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Inicio Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología Guia de instrucción en artroscopia de hombro
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Vol. 33. Núm. S2.
Guías de instrucción CLEMI
Páginas 44-62 (Octubre 2019)
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Vol. 33. Núm. S2.
Guías de instrucción CLEMI
Páginas 44-62 (Octubre 2019)
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Guia de instrucción en artroscopia de hombro
Instruction guide for shoulder arthroscopy
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Jorge Felipe Ramírez Leóna, Luis Alfredo Moreno Garcíab, Fabio Restrepo Tellob, Francisco Camacho Garcíac,
Autor para correspondencia
investigacion@clemi.edu.co

Autor para correspondencia.
, Michelle Cortés Barréd, Laura Natalia Cogua Coguae
a Ortopedista Traumatólogo - Cirujano de Columna de Mínima Invasión Clínica Reina Sofía, Bogotá, Colombia
b Ortopedista y Traumatólogo – Cirugía de Hombro y Reconstructiva Articular
c Médico Ortopedista - Cirujano de la Mano - Microcirugía Director Científico, Fundación CLEMI
d Médica Cirujana - Magistra en Educación
e Instrumentadora Quirúrgica Coordinadora de Investigación, Fundación CLEMI
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Resumen

La evolución de las técnicas quirúrgicas tradicionales y los modelos de formación de los cirujanos exigen cambios, por esta razón el centro de investigación y entrenamiento en cirugía de mínima invasión (CLEMI) ha desarrollado y aplicado modelos de enseñanza que permiten aprender técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas como la artroscopia de hombro. CLEMI propone un modelo basado en simulación impartido en un ambiente controlado, estructurado y progresivo que vaya al ritmo individual de cada uno de los estudiantes. Inicialmente el estudiante encontrará conceptos teóricos de instrumental, equipos y ergonomía, posteriormente en la fase práctica usando un modelo sintético anatómico del hombro y finalmente usando un modelo biológico con el que se realizan ejercicios para desarrollar destrezas exigidas por las técnicas quirúrgicas. El entrenamiento en modelos bajo ambiente controlado disminuye el período de aprendizaje y eleva la competencia del estudiante.

Nivel de Evidencia: IV

Palabras clave:
Cirugía artroscópica
Técnicas endoscópicas
Cirugía de Mínima Invasión
Abstract

The evolution of traditional surgical techniques and training models for surgeons demand changes. For this reason, the Latin-American centre for training in minimally invasive surgery (CLEMI) has developed and applied teaching models that allow surgeons to learn minimally invasive surgical techniques such as arthroscopy. CLEMI proposes a model based on simulation presented in a controlled, structured, and progressive environment that is adjusted to the individual rhythm of each of the students. The student initially studies the theoretical concepts of the instruments, equipment, and ergonomics. Later, in the practical phase of the instruction, students perform a series of exercises in technical skills. Training and models under controlled environments decrease the learning period and enhance student skills.

Evidence Level: IV

Keywords:
Arthroscopic surgery
Endoscopic techniques
Minimally Invasive Surgery
Texto completo
Objetivo general

Ofrecer al estudiante la posibilidad de entender los principios de las técnicas quirúrgicas de la artroscopia de hombro y reforzar este conocimiento mediante la realización de prácticas sobre componente anatómico humano, lo que le permitirá al profesional en formación avanzar de manera estructurada en la curva de aprendizaje.

Objetivos específicos

Presentar al estudiante los diferentes portales artroscopicos

Mostrar al estudiante los principios de los nudos artroscopicos

Hacer una descripción clara y concisa de la técnica de la acromioplastia

Presentar al estudiante los diferentes procedimientos para inestabilidad de hombro

Desarrollar de forma prácticaclas distintas técnicas quirúrgicas de la artroscopia de hombro sobre componente anatómico humano

Equipos e instrumentalTorre Artroscópica

  • 1.

    Pantalla táctil

  • 2.

    Monitor

  • 3.

    Monitor auxiliar

  • 4.

    Bomba de irrigación

  • 5.

    Video procesador

  • 6.

    Fuente de luz

  • 7.

    Condrótomo

Instrumental de disección basico

  • 1.

    Mango de bisturí No. 3 y 4

  • 2.

    Tijera Metzembaum y de Mayo (corte)

  • 3.

