Actualmente no se encuentra bien establecida la prevalencia, diagnóstico y manejo de la IRCD postraumática en pacientes pediátricos, siendo escasa la literatura al respecto. el propósito del estudio es establecer objetivamente la sintomatología y la funcionalidad.
Materiales & MétodosPresentamos un estudio de serie de casos en el cual se evaluaron 126 pacientes con fractura de antebrazo distal entre febrero y noviembre de 2017 que consultaron en el servicio de urgencias del Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción, Chile. Para la evaluación de los pacientes se utilizó el Quick-DASH, Mayo Wrist Score, Fuerza de prensión comparativa mediante dinamómetro y su correlación imagenológica mediante TAC abreviado de muñeca utilizando 3 métodos para evaluar la congruencia articular.
Resultados11 pacientes (8.7%) evolucionaron con IRCD postraumática sintomática, la mayoría de sexo masculino (83%), con media de edad de 10.4 años (4 a 14 años), 82% de los pacientes diestros, el 45% sufrió fractura de extremidad superior derecha, 92% de los pacientes tuvo una caída a nivel siendo 73% de baja energía y todos los pacientes fueron tratados con reducción Ortopédica y yeso braquipalmar con un promedio de 5.5 semanas (2-9 semanas) y un seguimiento total promedio de 10.2 semanas.
Discusiónla IRCD postraumática en pacientes pediátricos no se debe a una mala reducción de la fractura y un mal eje de alineación sino a una lesión ligamentaria sub-diagnosticada.
Nivel de EvidenciaIV
Currently, the prevalence, diagnosis and management of distal symptomatic post-traumatic radioulnar instability (DSPRI) in pediatric patients is not well established, and the literature on this is scarce. the purpose of the study is to objectively establish the symptoms and functionality.
MethodsWe present a case series study in which 126 patients with a distal forearm fracture were evaluated between February and November 2017, who consulted the emergency department of the Guillermo Grant Benavente Hospital, Concepción, Chile. For the evaluation of the patients, the Quick-DASH, Mayo Wrist Score, comparative grip strength by dynamometer and its imaging correlation by abbreviated CAT scan of the wrist were used using 3 methods to evaluate joint congruence.
Results11 patients (8.7%) evolved with DSPRI, most of them male (83%), with a mean age of 10.4 years (4 to 14 years), 82% of right-handed patients, 45% suffered a fracture of the right upper limb, 92% of the patients had a level drop, 73% being low energy and all the patients were treated with orthopedic reduction and brachypalmar cast with an average of 5.5 weeks (2-9 weeks) and an average total follow-up. 10.2 weeks.
DiscussionPost-traumatic DSPRI in pediatric patients is not due to poor fracture reduction and poor alignment axis, but to underdiagnosed ligament injury.
Evidence LevelIV
Las fracturas de radio distal en pacientes pediátricos corresponden entre un 20-35% del total de fracturas de la niñez. Un 33% de estas comprometen las fisis, y dentro de las lesiones fisiarias son las más frecuentes de huesos largos1. La incidencia de las lesiones de mano, muñeca y antebrazo va en aumento con el tiempo debido al interés creciente de los niños por los deportes como también por el aumento de masa corporal de estos2,3. Las fracturas tanto de radio, cubito y antebrazo distal en este tipo de pacientes son vistas como fracturas simples, acompañadas de un potencial de remodelación alto y con una buena evolución posterior.
La lesión del complejo fibrocartilaginoso triangular (CFT) ha sido descrita y estudiada en los pacientes adultos desde la época de los 80, actualmente ha aumentado la investigación y el conocimiento de este tipo de lesiones en pacientes pediátricos y adolescentes con el uso también de herramientas diagnosticas de alta resolución como la Resonancia Magnética Nuclear (RMN). Según la evidencia disponible sobre sintomatología postraumática en niños y adolescentes se indican principalmente el dolor cubital y la IRCD asociada a lesiones del CFT4.
En la mayoría de los pacientes adultos que tengan lesión del CFT se presenta clínica de dolor cubital de muñeca que se ve aumentado al mayor uso de fuerza y actividades de aprete-giro (Twisting)5.
Es importante reconocer los síntomas de la lesión del CFT y tener mayor conciencia de esta tanto en niños como adolescentes, los pacientes pueden quejarse de dolor de muñeca tanto en su vida cotidiana como en su actividad deportiva, estos deben ser evaluados oportunamente, ser sometidos a estudio radiológico y así poder identificar patología coexistente de la muñeca como la IRCD.
