Hamada.

(0,07MB).
Figura 9.

Grado 3 de la clasificación de Hamada.

(0,07MB).
Figura 10.

Grado 4 de la clasificación de Hamada.

(0,07MB).
Figura 11.

Grado 5 de la clasificación de Hamada.

(0,07MB).

En el año 2013 el Comité de Artroscopia y el Comité de Miembro Superior de la ISAKOS desarrolló, después de 1 año de análisis, una clasificación que incluyera todos los factores que se consideran importantes al decidir el manejo de las roturas del manguito de los rotadores, como son: tamaño del desgarro, localización, forma, retracción y calidad del tejido. Esta clasificación utiliza el epónimo PEARL, que significa: Patrón del desgarro (Burkhart), Extensión (Cofield), Atrofia grasa (Goutallier-Fuchs), Retracción (Patte) y Localización (tabla 7).

Tabla 7.

Clasificación de la ISAKOS

Localización (L)  Extensión (E)  Patrón del desgarro (P)  Atrofia grasa (A)  Retracción (R) 
Desgarros parciales posterosuperiores<50%  A (articular)  SS0 IS0   
>50%  B (bursal)  SS1 IS1   
  I (intersticial)  SS2 IS2   
    SS3 IS3   
    SS4 IS4   
Desgarros completos posterosuperiores (SS-IS).C1 (<1 cm)   
C2 (1-3 cm)   
C3 (>3 cm)   
C4 (masivo)  rL (L inversa)     
Anterior (SC)  SC 0   
  SC 1   
  SC 2   
  SC 3   
  SC 4   

Este sistema trata de permitir al cirujano que pronostique la dificultad del procedimiento que debe realizar y que tenga una visión más real del pronóstico de la lesión.

En este consenso puede observarse la evaluación de la patología del manguito de los rotadores con la estrategia PEARL, donde la P es el patrón de la lesión si es parcial articular, bursal o intersticial, y si son de espesor completo según la clasificación de Burkhart. En cuanto a la E, significa extensión, donde se toma la clasificación de Cofield (denominada con la letra C) de 1 a 4, de acuerdo con el hallazgo intraoperatorio. En cuanto al compromiso de la lesión del subescapular, se describen las lesiones según la clasificación de Lafosse que utiliza la numeración de 1 a 5 para determinar la extensión de la lesión (figs. 12 y 13):

  • 1.

    Muestra una deslaminación del tendón en el borde superior.

  • 2.

    Desgarro parcial en el tercio superior del tendón.

  • 3.

    Desgarro superior completo con inserción muscular inferior preservada.

  • 4.

    Desinserción completa del subescapular sin signos de artropatía.

  • 5.

    Rotura masiva con signos de artropatía.

Figura 12.

Clasificación de las roturas del subescapular. Grados I-IV.

(0,13MB).
Figura 13.

Rotura del subescapular. Grado V.

(0,06MB).

La letra A significa el grado de infiltración grasa, donde se describe la clasificación de Goutallier para determinar el grado de atrofia. En cuanto a la R, significa el grado de retracción en el plano coronal, en la clasificación descrita por Patte11, donde 1 es una retracción mínima, el grado 2 es una retracción que se extiende medialmente a la cabeza humeral, pero no llega a la glenoides, y en el grado 3 la retracción llega a la glenoides. Este aspecto sirve de factor pronóstico para determinar la posibilidad de corrección de las lesiones. Por último, la L significa la localización de acuerdo con la estructura anatómica afectada si es del tendón del supraespinoso o si es anterior, de modo que afectaría al tendón del subescapular. Esta clasificación ofrece una mejor orientación en cuanto al diagnóstico y pronóstico del tratamiento que se vaya a implementar.