    Pinzas Kelly (disección y hemostasia)

  • 4.

    Pinzas de disección con y sin garra (agarre de tejidos)

  • 5.

    Separadores de Senn Miller y de Farabeuf (exposición del campo)

  • 6.

    Portaagujas (sutura)

  • 7.

    Pinzas Allis (sujeción, tracción y agarre de estructuras)

  • 8.

    Pinzas Kocher (sujeción y agarre de estructuras óseas)

  • 9.

    Cincel de10mm y martillo (osteotomía)

  • 10.

    Regla

Instrumental Artroscópico

Artroscopio: Instrumento para visualiar el interior de la articulacion el cual dispone de un sistema fibra de luz y lentes internos. (fig. 2) fig. 1

Figura 2.

Óptica de 4mm de diámetro * 30° de angulación.

(0,09MB).
Figura 1
(0,12MB).

Camisa de artroscopio: Instrumento para acceder a la cavidad articular y proteger el lente. (fig. 3)

Figura 3.

Camisa y trócar para artroscopia (acceso).

(0,15MB).

Palpador: Instrumento para disecar, medir, palpar los tejidos. (fig. 4)

Figura 4.

Palpador (disección).

(0,08MB).

Pinzas Basket: Instrumental de corte de varios angulos de corte. (fig. 5)

Figura 5.

Pinzas Basket (corte).

(0,12MB).

Pinzas Grasping: Instrumento de agarre con seguro para traccionar tejido, extraer cuerpos libres y recuperar suturas. (fig. 6)

Figura 6.

Pinzas Grasping (agarre, sujeción).

(0,17MB).

Canulas desechables: Este dispositivo permite el paso del instrumental artroscopico y anclajes. (fig. 7)

Figura 7.

Canulas desechables de 7mm.

(0,12MB).

Trocares: Trocares reutilizables para la introducción eficaz de las vainas de instrumentos estériles por encima de una varilla de cambio de 4mm o directamente a través de la incisión puntiforme. (fig. 8)

Figura 8.

Trocares romos.

(0,11MB).

Pinzas portahilo puntiagudas: Instrumentos para para la penetración, así como para el paso anterógrado y retrógrado de hilos en caso de lesiones de Bankart, de SLAP y la reconstrucción artroscópica de los manguitos de los rotadores. (figs. 9 y 10) fig. 11

Figura 9.

Pinza portahilo recta.

(0,19MB).
Figura 10.

Pinza portahilo de 45°.

(0,19MB).
Figura 11.

Pinza recuperadora de sutura (recuperar hebras de sutura).

(0,18MB).

Bajanudos: instrumento utilizado par empujar nudos desde el exterior al interior de la articulación. (fig. 12)

Figura 12.

Anudador o bajanudos (bajar nudos).

(0,1MB).

Endospike: Pinza de sutura para la sutura artroscópica “side to side” del manguito de los rotadores y para el paso del hilo al refijar el manguito de los rotadores en el tubérculo mayor mediante ancla. (fig. 13)

Figura 13.

Pinza Endospike (paso de sutura en tejido).

(0,13MB).

Pinza corta hilos: Corte definido de hilos resistentes a la rotura e hilos de poliéster en suturas artroscópicas. (fig. 13) fig. 14

Figura 14.

Guillotina (corte hebra de sutura).

(0,12MB).

Varilla de Wissinger: Varilla de 4mm para introducir y cambiar vainas de trocar del artroscopia y vainas para instrumental. (fig. 15)

Figura 15.

Varilla de Wissinger (varilla guia).

(0,1MB).

Anclaje: Elementos de anclaje roscados estériles, autotaladradores y autocortantes de titanio para la reconstrucción artroscópica y abierta del manguito de los rotadores con hilos resistentes a la rotura o con hilos de poliéster. (figs. 16 y 17)

Figura 16.

Anclajes para manguito rotador de 5.0mm (anclaje doble sutura).

(0,16MB).
Figura 17.

Anclajes para inestabilidad de hombro de 3.5mm (anclaje una sutura).

(0,11MB).

Cuchillo: Cuchillos para desprender tejido blando del margen glenoideo. (fig. 18)

Figura 18.

Cuchillo de corte recto.

(0,13MB).