La IRCD puede pasar por alto tanto clínica como radiológicamente, actualmente la Tomografía Axial Computarizada (TAC) es la modalidad de elección para evaluar la IRCD, existen 3 métodos de evaluación, el método mino, epicentro y el método de congruencia. El método mino comienza dibujando una línea del margen volar y dorsal del radio distal que se extiende a través de la cabeza del cubito (fig. 1), cuando más del 25% de la cabeza del cubito se encuentra volar o dorsal a esta línea trazada se considera positivo para IRCD. El método de congruencia se basa en arcos dibujados en la ARCD a través de la superficie articular tanto del cubito como la cavidad sigmoidea del radio, si entre estos arcos dibujados varia la distancia durante en algún momento de la curva el método será positivo para IRCD (fig. 2). el método del Epicentro comienza determinando el centro de la rotación del articulación radiocubito distal (ARCD), que se encuentra a mitad de camino del estiloides cubital y el centro de la cabeza del cubito, se traza luego una línea perpendicular desde la cavidad sigmoidea al centro rotacional de la ARCD (fig. 3) la ARCD se considera normal si esta línea se encuentra al medio de la cavidad sigmoidea del radio.
Estos métodos poseen una variabilidad de sensibilidad entre un 55-100%, el método del epicentro es el más específico, este último es el preferido para detectar la subluxación y dislocación de la ARCD. 6
A raíz de esto generamos la hipótesis de que la prevalencia de la IRCD sintomática en pacientes pediátricos es mayor a lo publicado, creemos que los pacientes pese a tener una reducción satisfactoria de la fractura tiene lesiones ligamentarias asociadas lo cual determina la inestabilidad y que probablemente no encontraremos subluxaciones ni luxaciones articulares en los métodos radiológicos utilizados.
Materiales y métodosSe realiza un estudio de serie de casos tipo prospectivo con pacientes menores de 15 años evaluados en el servicio de urgencia infantil de “Hospital Guillermo Grant Benavente” de Concepción, Chile, por diagnóstico de fractura de antebrazo distal; dentro de un período de 11 meses que comprende desde febrero a diciembre del año 2017, y que evolucionan con clínica compatible de IRCD, consignada en los controles posteriores por especialista.
Con una técnica de muestreo no probabilístico por conveniencia de casos consecutivos, donde se registraron los datos de los pacientes: Sexo, edad, mecanismo de lesión, diagnóstico inicial dado en urgencias, lateralidad afectada, tratamiento realizado, tiempo de uso de yeso, complicaciones asociadas y presencia de terapia kinésica al término de uso de yeso.
Los criterios de inclusión fueron pacientes con diagnóstico de fractura de antebrazo distal, comprendidos entre el periodo de febrero a diciembre de 2017, que fueron tratados con reducción ortopédica realizado por traumatólogo infantil en el servicio de urgencias.
Los criterios de exclusión fueron pacientes que no requirieron reducción ortopédica bajo anestesia general, menores de 4 años, mayores de 15 años y patología ósea sistémica o neuromuscular,
De un total de 126 pacientes evaluados con el diagnostico de fractura de antebrazo distal, 17 pacientes muestran clínica de IRCD en sus controles posteriores, de ellos, 6 no se pudieron contactar. Se estudian los 11 casos que se evalúan de forma clínica, funcional e imagenológica. Se realiza la maniobra clínica de inestabilidad radio cubital distal para definir su presencia. Se objetiva la fuerza de la extremidad afectada y su diferencia con la contralateral, mediante el registro de fuerza de prensa con dinamómetro estándar. Se evalúa funcionalidad mediante la aplicación de Quick DASH Score y Mayo Wrist Score. Luego se evaluaron imagenológicamente mediante TAC abreviado de muñeca, aplicando los métodos de Mino, Epicentro y Congruencia. Todos los datos fueron registrados.
Métodos estadísticosSe utiliza método estadístico descriptivo. La estrategia utilizada es estudio de correlación, encontrando sin correlación significativa, mediante estadística descriptiva (tabla de frecuencia)
ResultadosDurante el período de análisis se revisaron 17 casos que cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales 6 no se logró contactar para asistir al estudio clínico radiológico al que fueron sometidos los pacientes de la muestra, que consistió en 11 pacientes. De los 11 pacientes ninguno rechazó la propuesta de iniciar el estudio, argumentado en un consentimiento informado.