Lesiones del manguito de los rotadores en pacientes jóvenes y atletas

Muchos estudios han intentado delimitar la barrera entre pacientes jóvenes y adultos mayores para dirigir de forma adecuada el tratamiento de las roturas completas del manguito de los rotadores. Sher et al. epidemiológicamente describen que en personas menores de 40 años las roturas del manguito de los rotadores asintomáticas son raras. A pesar de no llegar a un consenso en cuanto a la edad, se ha determinado que el origen de estas lesiones en personas jóvenes y atletas se produce por episodios traumáticos, a diferencia de lo que ocurre en el adulto mayor, en el cual son de origen degenerativo. La principal diferencia que existe entre las lesiones del manguito de los rotadores en pacientes jóvenes y adultos mayores es la capacidad de reparación y cicatrización, la etiología del desgarro, el nivel de actividad, la demanda física y las expectativas de recuperación a medio y largo plazo, y en el caso de los atletas, la posibilidad de regresar a su estado funcional previo12,13. Los desgarros del manguito de los rotadores en pacientes jóvenes representan un grupo diferente y único, el cual no es comparable con las roturas del manguito de los rotadores en adultos mayores en términos de características de la lesión y expectativas de manejo14. Las actividades de alto rendimiento que más presentan roturas del manguito de los rotadores en pacientes atletas son el béisbol, el tenis, actividades repetitivas del gimnasio (flexiones de pecho o pesas), el golf y el vóleibol. Algunos traumatismos no relacionados en muchos casos son de origen desconocido15,16.

Por tanto, para la evaluación de las lesiones del manguito de los rotadores en pacientes jóvenes y deportistas, es necesario realizar un examen clínico muy específico y así disponer de un algoritmo de tratamiento preciso. En general, las lesiones del manguito de los rotadores en personas jóvenes son de manejo quirúrgico. La reparación del manguito de los rotadores, ya sea artroscópica o abierta, ha mostrado un promedio de satisfacción del 87-95% en pacientes no deportistas. Sin embargo, en los deportistas de elite es habitual observar que este tipo de pacientes en general no vuelven a tener un nivel precompetitivo similar. La mayor causa de lesiones del manguito de los rotadores en pacientes jóvenes fue la traumática y la lesión principal fue rotura completa del tendón del supraespinoso. En los atletas de elite y en aquellos que realizan actividades repetitivas como lanzadores de béisbol, tenistas, jugadores de vóleibol y baloncesto, la causa de la lesión es un síndrome de sobreuso y el tipo de rotura que se produce son las lesiones parciales. El tendón del supraespinoso fue el más comprometido (tabla 8).

Tabla 8.

Diferencias en la patología del manguito de los rotadores en personas jóvenes, atletas y adultos mayores

  Jóvenes  Atletas  Adultos mayores 
Potencial de curación  Alto  Alto  Bajo 
Etiología  Traumática, único episodio  Actividades repetitivas (sobreuso)/traumáticas  Degenerativa 
Demanda funcional  Variable  Alta  Baja 
Patrón de lesión  Lesión parcial del supraespinoso (PASTA)  Lesión parcial o completa del supraespinoso  Lesión de espesor completo del supraespinoso 

En el caso de los atletas, se ha descrito como primera opción el manejo no quirúrgico, donde la rehabilitación, el manejo del dolor, incluso con una infiltración subacromial con una mezcla de lidocaína y corticoides, podría desempeñar un papel importante como medida inicial en estos pacientes. De no obtener una adecuada respuesta, la opción indicada es realizar un desbridamiento artroscópico. No existe evidencia en la bibliografía que concluya que, al utilizar corticoides en 1 o 2 infiltraciones, aumente esta rotura parcial, por lo cual debe considerarse en el tratamiento no quirúrgico de este tipo de lesiones aunque debe tenerse claro que el no reparar las roturas completas en personas jóvenes puede llevar a retracción tendinosa, atrofia muscular y malos resultados con cirugía tardía17. Por último, no se describen diferencias en el manejo, ya sea artroscópico o abierto, de las lesiones del manguito de los rotadores a largo plazo siempre y cuando se realicen con una técnica adecuada. La única diferencia que describen consiste en el hecho de que con el manejo artroscópico hay menor incidencia de dolor postoperatorio, lo que permite en algunos pacientes realizar una rehabilitación más temprana.

