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Vol. 23. Núm. 6.
Páginas 495-499 (Noviembre - Diciembre 2016)
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Vol. 23. Núm. 6.
Páginas 495-499 (Noviembre - Diciembre 2016)
Cardiología del adulto – Artículo original
DOI: 10.1016/j.rccar.2016.02.007
Open Access
Patrón tromboelastográfico en pacientes anticoagulados con rivaroxabán por fibrilación auricular
Thromboelastographic pattern in anticoagulated patients with rivaroxaban due to atrial fibrillation
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Susana Pacheco Jaramilloa, Andrés F. Buitrago Sandovalb,
Autor para correspondencia
abuitrag@uniandes.edu.co

Autor para correspondencia.
, Leidy P. Prada Romeroc, Viviana Mojica Manriquea, Fernando Raffán Sanabriad, Lina V. Posada Cortázara, Henry A. Altamar Llanosa
a Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia
b Sección de Cardiología, Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia
c Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia
d Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia
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Tablas (3)
Tabla 1. Características iniciales de los pacientes
Tabla 2. Descripción de los parámetros del tromboelastograma
Tabla 3. Parámetros del tromboelastograma de acuerdo con la dosis de rivaroxabán
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Resumen
Introducción

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente y se asocia con mayor riesgo de eventos tromboembólicos, que requieren tratamiento anticoagulante. En la actualidad no existe un examen que permita monitorizar el rango terapéutico cuando se usan nuevos anticoagulantes.

Objetivo

Describir los patrones tromboelastográficos en los pacientes con fibrilación auricular que reciben terapia de anticoagulación con rivaroxabán del servicio de Cardiología del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.

Materiales y métodos

En este estudio de corte transversal se recolectaron los datos correspondientes a 30 pacientes con fibrilación auricular que recibieron tratamiento anticoagulante con rivaroxabán a partir del 10 de julio de 2013 hasta el 06 de enero de 2015. Se describieron las características generales de la muestra, así como de los parámetros obtenidos por medio del tromboelastograma, y se compararon los patrones de tromboelastografía de acuerdo con la dosis del anticoagulante.

Resultados

La edad promedio fue 75,8 años y la principal indicación de anticoagulación fue la fibrilación auricular paroxística (56,67%). En más del 60% de los pacientes se obtuvo un tiempo de reacción prolongado y un índice de coagulación bajo. El resto de parámetros del tromboelastograma se encontraban dentro del rango normal en la mayoría de los casos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los parámetros del tromboelastograma al comparar la dosis de rivaroxabán de 15mg versus 20mg.

Conclusión

El patrón tromboelastográfico obtenido en la mayoría de pacientes del estudio se caracterizó por un tiempo de reacción alto y un índice de coagulación bajo, posiblemente debido al efecto del inhibidor del factor Xa.

Palabras clave:
Fibrilación auricular
Tratamiento anticoagulante
Anticoagulantes
Coagulación
Abstract
Introduction

Atrial fibrillation is the most common arrhythmia, and it is associated with a higher risk of thromboembolic events requiring anticoagulation therapy. Nowadays there is no test that allows monitoring the therapeutic range when using new anticoagulants.

Motivation

To describe thromboelastographic patterns in patients with atrial fibrillation who are taking anticoagulants with rivaroxaban in the Cardiology Department at the University Hospital Fundación Santa Fe de Bogotá.

Material and methods

The present cross-sectional study collected data relating to 30 patients with atrial fibrillation who received anticoagulation therapy with rivaroxaban between July 10th 2013 and January 6th 2015.General characteristics of the sample, as well as paramametres obtained from the thromboelastography, and they were compared to the thromboelastographic patterns according to the anticoagulant dose.

Results

Average age was 75.8 years and the main indication for anticoagulation therapy was paroxysmal atrial fibrillation (56.67%). In more than 60% of patients a prolonged reaction time and low coagulation index was obtained. The remaining parametres from the thromboelastography were located within the normal range in most cases. No statistically significant differences were found in thromboelastographic patterns when comparing the 15mg versus 20mg rivaroxaban dose.

Conclusion

Thromboelastographic patterns obtained in most study participants were characterized by a high reaction time and low coagulation index, possibly due to the effect of the factor Xa inhibitor.

Keywords:
Atrial fibrillation
Anticoagulation therapy
Anticoagulants
Coagulation
Texto completo
Introducción

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente y tiene lugar en un 1 a 2% de la población general1. La fibrilación auricular aumenta 5 veces el riesgo de ataque cerebrovascular y 1 de cada 5 de estos se atribuye a dicha arritmia. El ataque cerebrovascular isquémico asociado a fibrilación auricular a menudo es fatal y quienes sobreviven quedan discapacitados por su episodio isquémico y son más propensos a sufrir recurrencias2.

