El manejo del paciente politraumatizado es el mayor reto en la atención ortopédica de urgencias; su adecuado diagnóstico y manejo precoz, que incluye la transfusión sanguínea, son decisivos en el pronóstico.
Materiales y métodosSe realizó un estudio prospectivo de tipo cohorte única dinámica en que se observaron pacientes entre 18 y 59 años con diagnóstico de politraumatismo (ISS>17), quienes ingresaron en el Hospital San José y el Hospital Infantil Universitario de San José con un seguimiento hasta el alta o la muerte. Sus datos sociodemográficos y clínicos se almacenaron en la base de datos y se analizaron mediante estadística descriptiva.
ResultadosSe incluyó a 97 pacientes con una media de edad de 38 años ± 12. La distribución por la magnitud del politraumatismo fue leve (78; 80%); moderado (12; 12%), y grave (7; 8%). El traumatismo afectó a todos los pacientes en las extremidades y la pelvis ósea; a 75 (77%) en el sistema nervioso; a 60 (61%) en abdomen-pelvis, y a 57 (58%) en el sistema cardiovascular. El mecanismo del traumatismo fue accidente de tránsito (71; 73%) o caída de altura (28; 27%). La tasa de hemoglobina en el momento del ingreso fue de 12,8 g/dl ± 2,1; hubo más pacientes ingresados en la UCI en el grupo con inicio de transfusión <6 h frente al de >24 h (68% frente al 37%), pero con menor mortalidad (0% frente al 60%). La proporción de mortalidad en el grupo de politraumatismo grave fue el 85%; conforme aumentó el volumen de transfusión, aumentaron los pacientes en la UCI; entre quienes fallecieron, la mayor proporción fue transfundida (83% frente al 17%).
ConclusionesEn los pacientes politraumatizados se encontró mayor mortalidad entre aquellos transfundidos y también aumentó la mortalidad en los que recibieron transfusión tardía.
Nivel de evidencia clínicaNivel II.
Management of trauma patient is the greatest challenge in orthopaedic emergency care. Its proper diagnosis and early management, including blood transfusion, is critical for patient outcome.
Materials and methodsA prospective cohort study was conducted on all multiple injury patients between 18 and 59 years old admitted to the San José Hospital and University Children's San José Hospital with multiple trauma (ISS>17). They were followed-up until either discharge or death. Their demographic and clinical data were analysed in a database using descriptive statistics.
ResultsA total of 97 patients were included, with mean age 38 years ± 12. The distribution multiple trauma was mild (78, 80%), moderate (12, 12%), and severe (7, 8%). All trauma patients suffered damage to limbs and pelvis, 75 (77%) closed brain trauma, 60 (61%) abdominal-pelvic, and 57 (58%) cardiovascular. Trauma causes included accidents (71, 73%), or falling from height (28, 27%). Initial haemoglobin was 12.8g/dl ± 2.1. There were more patients admitted to ICU in the transfusion group <6 h versus >24 h (68% vs 37%), but lower mortality (0% vs 60%). The mortality in the severe multiple injuries group was 85%. As the transfusion volume received increased, so did the number of patients in ICU. Among those who died, the highest proportion received transfusion (83% vs 17%).
ConclusionHigher mortality was found among those patients transfused and in those who received a late transfusion.
Evidence level: II.
Actualmente, el paciente politraumatizado es uno de los mayores retos que demanda un manejo multidisciplinario que incluye la medicina intensiva y la cirugía ortopédica dado que la adecuada realización de un manejo precoz del paciente es decisivo en su pronóstico del mismo1.
El choque hemorrágico continúa siendo la causa principal de muerte evitable en los adultos y niños politraumatizados, y se calcula que entre el 15 y el 40% de las muertes traumáticas que ocurren en el ámbito hospitalario se deben a una hemorragia cuyo control fue deficiente o imposible2,3. El choque hemorrágico no corregido a tiempo provocará una hipoperfusión orgánica, tisular y celular, una pobre función miocárdica, un metabolismo anaeróbico y una producción de ácido láctico, ácido fosfórico y aminoácidos, cuyo desenlace es una marcada acidosis metabólica que interfiere, a su vez, con la coagulación y contribuye así a una hipovolemia persistente4–6.