Raspas: Instrumento utilizado para el “refrescamiento” artroscópico del hueso de la cavidad glenoidea en caso de lesiones de tipo Bankart y SLAP así como del tubérculo mayor en la reconstrucción del manguito de los rotadores. (fig. 19)

Figura 19.

Raspa recta y curva (para remodelación).

(0,13MB).

Mesa de Instrumental. (fig. 20)

Figura 20.

Distribución en la mesa basica.

(0,2MB).
Módulo I. Nudos artroscópicosObjetivos del módulo

Efectuar diferentes nudos artroscópicos

Reconocer la diferencia entre asa y poste

Equipos y materiales para el módulo de anudado extracorpóreo

Caja de Nudos (fig. 21)

Figura 21.

Caja de nudos.

(0,07MB).

Caja de Nudos: Utensilio para mecanizar ejercicios de anudado extracorpóreo (fig. 21)

Cordón: Implemento utilizado para hacer nudos extracorpóreos marcado de dos colores para identificar poste y asa móvil. (fig. 22)

Figura 22.

Cordón para nudos.

(0,05MB).
Principios Generales

Los nudos tienen que cumplir tres criterios importantes

El nudo debe deslizar fácilmente y puede ser bloqueante o no bloqueante.

El nudo debe ser apretado fácilmente y anudado una vez haya llegado al lugar seleccionado.

El nudo no puede resbalarse o devolverse una vez sea terminado.

Existen múltiples tipos de nudos los cuales se practicarán durante este módulo teniendo como finalidad familiarizarse con dos ó tres de estos nudos. Dentro de las características principales para realizar nudos se debe tener en cuenta que siempre habrá un poste y un asa.

Los nudos más utilizados son:

  • Nudos deslizantes: nudo Duncan, nudo de Tennessee y nudo SMC.

  • Nudos no deslizantes: nudos simples o sencillos, medias lazadas (alternando poste) y nudo Revo.

Técnica de anudado

Identifique el poste y el asa de los extremos libres de la cuerda1–3.

Realice un medio nudo por debajo y haga tensión4.

Repita el medio nudo por debajo.

Realice un medio nudo por encima5–7.

Cambie de poste y realice el medio nudo por debajo.

Cambie de poste y realice el medio nudo por encima.

Para finalizar y tensione8–11.

Módulo II. Portales artroscópicosObjetivo del módulo

Identificar los diferentes portales artroscópicos principales y accesorios más utilizados en la cirugía artroscópica de hombro.

Equipos y materiales para el módulo

Instrumental de disección

Instrumental artroscópico

Instrumental especializado

Accesorios

Portales Artroscópicos principales:

Los portales artroscópicos principales son:

  • 1)

    El portal posterior, aproximadamente a 2cm inferior y medial a la esquina posterolateral del acromion.

  • 2)

    El portal anterior, en las líneas de la piel entre la coracoides palpable y el borde anterior del acromion.

  • 3)

    El portal lateral 3.6cm lateral al borde anterolateral del acromion

  • 4)

    El portal posterolateral, a 2cm lateral al reborde posterior del acromion (fig. 23).

    Figura 23.

    Portales artroscopicos principales. Portal Posterior1, portal anterior2, portal lateral3, portal posterolateral4, coracoides*.

    (0,09MB).

Portales artroscópicos accesorios

Existen portales accesorios que se deben conocer para realizar las diferentes técnicas quirúrgicas. 12–18.Estos portales son: portales para acromiales, adyacentes al reborde lateral del acromion en su parte anterior y media; el portal de Wilmington, contiguo al reborde lateral y posterior del acromion; el portal de la 7, ubicado 3,5cm lateral al reborde posterior del acromion; el portal anterosuperior, 2cm inferior al reborde anterior del acromion; el portal antero inferior19–22,localizado 5-10mm inferior al portal anterosuperior; y el portal de Neviaser, 2cm medial a la escotadura espinoglenoidea (fig. 24)23,24.

Figura 24.

Portales artroscópicos accesorios. Portales para-acromiales1, portal de Wilmington2, portal de la 73, portal antero superior4, portal antero inferior5, portal de Neviaser6.