Así mismo, la fibrilación auricular se asocia con mayor riesgo de eventos tromboembólicos y por eso está claro que una vez se valora el riesgo de trombosis y sangrado, es necesario iniciar tratamiento anticoagulante. Dentro de las opciones de manejo se cuenta con un medicamento relativamente reciente: el rivaroxabán, un inhibidor del factor Xa, cuya eficacia en comparación, con la de los inhibidores de vitamina K, ha sido demostrada en el estudio ROCKET AF3,4.

A la fecha no existe un examen de laboratorio que permita monitorizar el rango terapéutico y por ende la posibilidad de sobredosificación por el uso de estos nuevos anticoagulantes orales.

De otro lado se dispone de la tromboelastografía (TEG), un método que mide las propiedades viscoelásticas de la sangre de forma dinámica y global al documentar la integración de las plaquetas con la cascada de la coagulación5.

El objetivo de este estudio es describir los patrones tromboelastográficos en los pacientes con fibrilación auricular que recibieron terapia de anticoagulación con rivaroxabán en el servicio de Cardiología del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (HUFSFB).

Metodología

Se realizó un estudio de corte transversal, en el que se recolectó información de los pacientes adultos con diagnóstico de fibrilación auricular que recibieron terapia de anticoagulación con rivaroxabán en el servicio de Cardiología del HUFSFB.

Se incluyeron pacientes con fibrilación auricular no valvular, con indicación de anticoagulación según el puntaje arrojado por la clasificación CHADS2 ≥ 1, y que se hallaran en tratamiento anticoagulante con rivaroxabán en dosis de 20mg cada día, o en dosis de 15mg cada día en caso de función renal deteriorada con una depuración de creatinina entre 30 - 49ml/min.

Se excluyeron aquellos con antecedente de hipercoagulabilidad, depuración de creatinina menor a 30ml/min, enfermedad hepática severa, hipertensión arterial mayor a 180/100mm Hg, alteraciones conocidas de la coagulación y consumo de antiplaquetarios o cualquier otro medicamento que alterara la coagulación.

Técnica de recolección de la información

Se tomó la base de datos de la Sección de Cardiología del HUFSFB y se seleccionaron los pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular que estaban en tratamiento anticoagulante con rivaroxabán. A todos aquellos que cumplieron los criterios de inclusión se les invitó a participar del estudio y se reclutaron aquellos que firmaron el consentimiento informado.

A cada uno se le tomó una muestra de sangre venosa periférica de aproximadamente 3–5ml en un tubo con citrato, 4 a 6 horas después de haber tomado la dosis de rivaroxabán. Esta muestra se procesó en el equipo de tromboelastografía posterior a la adición de caolín.

Métodos y modelos de análisis de los datos según el tipo de variable

Posterior a la recolección de los datos se revisó la información registrada para evitar posibles inconsistencias o duplicaciones; se verificó que los datos registrados correspondieran con el tipo de variable, su unidad, la definición conceptual, el indicador propio y la codificación en caso de aplicarse.

Se efectuaron pruebas de normalidad para las variables cuantitativas mediante la prueba de Shapiro-Wilk para menos de 200 observaciones, y posterior a esto se realizó prueba t para muestras independientes o prueba U de Mann Whitney de acuerdo con el cumplimento o no de la distribución normal de los datos.

Las variables continuas con distribución normal se resumieron por medio del promedio y la desviación estándar, y para aquellas que no tenían una distribución normal se mostró la mediana y el rango intercuartílico. En el caso de las variables categóricas, estas se describieron por medio de frecuencias y porcentajes.

Resultados

El tiempo de recolección de los datos trascurrió desde el 10 de julio de 2013 hasta el 06 de enero de 2015. Se recolectaron 30 pacientes adultos que estaban en tratamiento anticoagulante con rivaroxabán por indicación médica dentro del manejo de la fibrilación auricular, y dieron su consentimiento para participar dentro del estudio.

La edad promedio de los pacientes fue de 75,8 años y la mayoría de los pacientes eran mujeres (53,33%). Respecto a la dosis de rivaroxabán, el 63,33% de los pacientes recibía una dosis de 20mg al día.

En la descripción de los antecedentes se encontró que el 80% de los pacientes era hipertensos y casi el 50% presentaban dislipidemia. Los demás antecedentes se resumen en la tabla 1.

Tabla 1.