En resumen, los pacientes jóvenes con roturas completas del manguito de los rotadores tienen muy buenos resultados cuando se les realiza un tratamiento quirúrgico. En los pacientes deportistas se debe tener precauciones al ofrecer un tratamiento. Inicialmente, el manejo debe ser no quirúrgico, pero, si definitivamente no hay mejoría, la opción es realizar tratamiento quirúrgico, preferiblemente artroscópico. Si son lesiones pequeñas, la recomendación es desbridar la lesión. Si es una rotura completa importante, la opción es realizar una reparación quirúrgica aunque debe advertirse al paciente de la posibilidad de no retornar a un nivel precompetitivo igual. Tibone et al.18 mostraron 45 pacientes atletas, a los cuales se les realizó una reparación abierta de roturas del manguito de los rotadores; 30 pacientes tenían lesiones parciales y 15 tenían roturas completas. De ellos, el 56% retornó a su nivel competitivo previo sin dolor significativo. Mazoue y Andrews mostraron los resultados de 16 pacientes beisbolistas profesionales, a los cuales se les realizó reparación abierta del manguito de los rotadores. De ellos, solo uno regresó a su nivel competitivo anterior a la cirugía. Los atletas de alto rendimiento, principalmente deportistas de lanzamiento, que presentan una rotura del manguito de los rotadores tienen un pronóstico reservado para regresar a su nivel competitivo previo si se les realiza una reparación del manguito de los rotadores. Los resultados son diferentes cuando se trata de deportistas aficionados. En este grupo de pacientes, el pronóstico es superior, como lo muestran Vives et al.19. La reparación artroscópica en pacientes jóvenes que practican deporte aficionado o recreativo tiene buenos resultados y en general pueden retornar a su nivel precompetitivo20.

Manejo de roturas completas en el paciente anciano

Las lesiones del manguito de los rotadores son la patología más frecuente en los pacientes ancianos. Cerca del 22% de los pacientes de más de 65 años presentan este tipo de lesiones. Generalmente son asintomáticas y se descubren cuando se empieza a estudiar un hombro doloroso. Los estudios histológicos han mostrado que el tejido de los tendones del manguito de los rotadores pierden de forma importante su celularidad y su vascularización cerca de los 70 años21. La calidad del hueso también disminuye, se presenta osteopenia u osteoporosis, quistes en la tuberosidad mayor e irregularidad en la cortical, lo cual podría influir de forma negativa en la fijación de los anclajes en caso de que se realice un tratamiento quirúrgico. Por último, los pacientes ancianos presentan comorbilidades (diabetes, hipotiroidismo, insuficiencia renal, tabaquismo, etc.) que influyen en el proceso de cicatrización.

En los pacientes ancianos, las roturas del manguito de los rotadores que no responden a un tratamiento conservador son un verdadero dilema y el tratamiento continúa siendo controvertido. La primera línea de tratamiento debe ser siempre el manejo conservador, con fisioterapia y manejo analgésico, donde incluimos la posibilidad de realizar 1 o 2 infiltraciones con corticoides, como máximo, y modificar las actividades. Si no hay respuesta a dicho tratamiento conservador, el tratamiento quirúrgico debe considerarse22. El debate en este grupo de edad es considerar qué tratamiento quirúrgico tiene mejores resultados, si el desbridamiento de la lesión con tenotomía del bíceps o reparación de la rotura. Uno de los factores importantes que debe tenerse en cuenta es cuán funcional es el paciente y cuán activo puede ser, incluyendo dentro de estas variables sus actividades recreativas. Cada vez encontramos un porcentaje más alto de pacientes de edad elevada que practican tenis, golf u otros deportes similares y que para ellos son muy importantes con el fin de mantener su calidad de vida. El dolor nocturno es otro factor que precipita la decisión para realizar un tratamiento quirúrgico, cuando el manejo no quirúrgico ha fallado.

Existen varios estudios que han demostrado que en pacientes mayores con roturas completas del manguito de los rotadores, los resultados son mejores cuando se realiza una reparación quirúrgica que cuando se realiza solo desbridamiento y acromioplastia. En este grupo de pacientes se incluyen aquellos pacientes que practicaban alguna actividad recreativa y querían continuar realizándola después de la intervención quirúrgica23–26. Es importante tener en cuenta las expectativas del paciente para tomar la decisión quirúrgica más apropiada en cada caso. Worland et al.27 mostraron el 78,3% de buenos y excelentes resultados en pacientes mayores de 70 años a quienes se les realizó reparación abierta del manguito de los rotadores. Rebuzzi et al. mostraron de buenos a excelentes resultados en el 81,4% de los pacientes mayores de 65 años a quienes se les realizó reparación artroscópica28. Lam y Mok29 mostraron en un grupo de 75 pacientes mayores de 65 años el 94% de buenos resultados cuando se les practicó reparación abierta del manguito de los rotadores. La evaluación se realizó teniendo en cuenta el test de Constant. Se ha comprobado que el índice de complicaciones no aumenta en este grupo de pacientes. La decisión de realizar reparación abierta, por miniincisión o por artroscopia, depende de la experiencia del cirujano para manejar una u otra técnica. Los resultados obtenidos cuando se compara la reparación artroscópica con la miniincisión no muestran diferencias significativas al ser evaluados estos por las escalas de UCLA, ASES y SST score30.

