A pesar de que la reparación artroscópica del manguito de los rotadores ofrece muchas ventajas sobre la reparación abierta, como menor traumatismo sobre el deltoides, reducción en la tasa de rigidez postoperatoria del hombro y mejor rehabilitación postoperatoria junto con menor morbilidad, aquella continúa siendo un procedimiento doloroso, especialmente durante las primeras 48 horas del postoperatorio. El plan de manejo del dolor postoperatorio siempre debe estar enfocado hacia la analgesia multimodal, definida como el uso de varias técnicas y medicamentos analgésicos con diferentes mecanismos de acción periféricos o centrales del sistema nervioso con efecto sinérgico para mayor eficacia analgésica, comparada con su acción individual.
Although arthroscopic rotator cuff repair offers many advantages over open repair as are the least trauma to the deltoid, reduction in the rate of postoperative shoulder stiffness and better postoperative rehabilitation with lower morbidity, it remains a painful procedure, especially during the first 48hours postoperatively. The postoperative pain management intervention should always be focused on multimodal analgesia defined as the use of various techniques and analgesic drugs with different mechanisms of peripheral action and/or central nervous system with synergistic effect, greater analgesic efficacy, compared with their single action.
A pesar de que la reparación artroscópica del manguito de los rotadores ofrece muchas ventajas sobre la reparación abierta, como el menor traumatismo sobre el deltoides, reducción en la tasa de rigidez postoperatoria del hombro y mejor rehabilitación postoperatoria junto con menor morbilidad1–3, aquella continúa siendo un procedimiento doloroso, especialmente durante las primeras 48 horas del postoperatorio4,5. El dolor, además de causar sufrimiento, produce disminución de la calidad de vida, alteraciones en los patrones de sueño, estrés postoperatorio con elevado riesgo de morbilidad cardiovascular, dolor crónico postoperatorio y un elevado consumo de opioides, y, por consiguiente, la aparición de efectos secundarios tras su administración (efectos adversos) que prolongan la recuperación del paciente y elevan los costos de atención6,7. Ha habido un incremento en este tipo de cirugía en años recientes debido al envejecimiento de la población y, a la vez, de su funcionalidad, con un incremento paralelo de su realización en centros ambulatorios8, todo lo cual exige estrategias óptimas multimodales e interdisciplinarias que controlen el dolor perioperatorio y conduzcan a una reducción de la morbilidad asociada en esta población vulnerable, además de proporcionar satisfacción y bienestar en la atención9.
Fisiopatología del dolorLa incisión quirúrgica y la manipulación tisular desencadenan la liberación de mediadores químicos intracelulares que incluyen bradicininas, potasio, adenosina, prostanoides, factor de crecimiento neural, citocinas, quimiocinas que activan y sensibilizan los nociceptores periféricos Aδ y fibras C al estímulo mecánico (hiperalgesia primaria por sensibilización periférica). Estos mediadores inflamatorios, junto con el péptido relacionado con el gen de calcitonina y la sustancia P liberados de los nociceptores, sensibilizan los nociceptores silentes Aδ del tejido adyacente no lesionado (hiperalgesia secundaria). La estimulación prolongada y repetitiva de los nociceptores del tejido lesionado y de los elementos que se encuentran a su alrededor perpetúan la descarga de las neuronas de segundo orden del asta posterior de la médula espinal (APME) mediada por la activación de los receptores N-metil D-aspartato (NMDA), tras lo cual se produce la sensibilización central. Dependiendo del adecuado control de estos cambios fisiopatológicos, aparecerán fenómenos como alodinia, hiperalgesia y dolor postoperatorio persistente. Las vías inhibitorias descendentes son importantes moduladoras de la transmisión de la información nociceptora en el APME. El dolor facilita la activación del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y del sistema nervioso simpático, que junto a la liberación de citocinas proinflamatorias por la cirugía contribuyen a la resistencia a la insulina y sus consecuencias en la reparación de los tejidos lesionados y la disfunción multiorgánica10. La razón científica para el uso de la analgesia multimodal está basada en la naturaleza multifactorial del dolor quirúrgico, donde, específicamente en la cirugía de hombro, coexisten el dolor somático y el neuropático. El propósito del manejo analgésico multimodal es controlar el dolor con diferentes clases de medicamentos y técnicas de analgesia regional o local que actúan en diferentes vías del dolor y reducen el uso de los opioides, sus efectos adversos y propician un retorno de la vía oral y rehabilitación temprana para una pronta recuperación de la vida cotidiana11.