Características iniciales de los pacientes

Característica  n=30 
Edad, promedio (DE)  75,8 (9,64) 
Hombres, n (%)  14 (46,67) 
Hipertensión arterial, n (%)  24 (80) 
Diabetes mellitus, n (%)  4 (13,33) 
Enfermedad coronaria, n (%)  7 (23,33) 
Dislipidemia, n (%)  14 (46,67) 
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, n (%)  8 (26,67) 
Fibrilación auricular paroxística, n (%)  17 (56,67) 
Fibrilación auricular permanente, n (%)  13 (43,33) 

En cuanto a las indicaciones de anticoagulación con rivaroxabán en este grupo de pacientes, la mayoría tenía diagnóstico de fibrilación auricular paroxística (56,67%), en tanto que en el resto de los casos la indicación de anticoagulación era la presencia de fibrilación auricular permanente.

Respecto al comportamiento de los parámetros obtenidos en el tromboelastograma, en la tabla 2 se presentan los resultados de acuerdo con los puntos de corte establecidos para la prueba5.

Tabla 2.

Descripción de los parámetros del tromboelastograma

Parámetro  Bajo  Normal  Alto 
R (tiempo de reacción), n (%)  9 (30)  21 (70) 
K (tiempo de coagulación), n (%)  26 (86,67)  4 (13,33) 
Ángulo alfa, n (%)  5 (16,67)  24 (80)  1 (3,33) 
MA (máxima amplitud), n (%)  4 (13,33)  24 (80)  2 (6,67) 
G (firmeza del coágulo), n (%)  1 (3,33)  26 (86,67)  3 (10) 
Valor IC (índice de coagulación), n (%)  19 (63,33)  10 (33,33)  1 (3,33) 
LY30 (porcentaje de lisis del coágulo), n (%)  29 (96,67)  1 (3,33) 

En el 70% se obtuvo un tiempo de reacción (R) alto, que corresponde a un valor mayor a 8 minutos. Para el caso del tiempo de coagulación (K), más del 80% de las muestras analizadas se encontraban entre 1 y 4 minutos, lo que corresponde al rango normal de la prueba.

El índice de coagulación mide el estado de coagulación de forma global y sus valores normales se hallaron entre -3 y 3. Más del 60% de los pacientes del estudio presentaba un índice de coagulación menor a -3, lo que corresponde a un estado de hipocoagulabilidad.

Para la descripción de este grupo de pacientes se analizó el comportamiento de los parámetros del tromboelastograma de acuerdo con la dosis de rivaroxabán que recibieron durante el estudio (tabla 3).

Tabla 3.

Parámetros del tromboelastograma de acuerdo con la dosis de rivaroxabán

Parámetro  Dosis 15mg (n=11)  Dosis 20mg (n=19)  Valor de p 
R (tiempo de reacción en minutos), promedio (DE)  9,84 (2,54)  9,28 (3,02)  0,6125 
K (tiempo de coagulación en minutos), mediana (Q1,Q3)  2,3 (1,9; 2,9)  2,5 (1,8; 3,5)  0,6049 
Ángulo alfa (grados), promedio (DE)  57,7 (6,72)  55,45 (11,29)  0,5542 
MA (máxima amplitud en milímetros), mediana (Q1,Q3)  58,6 (56,6; 63,5)  58,8 (55,2; 62,6)  0,6358 
G (firmeza del coágulo en dinas/cm), mediana (Q1,Q3)  7,1 (6,5; 8,7)  7,1 (6,2; 8,4)  0,5605 
Valor IC (índice de coagulación), promedio (DE)  –3,34 (2,03)  –3,49 (3,16)  0,8898 
LY30 (porcentaje de lisis del coágulo), mediana (Q1,Q3)  1 (0,1; 2,0)  0,2 (0,0; 1,7)  0,3129 

Se observó que el promedio del tiempo de reacción para el grupo de la dosis de 15mg fue de 9,84 minutos y para el grupo de la dosis de 20mg fue de 9,28 minutos. En ambos casos el valor promedio se encuentró por encima del rango normal y no se observó una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p=0,6125).

En lo concerniente al índice de coagulación, fue menor a -3 y no se observó una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (p=0,8898).

La mediana del tiempo de coagulación, de la máxima amplitud, de la firmeza del coágulo y del porcentaje de lisis del coágulo, así como el promedio del ángulo alfa se hallaron dentro de límites normales en ambos grupos. Al comparar los valores de estos parámetros según la dosis de anticoagulante, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p>0,05).

Discusión

La fibrilación auricular se asocia con mayor riesgo de eventos tromboembólicos2; no obstante, del adecuado manejo de los pacientes que presentan esta arritmia depende la reducción de los síntomas y la prevención de las complicaciones asociadas. Por esta razón, la terapia anticoagulante es uno de los pilares principales del tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular.