De estos 11 pacientes (8.7%) evolucionaron con IRCD postraumática sintomática, la mayoría de sexo masculino (83%), con media de edad de 10.4 años (4 a 14 años), 82% de los pacientes diestros, el 45% sufrió fractura de extremidad superior derecha, 92% de los pacientes tuvo una caída a nivel siendo un 73% de baja energía y todos los pacientes fueron tratados con reducción ortopédica y yeso braquipalmar con un promedio de 5.5 semanas (2-9 semanas) y un seguimiento total promedio de 10.2 semanas. (tabla 1)
Variables demograficas de nuestra serie de casos
| sexo | edad | Miembro afectado | Miembro dominante | Mecanismo | Tratamiento | Semanas con yeso | Seguimiento | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Paciente 1 | M | 4 | I | D | Alta energía | RO+Y | 5 | 10 |
| Paciente 2 | F | 5 | I | I | Caída a nivel | RO+Y | 4 | 9 |
| Paciente 3 | M | 8 | D | D | Caída a nivel | RO+Y | 6 | 11 |
| Paciente 4 | M | 9 | D | D | Caída a nivel | RO+Y | 6 | 10 |
| Paciente 5 | M | 11 | I | D | Caída a nivel | RO+Y | 6 | 11 |
| Paciente 6 | M | 12 | D | D | Caída a nivel | RO+Y | 2 | 6 |
| Paciente 7 | M | 12 | D | D | Caída energía media | RO+Y | 4 | 11 |
| Paciente 8 | M | 13 | I | I | Caída a nivel | RO+Y | 5 | 11 |
| Paciente 9 | M | 13 | D | D | Caída a nivel | RO+Y | 8 | 11 |
| Paciente 10 | F | 13 | I | D | Caída energía media | RO+Y | 9 | 12 |
| Paciente 11 | M | 14 | I | D | Caída a nivel | RO+Y | 5 | 10 |
M: Masculino F: Femenino D: Derecho I: Izquierdo RO: Reduccion Ortopedica bajo Anestesia Y: Yeso
La fuerza de prensa de la extremidad estudiada respecto a la contralateral, se demuestra disminuida en 7 casos, 5 de estos tienen un TAC alterado mediante método de Epicentro, y mediante el método de congruencia se afecta en 2 casos, y 0 casos con método de Mino (tabla 2), el Quick-Dash no corresponde a la muestra en relación al estudio TAC, aun así de los 9 de los pacientes con Mayo Wrist Score menor a 80, 5 tienen un TAC con método Epicentro alterado. (tabla 3)
Este estudio preliminar realizado en este centro de referencia regional nos permite cuantificar y así tener una incidencia local de la IRCD sintomática en pacientes pediátricos que no está establecida actualmente, con un total de 8.7% (11/126 pacientes). Creemos que es relevante el examen físico de los pacientes que nos hagan sospechar de lesiones asociadas en fracturas de antebrazo distal, exámen comparativo de fuerza y además realizarles estudios funcionales como el MAYO wrist score que nos permitirán evaluarlos a través de su seguimiento. Respecto a estudios imagenológicos la radiografía permite entregarnos una alta sospecha de este tipo de lesiones el TAC en esta muestra no demuestra una sensibilidad alta como en pacientes adultos, aún así con este estudio el método de epicentro nos demostró tener una mayor relación con aquellos pacientes que presentaban IRCD. Creemos que realizar estas correlaciones funcionales e imagenológicas es de un impacto positivo para el paciente. Tenemos en consideración la debilidad de este trabajo con una muestra pequeña recopilada en 11 meses, pero con nuestros recursos y aumentando en el tiempo nuestra muestra e invitando a otros centros a realizar un futuro estudio multicéntrico nos permite generar un análisis estadístico mayor.
Si bien existe evidencia poco clara en relación a la prevalencia actual de la IRCD en pacientes pediátricos, las publicaciones al respecto señalan cifras muy bajas, esta serie preliminar nos muestra un 8.7% del total de pacientes incluidos. En nuestra muestra existe una correlación clínica entre la IRCD postraumática y mayor edad de los pacientes, también en el sexo siendo un 83% de predominio sexo masculino y 63% de lesiones en el miembro dominante. No existe una relación entre pacientes con inestabilidad sintomática y el mecanismo de producción de la lesión o la energía de este, incluyendo en esto la alta energía, por el contrarios si existe una relación entre pacientes con inestabilidad sintomática y alteraciones radiológicas que hacen sospechar una IRCD posterior tales como fractura de estiloides cubital, disociación radiocubito distal en proyección lateral de la radiografía, una varianza cubital positiva y lesiones equivalente Galeazzi, esto condiciona a que estos pacientes deben ser seguidos y deben ser buscados principalmente a través del examen físico, esta serie de casos nos demuestra que el Quick DASH Score no correspondería en pacientes pediátricos, aún así este estudio nos motiva a seguir como centro sospechando y estudiando estas lesiones para conclusiones con mayor significancia.
FinanciaciónRecursos propios de los autores.
Conflicto de interésSin Conflictos De Interes