Estrategia analgésica multimodalTeniendo en cuenta que la analgesia multimodal hace referencia al uso de múltiples intervenciones terapéuticas para lograr un control óptimo del dolor12, el enfoque analgésico multimodal perioperatorio se debe desarrollar en tres momentos, a saber:
- 1.
Educación preoperatoria y planificación del manejo del dolor.
- 2.
Intraoperatorio.
- 3.
Postoperatorio.
La educación preoperatoria y la planificación del manejo del dolor comienzan con la valoración preanestésica, donde al paciente y a sus familiares o cuidadores debe explicárseles de forma comprensible las diferentes opciones de tratamiento para el manejo del dolor postoperatorio y documentar el plan de manejo y las metas de analgesia (tiene recomendación fuerte con evidencia de baja calidad).
Se ha demostrado que los programas de educación y apoyo a grupos de pacientes quirúrgicos con mayores necesidades (múltiples comorbilidades, existencia de ansiedad y depresión y comportamiento desadaptativo de tipo catastrofista) reducen el consumo de opioides postoperatorios13, el nivel de ansiedad preoperatoria, la necesidad de sedantes14 y la estancia hospitalaria15. Aunque no se ha demostrado un claro beneficio en los pacientes sin mayores necesidades, se recomienda educar al paciente en el plan del manejo analgésico para que resuelva las dudas y haya un empoderamiento del autocuidado para que tenga claras las metas analgésicas propuestas (educación en el uso de escalas de dolor y niveles analgésicos reales por alcanzar). Adicionalmente, es importante informar al paciente de la continuación de medicamentos analgésicos opioides y ansiolíticos por el riesgo de síndromes de abstinencia al ser suspendidos. A pesar de que el uso de opioides antes de la cirugía se asocia con requerimientos aumentados de analgesia, en el postoperatorio hay insuficiente evidencia para recomendar su reducción o suspensión. Debe evaluarse la historia de dependencia y tolerancia a opioides ya que esto puede llevar a elevados requerimientos intraoperatorios y a retrasos en la recuperación postoperatoria16. Otra condición que debe evaluarse es la historia de uso de sustancias psicoactivas que aumentan los requerimientos analgésicos perioperatorios que llevan a un retraso en la recuperación del paciente, lo cual debe tenerse en consideración ya que influye en la decisión del plan analgésico para implementar estrategias de monitoreo estrecho en el momento de la prescripción de opioides, en caso de ser usados. Debe tenerse en cuenta la historia del dolor y la respuesta a analgésicos y preferencias de estos, además de comorbilidades médicas y psiquiátricas para desarrollar un plan de manejo del dolor postoperatorio apropiado.
El plan de manejo del dolor postoperatorio siempre debe estar enfocado a la analgesia multimodal, definida como el uso de varias técnicas y medicamentos analgésicos con diferentes mecanismos de acción periféricos o centrales del sistema nervioso con efecto sinérgico para mayor eficacia analgésica comparada con su acción individual. Esto incluye también intervenciones analgésicas no farmacológicas, como la combinación de bloqueos analgésicos regionales (bloqueo del plexo braquial) con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y opioides solo de rescate. La analgesia multimodal ha demostrado mayor eficacia analgésica y reducción del uso de opioides en comparación con el uso de una sola estrategia analgésica17.