Walch et al.31 mostraron en qué casos estaba indicada solo la tenotomía del bíceps y acromioplastia en pacientes con roturas completas del manguito de los rotadores, y concluyeron que se obtenían buenos resultados con relación al dolor en aquellos casos en que se encontraba la cabeza humeral centrada. Recientemente, la Asociación Francesa de Artroscopia (SFA) mostró, en un estudio multicéntrico de 154 pacientes mayores de 70 años con roturas distales o medianas del supraespinoso, que el resultado fue significativamente mejor en aquellos casos en los cuales se realizó reparación artroscópica frente a solo acromioplastia. El promedio de cicatrización en este grupo de edad se encontró que variaba del 63 al 89% al año de edad32,33. También se puso de manifiesto que en los pacientes a quienes se les realizó reparación del tendón la distancia acromiohumeral no disminuyó durante los 4 años siguientes, de forma contraria a lo que sucede con los pacientes a quienes se les realizo únicamente acromioplastia y tenotomía, en quienes la disminución del espacio acromiohumeral fue progresando a una posición excéntrica de la cabeza humeral.

En los pacientes ancianos que presentan roturas masivas con artropatía del manguito de los rotadores y que con dolor en reposo, y clínicamente tienen pseudoparálisis, la opción terapéutica que debe tenerse en cuenta sería una prótesis inversa. Este tema se revisa en otro artículo de este suplemento.

En resumen, puede considerarse, en los pacientes mayores con roturas completas del manguito de los rotadores que no responden a tratamiento conservador, la posibilidad de realizar una reparación artroscópica y una tenotomía del bíceps, lo cual ofrece mejores resultados que una descompresión subacromial aislada.

Conclusiones

Las lesiones del manguito de los rotadores son de predominio degenerativo y propias de adultos mayores y no existe consenso para determinar la edad en que debe considerarse adulto mayor a una persona. Las lesiones en personas adultas son de tipo traumático en su mayoría y el manejo quirúrgico debe ser la elección para evitar retracción tendinosa, atrofia muscular y malos resultados en el futuro. Las lesiones de los pacientes deportistas pueden ser quirúrgicas, pero pueden encontrar dificultades para volver a su nivel deportivo previo con esta conducta. La rehabilitación en los pacientes deportistas y adultos mayores podría llegar a ser una opción de tratamiento, pero sus resultados son variables.

Evidencia de reparación con doble fila o fila sencilla

La reparación artroscópica del manguito de los rotadores es uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes y cada vez aparecen nuevas técnicas quirúrgicas, nuevos diseños de anclajes y suturas para tratar de obtener siempre los mejores resultados, los cuales son similares a la técnica abierta, pero con menor morbilidad34,35. Las imágenes radiológicas han mostrado que el porcentaje de rerroturas en técnicas de reparación artroscópica va desde el 30 hasta el 94%, especialmente en el caso de roturas masivas en pacientes mayores36,37.

Una de las limitaciones más importantes que tiene la técnica artroscópica utilizando las suturas con anclaje es poder reproducir la inserción natural del manguito de los rotadores en su huella original13. Por esta razón se han desarrollado técnicas quirúrgicas que tratan de reproducir la inserción natural del manguito de los rotadores con la técnica basada en el concepto de la doble fila38,39. Esta técnica quirúrgica tiene un concepto biomecánico muy claro, que es aumentar la zona de contacto entre el tendón y el hueso en su zona de inserción40,41. Muchos de estos estudios se realizaron en modelos animales o cadáveres sin tener en cuenta cuál era la correlación entre la restauración de la huella del manguito de los rotadores y los resultados clínicos al realizar este tipo de técnica. Existe una muy pobre evidencia en la bibliografía que muestre las ventajas de esta técnica comparándola con la técnica convencional de una sola fila42,43.