(0,07MB).
Posición del paciente

Las dos posiciones utilizadas en la artroscopia de hombro son en silla de playa y decúbito lateral25-28. La preferencia del cirujano y el tipo de procedimiento determinan en gran medida la posición del paciente. Ambas posiciones tienen sus ventajas y desventajas que deben ser conocidas por el cirujano para reducir al mínimo los riesgos y evitar complicaciones29–31. Para los procedimientos subacroniales la posición en silla de playa puede facilitarla técnica quirúrgica y para los procedimientos intraarticulares la posición de cubito lateral es la más recomendada32–34.

Módulo III. Cirugía subacromialObjetivo del módulo

Realizar técnicas quirúrgicas artroscópicas de cirugía subacromial sobre componente anatómico.

Equipos y materiales para el módulo

Torre artroscópica

Instrumental de disección

Instrumental artroscópico

Instrumental especializado

Accesorios

Ejercicio 1. Descompresión subacromial y acromioplastia

El objetivo de la acromioplastia por artroscopia es reproducir confiablemente la descompresión obtenida con técnicas abiertas35. Esto requiere la visualización adecuada en el espacio y el reconocimiento subacromial de la patología.

El síndrome de pinzamiento subacromial es una de las patologías que se presenta más frecuentemente en el hombro y usualmente requiere de una cirugía artroscópica36. La descompresión subacromial artroscópica tiene grandes ventajas sobre la descompresión abierta. La más importante es la de poder evaluar las estructuras intraarticulares (bíceps, porción intraarticular del manguito, subescapular) que pueden tener patologías aso- ciadas al síndrome de pinzamiento; la disminución del riesgo de daño del deltoides es otra gran ventaja del tratamiento artroscópico37. El objetivo de la descompresión subacromial es realizar una bursectomía amplia, liberar o relajar el ligamento coracoacromial y realizar una acromioplastia para convertir un acromion tipo II-III en uno tipo I. 38–40.

Técnica quirúrgica artroscópica en componente anatómicoInstrucciones

Coloque el componente anatómico en posición (silla de playa o decúbito lateral) (fig. 25).

Figura 25.

Posición del componente anatómico.

(0,11MB).

Marque los rebordes óseos y los portales principales del hombro (fig. 26).

Figura 26.

Portales principales.

(0,08MB).

Ingrese a la articulación por el portal posterior y visualice artroscópicamente todas las estructuras intraarticulares (fig. 27).

Figura 27.

Estructuras Intraarticulares.

(0,05MB).

Realice el portal anterior de fuera hacia dentro con una aguja, visualizando con el artroscopio desde el portal posterior 41

(fig. 28)

Figura 28.

Realización del portal anterior con aguja.

(0,06MB).

Con la ayuda de un probador, pruebe las estructuras intraarticulares (bíceps, labrum, cartílago articular, sub-escapular y porción intraarticular del supraespinoso) (fig. 29).

Figura 29.

Prueba del estado de las estructuras intraarticulares.

(0,05MB).

Ingrese al espacio subacromial por el portal posterior convencional. (fig. 29).

Realice el portal lateral (2cm lateral al borde anterior y lateral del acromion) de fuera hacia dentro con aguja (fig. 30).

Figura 30.

Portal lateral.

(0,1MB).

Realice la bursectomía y la liberación del ligamento coracoacromial en el borde inferior del acromion (figs. 31 y 32).

Figura 31.

Ligamento Coracoacromial.

(0,06MB).
Figura 32.

Bursectomía.

(0,06MB).

Inicie la acromioplastia con fresa de 7mm por el portal lateral (fig. 33).

Figura 33.

Inicio de la acromioplastia.

(0,06MB).

10. Complete la acromioplastia cambiando de portales, pasando el lente de 30° al portal lateral y el Shaver al portal posterior. A continuación, reseque aproximadamente 10mm de acromion 42 (fig. 34).

Figura 34.

Finalización de la acromioplastia.

(0,05MB).
Ejercicio 2. Resección de tercio distal de clavícula

La resección artroscópica del tercio distal de la clavícula es una técnica que se utiliza para casos de artrosis acromioclavicular sintomática43–45.Su técnica quirúrgica tiene que ser muy depurada, lo cual requiere de un entrenamiento adecuado para obtener buenos resultados. El objetivo de la resección artroscópica de la articulación acromioclavicular es resecar el tercio distal de la clavícula y dejar un espacio entre la parte medial del acromion y el tercio distal de la clavícula46. La resección debe ser de entre 8 y 10mm y se debe resecar una pequeña cantidad (5mm) del aspecto medial del acromion.