PreoperatorioAcetaminofen o AINEsLa combinación de acetaminofen con un AINE tiene un efecto sinérgico y reduce el dolor postoperatorio y el consumo de opioides18. La mayoría de estudios no muestran una clara diferencia en eficacia analgésica respecto al acetaminofen y los AINEs en cuanto a su uso oral frente al intravenoso19–21, pero es más rápido con el uso intravenoso dado su corto inicio de acción. Por este motivo es posible medicar al paciente con 1 g de acetaminofen oral + un AINE 2 horas antes del inicio de la inducción anestésica para que tenga la suficiente biodisponibilidad (75-90%) en concentraciones sitio-acción-efectivas para el control del dolor postoperatorio cuando despierte el paciente. Igualmente puede pautarse la administración secuencial de la combinación de estos medicamentos por administración intravenosa inmediatamente antes o con el inicio del procedimiento quirúrgico. En cualquiera de los casos se buscará que en el postoperatorio inmediato el paciente tenga el pico máximo de concentración sitio-efectivo de los medicamentos analgésicos mencionados. Los AINEs están asociados con la presentación de mayor riesgo de úlcera y sangrado gastrointestinal, episodios cardiovasculares y disfunción renal que deben tenerse en cuenta. Los riesgos gastrointestinales pueden reducirse con el uso de AINEs inhibidores de ciclooxigenasa 2 selectivos (COX-2), como el celecoxib. Los estudios que muestran inhibición de la osteointegración o falta de unión ósea después de cirugías ortopédicas con el uso de AINEs se han realizado en animales y no han podido mostrar reproducibilidad en seres humanos22. Debe recordarse que los AINEs no selectivos, como COX-2 selectivos, están contraindicados en pacientes con enfermedad cardiovascular de índole isquémica y/o falla cardíaca ya que aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares agudos23. No hay estudios que comparen el uso de AINEs con COX-2 selectivos en pacientes intervenidos por otras cirugías diferentes a los procedimientos dentales. En las guías de manejo del dolor postoperatorio de la Sociedad Americana del Dolor (APS) se recomienda el uso del celecoxib, de 200 a 400 mg, de 30 minutos a 1 hora antes de la intervención, y se han tomado como base estudios que han demostrado reducción en el requerimiento de opioides y las puntuaciones de dolor postoperatorio24.
GabapentinoidesEl mecanismo de acción de los gabapentinoides (pregabalina y gabapentina), ampliamente utilizados para los síndromes de dolor neuropático, se lleva a cabo por medio de la modulación de los canales de calcio dependientes de voltaje en la subunidad α-2δ presinápticos25, que generan la modulación de la liberación subsiguiente de neurotransmisores excitadores de los nociceptores. Mediante la modulación de la liberación de calcio provocada por el glutamato de las neuronas nociceptivas, se inhiben la transmisión del dolor y la generación de la sensibilización central. Estos medicamentos han sido asociados con reducción de la puntuación del dolor y menor requerimiento de opioides en el postoperatorio de cirugías tanto mayores como menores26–28 a dosis de 600 mg o 1.200 mg para la gabapentina y 150 o 300 mg para la pregabalina, administradas de 1 a 2 horas antes de la intervención aunque no se ha encontrado suficiente evidencia para establecer recomendaciones sobre su uso habitual en cirugía de hombro29. Una limitante mayor es la existencia de marcada sedación y mareo con el uso de estos medicamentos, lo cual impide una recuperación y rehabilitación oportunas, que son una de las metas primordiales en el paciente ambulatorio con cirugía de reparación artroscópica del manguito de los rotadores30. El uso de los gabapentinoides debe reservarse para aquellos pacientes que ya los están recibiendo para el manejo del dolor crónico, para pacientes con demostrada tolerancia a los opioides y pacientes con trastornos de personalidad de tipo ansiedad y de conductas de mala adaptación de tipo «personalidad catastrofista». A pesar de que los beneficios teóricos de los gabapentinoides son prometedores, el uso de estos fármacos como un medicamento adjunto, antes o después de cirugía artroscópica de hombro ambulatoria, aún no ha sido validado para recomendar su uso habitual.
IntraoperatorioInervación del hombroLos nervios supraescapular, axilar, subescapular, pectoral lateral y musculocutáneo son los responsables de la inervación sensitiva y motora del hombro. Así, el nervio supraescapular proviene del tronco superior del plexo braquial y es el encargado de la sensibilidad del hombro en el 60%. De él dependen las zonas superior, posterior y medial de la cápsula articular, el acromion, la articulación acromioclavicular, la glenoides, la región posterior de la escápula y la inervación motora de los músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. El nervio axilar es una rama terminal del fascículo posterior y es responsable de la inervación sensitiva del hombro en el 30%. Este transmite la sensibilidad de la región anterior, inferior y lateral de la cápsula articular, del periostio de la cabeza y cuello humeral, la sensibilidad cutánea de la piel que se encuentra sobre el deltoides e inervación motora del mismo músculo y del redondo menor. El nervio subescapular, rama terminal del fascículo posterior, participa de la sensibilidad en la región anterior de la cápsula articular, de la cara anterior de la cavidad glenoidea y de la escápula, además de presentar una rama motora para el músculo subescapular. Los nervios pectoral lateral y musculocutáneo, ramas del fascículo lateral, contribuyen a la sensibilidad de la región anterior de la cápsula articular, con ramos motores de los pectorales mayor y menor, y de la cabeza del bíceps, éste último por el músculo cutáneo.