En la técnica de fila sencilla o una sola fila se colocan anclajes de 5,0 o 5,5 mm (titanio biodegradable o peek) en el margen lateral de la tuberosidad mayor, se pasan los puntos a través del tendón aproximadamente a 15 mm en sentido medial al borde de la rotura. Se utiliza el número de anclajes de acuerdo con el tamaño de la rotura. También se debe tener en cuenta con cuántas suturas está cargado el anclaje. En la mayoría de diseños tiene dos suturas reforzadas. Para las roturas en forma creciente se puede realizar la reparación con puntos sencillos, pero, cuando son lesiones de mayor extensión o en forma en L, se recomienda combinar puntos de borde a borde y fijación con anclajes (figs. 14–16).

Figura 14.

Técnica de una fila.

(0,07MB).
Figura 15.

Fila única; sutura final.

(0,05MB).
Figura 16.

Esquema de fila única.

(0,04MB).

En la técnica de doble fila se colocan uno o dos anclajes mediales en el borde articular de la cabeza humeral, se pasan puntos sencillos a través del tendón y se anudan las dos suturas de cada anclaje con nudos deslizantes bloqueados. Los anclajes laterales se colocan en el borde lateral de la tuberosidad mayor y se anudan con las suturas mediales, ya sea con nudos deslizantes bloqueados o con los sistemas de no nudos existentes en el mercado. Una de las principales complicaciones en la reparación del manguito de los rotadores es la rerrotura, pero es muy importante tener en cuenta que en muchas ocasiones no existe una correlación directa entre una rerrotura, ya sea parcial o completa, con los resultados clínicos y funcionales44. Sin embargo, existe una relación directa entre la cicatrización y la fuerza postoperatoria (figs. 17–19).

Figura 17.

Esquema de doble fila. Tomado de Ferry AT, Provencher MT, Yanke A, Verma NN, Bach BR, Romeo A. Double-row rotator cuff repairs: Biomechanical rationale and surgical techniques. En: Warren RF, Craig EV, eds. Techniques in shoulder and elbow surgery. Vol. 9. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 2.

(0,08MB).
Figura 18.

Doble fila anatómica.

(0,05MB).
Figura 19.

Doble fila artroscópica.

(0,06MB).

Se han diseñado diferentes tipos de suturas para reparar las roturas del manguito de los rotadores y se busca lograr una adecuada fijación en el área natural de inserción del tendón (huella) para obtener mayor resistencia y mejor fijación biológica. Este efecto puede lograrse con la técnica de doble fila, que combina las ventajas de la reparación transósea, y la fijación con anclajes convencionales utilizada en la mayoría de procedimientos artroscópicos. La mayoría de estudios biomecánicos ha demostrado que el área de contacto de tendón y hueso es mucho mayor con la técnica de doble fila que con la técnica de una sola fila45,46. También se ha demostrado que las propiedades mecánicas en estos estudios, como son la fuerza de fijación, el desplazamiento cíclico, la formación de solución de continuidad y la falla ante la carga, son mayores en la técnica de doble fila (figs. 20 y 21)47,41.

Figura 20.

Esquema de la huella. Tomado de Ferry AT, Provencher MT, Yanke A, Verma NN, Bach BR, Romeo A. Double-row rotator cuff repairs: Biomechanical rationale and surgical techniques. En: Warren RF, Craig EV, eds. Techniques in shoulder and elbow surgery. Vol. 9. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. p. 2.

(0,08MB).
Figura 21.

Restitución de la huella; doble fila.

(0,04MB).

También es importante tener en cuenta, como lo ha mencionado Mazzocca48, que no existe una relación directa entre mayor número de anclajes y mayor resistencia y mejor cicatrización de la rotura. Múltiples autores46,49–52 han mostrado resultados similares en cuanto a las rerroturas del manguito de los rotadores después de la reparación con la técnica de doble fila, que van del 11 al 17%, en roturas medianas, y aumenta hasta el 40% en roturas masivas. Sin embargo, Park et al.53 mostraron que en roturas mayores de 3cm todos los resultados en cuanto a cicatrización fueron mejores con la técnica de doble fila. Ningún estudio ha demostrado que los resultados clínicos sean diferentes entre las técnicas de una y doble fila. En la técnica de doble fila, deben tenerse en cuenta las desventajas que puede tener y dentro de ellas puede mencionarse, primero, que colocar una sutura rígida y a tensión en un tendón enfermo puede afectar su vascularidad y, por tanto, su cicatrización y, segundo, está claro que esta técnica de doble fila es más costosa y requiere instrumental especial. Además, puede requerir mayor destreza quirúrgica y, por tanto, exigir mayor tiempo quirúrgico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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