Inicialmente, sólo se contaba con los antagonistas de la vitamina K (AVK) para la prevención primaria de los eventos tromboembólicos en los pacientes con fibrilación auricular no valvular6, pero hoy también se dispone de la aprobación del uso de rivaroxabán, anticoagulante oral que demostró tasas menores de ataque cerebrovascular y embolia sistémica, así como de hemorragias en los pacientes con fibrilación auricular no valvular3,4.

En este estudio se analizó una muestra de pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular que recibieron tratamiento anticoagulante con rivaroxabán en el Servicio de Cardiología del HUFSFB, a quienes les fueron tomadas muestras de sangre para análisis por medio de tromboelastograma, con el fin de describir el comportamiento de esta prueba.

Los resultados mostraron un tiempo de reacción por encima del límite normal, el cual evalúa el tiempo transcurrido desde que se pone la muestra en el equipo de tromboelastografía hasta cuando comienzan a formarse las primeras bandas de fibrina. La prolongación del tiempo de reacción (R) se puede observar cuando existen deficiencias de los factores de coagulación o en el caso de los pacientes en tratamiento anticoagulante con heparina, warfarina e incluso heparinas de bajo peso molecular5,7.

A mediados de 2015 se publicó un estudio en el que se realizó una caracterización in vitro de los efectos de los nuevos anticoagulantes orales a diferentes concentraciones sobre los parámetros del tromboelastograma y el tiempo de coagulación activado (ACT). Se observó que el tiempo de reacción (R) estaba prolongado a mayor concentración de rivaroxabán, resultado similar al observado en nuestro estudio. En esta publicación se propone el uso del tromboelastograma para determinar los efectos de los nuevos anticoagulantes orales y monitorizar el efecto de la reversión de estos medicamentos, si bien se requiere una validación clínica de la prueba8.

El efecto anticoagulante de inhibidores del factor Xa como el rivaroxabán sobre los parámetros del tromboelastograma, se analizó en pacientes con ataque cerebrovascular. A diferencia de otros resultados, en esta publicación no se encontró una prolongación en el tiempo de coagulación (K) en un porcentaje significativo de pacientes9.

El índice de coagulación permite realizar una evaluación global de la formación del coágulo usando una combinación de las variables R, K, MA y ángulo alfa. En concordancia con lo reportado en la literatura, se observó que en un 63,33% de los pacientes este parámetro se encontraba por debajo del rango normal, hecho que corresponde a un estado de hipocoagulabilidad5.

Adicional al análisis de los diferentes parámetros arrojados por el tromboelastograma, se realizó un análisis del comportamiento de estos parámetros estratificado por la dosis de rivaroxabán, en el que se encontró que el promedio del tiempo de reacción estaba prolongado, siendo este mayor a 9 minutos en ambos grupos. No se halló una diferencia estadísticamente significativa al comparar ambas dosis de rivaroxabán.

En relación con los demás parámetros de dosis del inhibidor del factor Xa que se compararon entre los dos grupos, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, hecho que puede atribuirse a que el efecto anticoagulante observado con rivaroxabán es independiente de la dosis administrada.

Dentro de las debilidades de este estudio se encuentra el tamaño pequeño de la muestra, ya que con este número de pacientes es menos probable encontrar diferencias entre las variables analizadas.

Debido al diseño del estudio no es posible realizar comparaciones ni observar si existen diferencias entre estos hallazgos y el comportamiento del tromboelastograma en pacientes no anticoagulados o en aquellos que estén recibiendo tratamiento con algún otro nuevo anticoagulante con un mecanismo de acción diferente al del rivaroxabán.

Una de las fortalezas de esta investigación es que a la fecha no se dispone de un estudio similar en este grupo de pacientes; sólo se ha publicado un estudio realizado en voluntarios sanos posterior a una dosis de 10mg de rivaroxabán10, un estudio in vitro con muestras sanguíneas de voluntarios sanos8 y un estudio en pacientes con ataque cerebrovascular9. Así pues, los resultados de esta primera aproximación científica brindan información valiosa acerca del comportamiento del tromboelastograma, que podría compararse en futuros estudios.

Conclusiones

El patrón tromboelastográfico obtenido en la mayoría de pacientes del estudio se caracterizó por un tiempo de reacción alto y un índice de coagulación bajo, posiblemente debido al efecto del inhibidor del factor Xa.

Debido al número de pacientes, no se cuenta con información de lo que sucede con aquellos que no tienen alteración tromboelastográfica, ya que podrían tener riesgo de trombosis y requerir un seguimiento más estricto para conocer su evolución en el tiempo.

Los hallazgos tromboelastográficos en pacientes que reciben rivaroxabán frente a un eventual sangrado o a la necesidad urgente de realizar un procedimiento invasivo, podrían ayudar al clínico a tomar decisiones de manejo y temporalización de los procedimientos. Se requieren más estudios en esta población que ayuden a resolver esta inquietud.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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