Técnicas anestésicas regionalesDe acuerdo con la anterior información sobre la inervación del hombro, es de consideración implementar técnicas de anestesia regional, como el bloqueo de plexo braquial a nivel interescalénico y el bloqueo supraescapular asociado con el boqueo del nervio axilar. Se han reportado las ventajas del bloqueo interescalénico del plexo braquial sobre otros métodos analgésicos en la cirugía de hombro y específicamente en la cirugía artroscópica de reparación del manguito de los rotadores31–33. Esta técnica anestésica permite una analgesia significativa para la cirugía artroscópica de hombro dado que actualmente por medio del uso de ultrasonido se logra mayor precisión en la administración de anestésico local, lo que permite menor volumen de este con menos efectos secundarios en su administración, mayor seguridad y menor probabilidad de lesión neurológica al poder visualizar las estructuras, a la vez que se logra mayor efecto analgésico34,35. Se ha considerado en algunos estudios que el bloqueo del plexo braquial a nivel interescalénico acorta el tiempo de recuperación en la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA) en un promedio de 30 minutos en comparación con una estrategia basada únicamente en analgesia intravenosa36. Adicionalmente se ha documentado una reducción del 64% en la tasa de readmisión por efectos secundarios del uso de opioides, como náuseas, vómitos, hipotensión y complicaciones respiratorias37. Cabe recordar que la implementación de esta técnica de anestesia regional no está libre de complicaciones importantes, como lesión neurológica temporal o permanente por lesión directa de la aguja o reacción secundaria al anestésico local, efectos adversos sistémicos como paro cardiaco, insuficiencia respiratoria, convulsiones, que deben tenerse en cuenta de acuerdo con la condición clínica del paciente y de esta forma evaluar el riesgo-beneficio de la intervención38,39. Teniendo presentes las posibles complicaciones que se pueden advertir al implementar el bloqueo interescalénico y el estado clínico del paciente, se necesitan explorar diferentes opciones de manejo analgésico como la infiltración y perfusión de anestésico local en el espacio subacromial y articular, la cual no ha mostrado mayor beneficio analgésico, sino un alto riesgo de condrólisis. Por este motivo, están contraindicadas como método analgésico40,41. El bloqueo de los nervios supraescapular y axilar ha surgido como una alternativa al bloqueo del plexo braquial en casos de deficiencias respiratorias, como EPOC grave, baja reserva pulmonar y compromiso diafragmático contralateral en quienes está contraindicado por el alto riesgo de empeoramiento de la insuficiencia respiratoria al bloquearse el nervio frénico al 100%. El bloqueo interescalénico del plexo braquial puede ser realizado por medio de la aplicación de una única dosis de anestésico local o por perfusión continua por medio de un catéter alojado en el surco interescalénico. Las ventajas de este último método radican en que la analgesia es más prolongada y, por tanto, el efecto del dolor de rebote al terminar su acción es mucho menor42. Con el uso cada vez más frecuente del ultrasonido se ha ganado eficacia y seguridad en el bloqueo del plexo braquial en cirugías de miembro superior; entre ellas, la cirugía del hombro43. El ultrasonido ha permitido la reducción del volumen de anestésico local. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, uno de los efectos adversos más molestos continúa siendo el bloqueo del nervio frénico dada su proximidad al surco interescalénico y la difusión del anestésico local a pesar de la reducción del volumen usado en dichos bloqueos44,45. La reducción del volumen de anestésico local con el uso del ultrasonido no ha reducido la incidencia de parálisis del nervio frénico, aunque ha reducido el tiempo del bloqueo de este46. En un intento por reducir la parálisis del nervio frénico, se ha cambiado la vía de abordaje al plexo braquial, que se ha vuelto más distal y revive el uso del bloqueo supraclavicular, el cual había sido abandonado por la alta incidencia de neumotórax antes del advenimiento del ultrasonido. El bloqueo supraclavicular del plexo braquial ha sido considerado un bloqueo interescalénico bajo porque a este nivel están cubiertas las divisiones del plexo braquial por la fascia prevertebral del cuello que cubre los músculos escalenos anterior y medio, y forma el piso del triángulo posterior del cuello y va a actuar como el recipiente del anestésico local que va a dirigirse cefálicamente entre los músculos escalenos para impregnar la porción intrafascial de troncos y raíces del plexo braquial47. Así, en un estudio Ro et al. compararon el bloqueo continuo del plexo braquial interescalénico con el supraclavicular en cirugía artroscópica de reparación del manguito de los rotadores con acromioplastia y demostraron que este último contribuye en una analgesia comparable a la del interescalénico, pero con una reducción en la incidencia e intensidad de la paresia diafragmática durante las primeras 24 horas posquirúrgicas48.