El uso de glóbulos rojos empaquetados en pacientes con traumatismo es común y se debe al hecho de que el incremento de la hemoglobina puede aumentar la capacidad de transportar oxígeno en la sangre y aumentar la entrega a los tejidos. En la actualidad existe controversia sobre el uso agresivo y precoz de la transfusión sanguínea en el politraumatismo, pues aquélla se ha relacionado con complicaciones como mayor riesgo de infección bacteriana, la cual puede ser proporcional al número de unidades de glóbulos rojos trasfundidos (GRT). Como mecanismo patogénico se ha propuesto la producción de una regulación a la baja (downregulation) en el sistema inmunológico al exponer al paciente a una carga de antígenos externos contenidos en la sangre alogénica transfundida. Otra teoría propuesta que trata de explicar este fenómeno refiere que, al transfundir glóbulos rojos que llevan almacenados por lo menos 21 días, éstos son más «rígidos» y menos deformables, lo que provocaría que se obstruyera el tejido capilar y predispondría a este mismo tejido a microtrombos, isquemia, necrosis e infección; y el aumento del riesgo de infección sería proporcional al tiempo de almacenamiento de los glóbulos rojos7–10. Una tercera concepción sugiere que con la trasfusión sanguínea aumenta el riesgo de falla orgánica múltiple (FOM) y ésta sería proporcional al número de unidades de GRT. La causa directa de este fenómeno está, a su vez, por establecer ya que existen hipótesis que refieren que la sangre transfundida, principalmente la almacenada, aumenta la producción de interleucina 8 (IL-8), interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y fosfolipasas, además de retrasar la apoptosis de los neutrófilos. Estas reacciones aumentarían la respuesta inflamatoria aguda y llevarían inicialmente al paciente a un síndrome inflamatorio de respuesta sistémica (SIRS) y posteriormente a falla renal, falla respiratoria y FOM. Estos episodios han sido asociados con una estancia prolongada en la UCI y una ventilación mecánica prolongada con una alta mortalidad (36%). Sin embargo, en la bibliografía nacional no se encontró diferencia estadística en cuanto al ingreso a UCI ni en cuanto a la tasa de infección11–16.
Para obtener una valoración más precisa del pronóstico de esta patología influida por la transfusión, se planteó el objetivo de describir la relación entre el momento de la transfusión sanguínea con la mortalidad en pacientes politraumatizados con lesiones musculoesqueléticas, bajo la sospecha de que, cuanto antes se realice la transfusión sanguínea, mejor será el pronóstico del paciente.
Materiales y métodosSe desarrolló un estudio observacional prospectivo de tipo cohorte con una única dinámica. El estudio fue revisado y aprobado por los Comités de Investigaciones y Ética de la Facultad de Medicina de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud (FUCS). Se recogieron datos de pacientes entre 18 y 59 años con diagnóstico de politraumatismo (ISS>17) con lesiones musculoesqueléticas que ingresaron por urgencias en los hospitales San José e Infantil Universitario de San José–hospitales de nivel III de atención, nivel III/IV de complejidad, ubicados en Bogotá, ciudad a 2.625 m sobre el nivel del mar–entre junio de 2011 y mayo de 2013 y se hizo un seguimiento intrahospitalario hasta el alta o la muerte de cada paciente. Se excluyó a aquellos pacientes con diagnóstico de discrasia sanguínea de algún tipo, que ingresaron remitidos y ya habían sido transfundidos en otras instituciones y a quienes se les realizó tres cirugías de control de daño o más, y/o recibieron 10 unidades de GRT o más en un lapso inferior a 24 horas.
La definición del politraumatismo se obtuvo por la escala de Injury Severity Score (ISS), que lo graduaba como leve (de 17 a 29), moderado (de 30 a 41) y grave (de 42 a 75). Asimismo, el momento de transfusión se definió por el lapso de tiempo en horas transcurrido desde el traumatismo hasta la transfusión y se clasificó en muy precoz (<6), precoz (de 6 a 12), intermedio (de 12 a 24) y tardío (>24). Se clasificó a los pacientes según la localización y el mecanismo del traumatismo, el número de unidades de GRT y el momento en que fueron transfundidos, el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la mortalidad.
Las variables cualitativas (sexo, índice de gravedad de la lesión, localización y mecanismo del traumatismo) se presentan con frecuencias absolutas y porcentajes, y las cuantitativas (edad o Hb), con medidas de tendencia central y de dispersión. Todos los datos se muestran en tablas de doble entrada para describir las relaciones entre las variables mencionadas. Los datos se recogieron en una hoja de cálculo Microsoft Excel® y se analizaron mediante Stata 12®.