Instrucciones

Coloque el componente anatómico en posición decúbito lateral o silla de playa (fig. 35).

Figura 35.

Posición del componente anatómico.

(0,12MB).

Demarque los portales posterior, lateral, anterior, anteromedial y superior (fig. 36).

Figura 36.

Marcación de los portales: Posterior1, anterior2, lateral3 y anteriomedial4.

(0,07MB).

3.Ingrese al espacio subacromial por el portal posterior. (fig. 37).

Figura 37.

Ingreso al espacio subacromial.

(0,1MB).

Marque la articulación acromioclavicular con una aguja (catéter intravenoso n°14) desde el portal anterior y portal medial. (fig. 38).

Figura 38.

Marcación de la articulación acromiocravicular.

(0,06MB).

Realice la bursectomia amplia con shaver hasta visualizar la capsula de la articulación acromioclavicular y tercio distal de clavícula. (fig. 39).

Figura 39.

Bursectomia amplia con shaver.

(0,05MB).

Ingrese a la articulación acromioclavicular desde el portal anteromedial o superior, inicialmente con cuchilla de shaver de 3.0mm. (fig. 40).

Figura 40.

Ingreso a la articulación acromioclavicular.

(0,06MB).

Retire el menisco y la capsula articular visualizando todo el tercio distal de clavícula, principalmente los bordes superior e inferior. (fig. 41).

Figura 41.

Visualización del tercio distal de la clavícula.

(0,05MB).

Realice la resección del tercio distal de clavícula con fresa de 7mm desde portal anteromedial o superior. (fig. 42).

Figura 42.

Resección del tercio distal de la clavícula.

(0,06MB).

Deje los bordes regulares, teniendo en cuenta que la resección debe ser de mínimo 10mm. (fig. 43).

Figura 43.

Bordes irregulares en la clavícula.

(0,06MB).
Módulo IV. Corrección inestabilidad glenohumeralObjetivo del módulo

Identificar los diferentes portales artroscópicos principales y accesorios más utilizados en la cirugía artroscópica de hombro.

Equipos y materiales para el módulo

Torre artroscópica

Instrumental básico de disección

Instrumental especializado

Accesorios

Ejercicio 1. Reparación lesión de Bankart: La cirugía artroscópica de corrección de la inestabilidad glenohumeral consiste en identificar y reparar todas las lesiones que contribuyen a esta patología47. Las ventajas de esta técnica son: incisiones más pequeñas, evaluación completa de la articulación glenohumeral, posibilidad de tratar todas las lesiones intraarticulares, menor disección de partes blandas y posibilidad de limitar menos la rotación externa en el posoperatorio. La técnica quirúrgica incluye desbridamiento, reparación de las lesiones ligamentarias, plicatura capsular y, si es necesario, cierre del intervalo rotador48. El objetivo de este ejercicio académico es dejar clara la técnica quirúrgica para la corrección artroscópica de la inestabilidad glenohumeral con la utilización de anclajes y la colocación de puntos para realizar plicatura capsular49–51.

Instrucciones

Coloque el componente anatómico en posición decúbito lateral (abducción 70°) (fig. 44).

Figura 44.

Posición del componente anatómico.

(0,06MB).

Marque los portales (posterior, anterosuperior, anteroinferior, portal de las 7) (fig. 45)

Figura 45.

Marcación de portales: posterior1, anterosuperior2, anteroinferior3 y portal de la 74.

(0,08MB).

Realice la incisión en el portal posterior e ingrese a la articulación inicialmente con pinza kelly y luego con trocar seguido del artroscopio.

Evalué la articulación siguiendo siempre un orden. (fig. 46)

Figura 46.

Evaluación de la articulación.

(0,05MB).

Realice los portales anterosuperior y anteroinferior con técnica de fuera-dentro utilizando una aguja larga. (fig. 47)

Figura 47.

Técnica de fuera hacia dentro utilizando aguja larga.

(0,05MB).

Coloque las cánulas anteriores (fig. 48)

Figura 48.

Cánulas anteriores.

(0,05MB).

Identifique la lesión de bankart y su extensión (fig. 49)

Figura 49.

Lesión de Bankar.

(0,04MB).

Desprenda el labrum anterosuperior con elevador y movilícelo. (fig. 50)

Figura 50.