En el caso de usarse el bloqueo de los nervios supraescapular y axilar, deberá tenerse la precaución de usar analgesia multimodal incluyendo el uso a bajas dosis de opioides ya que no están cubiertas en su totalidad las necesidades analgésicas de la cápsula anterior glenohumeral ni la articulación acromioclavicular49. A pesar de las consideraciones anteriores, se ha demostrado que la implementación de esta técnica analgésica disminuye los requerimientos de opioides por analgesia controlada por el paciente (PCA) en el 51% y de morfina hasta el 31%50. Asimismo, durante las 20 horas de postoperatorio se ha documentado la reducción del consumo de opioides por PCA, el no requerimiento de medicación analgésica adicional opioide y no opioides, además de no producir bloqueo motor completo, lo que beneficia la movilización temprana del hombro, deambulación del paciente y el inicio rápido de la vía oral, e impacta en la recuperación, rehabilitación y satisfacción51,52.
PostoperatorioLa analgesia postoperatoria depende en gran parte de las estrategias adoptadas en el preoperatorio e intraoperatorio. Se debe tener en cuenta que este tipo de procedimiento se realiza en un contexto ambulatorio, lo que exige que los anteriores pasos sobre el manejo analgésico se realicen de manera activa para conseguir un adecuado control del dolor y sea poco lo que se necesite realizar en el postoperatorio continuando con el uso de acetaminofen y AINEs para lograr metas analgésicas y permitir una salida hospitalaria segura del paciente53.
Si el control de dolor no se logra, se deben utilizar analgésicos opioides de rescate, considerados en muchos escenarios quirúrgicos la piedra angular para el control del dolor postoperatorio, el cual, cuando se presenta en el paciente, se considera como dolor de moderado a intenso en el 35% de las veces. Por este motivo, la bibliografía apoya su uso como una estrategia eficaz para el control del dolor irruptivo postoperatorio54, aún más cuando se utiliza esquema de PCA, en el cual se logra menor dosis de opioide con una mejor analgesia, mayor satisfacción y menores efectos secundarios55.
La implementación de opioides en sus diferentes vías y esquemas generalmente se asocia con el paciente que requiere hospitalización y no con el escenario del paciente programado para cirugía ambulatoria ya que estos analgésicos tienen una variada gama de efectos secundarios que van desde las náuseas y los vómitos hasta la generación del potencial riesgo de dependencia o conducta inadecuada del uso de opioides56.
Adicionalmente se puede recurrir al uso de AINEs, teniendo presentes las características propias de su farmacología mencionadas anteriormente y la práctica de técnicas regionales de rescate como otra alternativa para el control del dolor postoperatorio.
ConclusionesLa cirugía artroscópica de hombro es un procedimiento cada vez mas comúnmente realizado de forma ambulatoria, situación que exige la aplicación de técnicas analgésicas variadas que permitan un óptimo control del dolor para que el paciente pueda ser dado de alta de manera segura y se logre una adecuada recuperación que se vea reflejada en la integración del paciente a sus actividades cotidianas en el menor tiempo posible. Este objetivo se consigue partiendo del minucioso análisis del estado físico del paciente y la elección de la estrategia analgésica en función del riesgo-beneficio inherente en su implementación sobre el paciente para lograr el mayor control sobre las diferentes vías de dolor y de esta manera aplicar en la práctica el concepto de analgesia multimodal, teniendo presentes los recursos institucionales para conseguir un adecuado control analgésico que se refleje en un grado positivo de satisfacción del paciente.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