ResultadosSe clasificó a 97 pacientes con diagnóstico de politraumatismo y compromiso del sistema musculoesquelético durante un período comprendido entre junio de 2011 y mayo de 2013, hombres en su mayoría (n=71 [73%]), con una media de edad de 38 ± 12 años. El nivel promedio de hemoglobina (Hb) en el momento del ingreso fue 12,8 g/dl. Además, según la escala ISS los pacientes se clasificaron en leve (n=78 [80%]), moderado (n=12 [12%]) y grave (n=7 [8%]; tabla 1).
Características demográficas y clínicas de los pacientes politraumatizados
| Promedio | DE | Valor mín. | Valor máx. | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años) | 38 | 12 | 19 | 59 |
| Hb (g/dl) | 12,8 | 2,1 | 8,8 | 15,7 |
| Frecuencia | % | |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| M | 71 | 73 |
| F | 26 | 27 |
| ISS (puntos) | ||
| De 17 a 29 | 78 | 80 |
| De 30 a 41 | 12 | 12 |
| De 42 a 75 | 7 | 8 |
DE: desviación estándar; Hb: hemoglobina; ISS: Injury Severity Score.
Según la escala, la localización del traumatismo fue más frecuente en extremidades y pelvis ósea en todos los pacientes. Otros sistemas afectados fueron el sistema nervioso (75 [77%]), abdomen y pelvis (60 [61%]), el sistema cardiovascular (57 [58%]) y el sistema respiratorio (50 [51%]; tabla 2). Los pacientes estaban afectados por dos causas de traumatismo únicamente: accidente de tránsito (n=71 [73%]) y caída desde altura (n=28 [27%]); no se observaron otras causas usuales en nuestro medio (aplastamiento, herida de arma de fuego, contundente u otros; tabla 3). Siete pacientes (7%) presentaron un ISS grave >42 puntos; todos éstos–salvo uno–fallecieron (tabla 4).
Del total de pacientes, 58 (59%) recibieron transfusión sanguínea durante su hospitalización. Se encontró también mayor proporción de pacientes ingresados en la UCI en el grupo de inicio de transfusión <6 h frente al de >24 h (17 [68%] frente a 7 [37%]; tabla 5); no se encontró diferencia estadísticamente significativa al comparar grupos de pacientes con tiempo de transfusión menor de 6 horas frente a un tiempo de transfusión mayor (RR=1,32; IC del 95%: 0,86-2,02). Los fallecidos (5 de 6 [83%]) recibieron una unidad de GRT o más (tabla 6). Conforme aumentó el volumen de GRT por paciente, aumentó la proporción de pacientes que ingresaron en la UCI (tabla 7); se encontró una diferencia significativa entre aquellos transfundidos frente a los que no fueron transfundidos (RR=3,40; IC del 95%: 1,68-6,90). De los pacientes que fallecieron, la mayor proporción se transfundieron (83% frente al 17%) y la transfusión se realizó a más de 24 horas del traumatismo (60%; tablas 8 y 9), y no se encontró diferencia entre estos grupos (p>0,05).
Relación entre el volumen de unidades de GRT con la frecuencia de mortalidad en los pacientes politraumatizados
| Mortalidad | ||
|---|---|---|
| SI (%) | NO (%) | |
| Unidad de GRT | ||
| 0 | 1 (16.5) | 39 (42) |
| 1 a 2 | 4 (67) | 35 (38) |
| 3 a 4 | 1 (16.5) | 15 (16) |
| 5 a 6 | 0 (0) | 2 (4) |
| 7 a 8 | 0 (0) | 0 (0) |
| 9 | 0 (0) | 0 (0) |
GRT: glóbulos rojos transfundidos.
Relación entre el volumen de unidades de GRT con la estancia en UCI entre los pacientes politraumatizados
| Estancia en UCI | ||
|---|---|---|
| Sí | No (%) | |
| Unidades de GRT | ||
| 0 | 7 (17,5) | 33 (82,5) |
| De 1 a 2 | 21 (53) | 18 (47) |
| De 3 a 4 | 11 (69) | 5 (31) |
| De 5 a 6 | 2 (100) | 0 (0) |
| De 7 a 8 | 0 (0) | 0 (0) |
| 9 | 0 (0) | 0 (0) |
GRT: glóbulos rojos transfundidos; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
La transfusión sanguínea es una herramienta principal dentro del protocolo de reanimación avalado por el consenso de expertos plasmado en las guías de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS, Advanced Trauma Life Support) del Colegio Estadounidense de Cirujanos en el manejo del paciente politraumatizado, el cual está siendo utilizado en centros de traumatismo a nivel mundial17.