Labrum desprendido.

(0,04MB).

Prepare con raspa y fresa del shaver el reborde y el cuello glenoideo anterosuperior (fig. 51).

Figura 51
(0,05MB).

Coloque la guía del anclaje con inclinación de 45° sobre el reborde glenoideo por el portal anteroinferior, pase la broca y luego coloque el anclaje.(fig. 52)

Figura 52
(0,06MB).

Recupere las suturas del anclaje por el portal anterosuperior. (fig. 53)

Figura 53
(0,06MB).

Pase el punto a través de la capsula y el labrum con pinza (pico loro o acupass). (fig. 54)

Figura 54
(0,06MB).

Recupere una de las suturas luego de tomar el tejido y sacarlo a través de la cánula. (fig. 55)

Figura 55
(0,06MB).

Realice el nudo deslizante y bájelo con el anudador hasta llegar al tejido, bloquéelo con nudos sencillos y corte. (fig. 56)

Figura 56
(0,06MB).

Siga los mismos pasos con las siguientes suturas.

Ejercicio 2. Reparación lesión SLAP

Coloque de la pieza anatómica en posición decúbito lateral. (fig. 57)

Figura 57
(0,06MB).

Demarque los portales (posteriores, anteriores, laterales y accesorios. (fig. 58)

Figura 58
(0,07MB).

Ingrese a la articulación por el portal posterior. (fig. 59)

Figura 59
(0,04MB).

Realice el portal anterior y coloque la cánula. (fig. 60)

Figura 60
(0,05MB).

Evalué la lesión Slap (labrum superior y anterior-posterior). (fig. 61)

Figura 61
(0,05MB).

Prepare el reborde glenoideo con fresa del shaver a través de portal anterior). (fig. 62)

Figura 62
(0,05MB).

Realice el portal lateral accesorio (Wilmington) marcándolo inicialmente con aguja. (fig. 63)

Figura 63
(0,05MB).

Coloque la guía del anclaje a través del portal lateral accesorio utilizando cánula, pase la broca y luego continúe con la colocación de anclaje. (fig. 64)

Figura 64
(0,06MB).

Recupere las suturas del anclaje por cánula anterior. (fig. 65)

Figura 65
(0,06MB).

Tome el labrum con pinza de tejido (acupass o pico de loro) por el portal accesorio, recupere una de las suturas por la cánula colocada en este portal. (fig. 66)

Figura 66
(0,06MB).

Recupere la sutura libre al portal lateral accesorio y realice el nudo deslizante y bájelo con el anudado hasta el tope, bloquee el nudo con lazadas sencillas alternadas.

(fig. 67)

Figura 67
(0,06MB).
Módulo V. Reparación ruptura manguito rotadorObjetivo del módulo

Identificar los diferentes portales artroscópicos principales y accesorios más utilizados en la cirugía artroscópica de hombro.

Equipos y materiales para el módulo

Torre artroscópica

Instrumental básico de disección

Instrumental especializado

Accesorios

Ejercicio 1. Sutura convencional

Coloque el componente anatómico en posición (decúbito lateral o silla de playa). (fig. 68)

Figura 68
(0,12MB).

Marque los portales (posterior, posterolateral, lateral y anterior). (fig. 69)

Figura 69
(0,08MB).

Realice la evaluación intrarticular colocando el artroscopio en el portal posterior. (fig. 70)

Figura 70
(0,04MB).

Pase al espacio subacromial, coloque el artroscopio en portal posterolateral, realice la bursectomia amplia con shaver utilizando el portal lateral. (fig. 71)

Figura 71
(0,06MB).

Evalué la lesión del manguito rotador. (fig. 72)

Figura 72
(0,05MB).

Prepare la tuberosidad mayor con fresa del shaver desde el portal lateral. (fig. 73)

Figura 73
(0,08MB).

Coloque el anclaje por el portal lateral accesorio. (fig. 74)

Figura 74
(0,05MB).

Coloque la cánula en el portal lateral para recuperar las suturas del anclaje.

Recupere una sutura por la cánula lateral y pase punto al tendón con pinza de manguito. (fig. 75)

Figura 75
(0,07MB).

Recupere las suturas (poste y libre) por la cánula para realizar el anudado del punto. (fig. 76)

Figura 76
(0,07MB).
Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Referencias
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