En la casuística presentada en este artículo se encontró mayor proporción de pacientes adultos masculinos por parte de la población económicamente activa (PEA), como se describe en otras publicaciones de incidencia de politraumatizados18. La gran mayoría correspondía a una categoría de leve según la puntuación de la ISS esperable para hospitales de nivel III de atención que, además, no son formalmente centros de referencia de choque y traumatismos en nuestro país19.
El mecanismo del traumatismo que se presentó con mayor frecuencia en este estudio se debió a accidentes de tránsito, similar a lo encontrado en un anterior estudio realizado por la Universidad del Valle, donde se encontró una incidencia del 77%2. Comparando el nivel medio de Hb en el momento del ingreso encontrado en nuestro estudio con los reportes realizados para la población de Bogotá (14,1 g/dl ± 2,3), se esperaba un nivel más bajo por las pérdidas sanguíneas sufridas a consecuencia del politrauma20. El hecho de haber encontrado más pacientes ingresados en la UCI en el grupo al cual se le realizó transfusión sanguínea en menos de 6 horas tras el traumatismo puede atribuirse al hecho de que esos pacientes probablemente presentaron un grado más grave de politraumatismo y por ende necesitaron soporte hemodinámico y/o ventilatorio en la UCI19,20, al contrario de lo que ocurrió con aquellos transfundidos tardíamente.
Asimismo, se encontró que los pacientes que fallecieron se hallaban en el grupo de politraumatismo grave, hallazgo similar al reportado en otras publicaciones21, y del total de pacientes en este último grupo la mayor proporción falleció por compromiso multiorgánico importante.
En cuanto a la probabilidad de ingreso a UCI respecto al volumen de paquetes de GRT, se encontró un aumento progresivo, dato concordante con la bibliografía22,23. Esto, a su vez, se comprobó que estaba relacionado con un grado más grave del politraumatismo y la necesidad de transfundir mayor volumen, ya fuese por el compromiso multisistémico o la necesidad de ser llevado a un número mayor de cirugías de urgencia.
Como se encuentra otras publicaciones donde la transfusión sanguínea se presenta como un factor predisponente independiente de mortalidad, en nuestro estudio también se encontró mayor proporción de pacientes transfundidos dentro de aquellos que fallecieron, para lo cual se han propuesto teorías que explicarían esta relación de acuerdo con el aumento del riesgo de infección bacteriana ya sea por una regulación a la baja en el sistema inmunológico al exponer al paciente a una carga de antígenos externos contenidos en la sangre alogénica transfundida o por recibir glóbulos rojos «viejos» menos flexibles que podría provocar microtrombos e isquemia; asimismo, la transfusión sanguínea está relacionada con un aumento de factores proinflamatorios como IL-1, IL-6 e IL-8, que exacerban el estado de respuesta inflamatoria sistémica del paciente politraumatizado y provocan una falla multiorgánica y luego la muerte24–26. Finalmente se encontró que existe una relación entre la transfusión tardía (>24 horas) con la mortalidad27.
A la luz de estos datos, concluimos que el paciente traumatizado necesita un manejo precoz y oportuno de transfusión sanguínea para así disminuir el riesgo de mortalidad, pero debe aclararse que la transfusión se relaciona con mortalidad en aquellos casos de politransfusión, esto es, más de 10 unidades de GRT en 24 horas.
Durante el desarrollo del estudio no se pudo tener control sobre algunas variables que intervinieron en el desenlace de la mortalidad, como el tiempo de almacenamiento de las unidades de glóbulos rojos en el banco de sangre o lo acontecido en las cirugías de urgencias, como control de daño que se les realizó.
Este estudio nos permite iniciar una investigación de suma importancia que podría hacer hincapié en el uso de la transfusión sanguínea precoz en pacientes politraumatizados, por lo que se recomienda seguir con una recolección multicéntrica de mayor casuística para llegar a disponer de una mejor validez externa.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
