La melanosis gingival o pigmentación melánica fisiológica es definida como una alteración caracterizada por un cambio en la coloración de la encía, en la cual la encía adquiere una tinción oscura ocasionada por una acumulación de melanina.
ObjetivoEl propósito de esta revisión fue evaluar la literatura actual sobre el grado de repigmentación gingival luego del tratamiento de la melanosis.
Material y métodoBúsqueda detallada en las bases de datos PubMed, Cochrane y Embase para obtener la información sobre las técnicas de tratamiento y resultados posoperatorios de cada procedimiento quirúrgico.
ResultadosDe los 219 artículos identificados inicialmente, 22 cumplieron con los criterios de inclusión (reportes de casos, series de casos, ensayos clínicos y revisiones sistemáticas). Las técnicas con el escalpelo evidenciaron una repigmentación al cabo de 3 meses a 3 años y las técnicas con el uso de láser diodo entre 18-24 meses. Las técnicas de criocirugía, electrocirugía, laser Er:YAG y láser Nd:YAG evidenciaron escasa o nula repigmentación.
ConclusiónLa repigmentación melánica es más común en las técnicas que utilizan el escalpelo, siendo el rango de recurrencia entre 3 meses a 3 años. La heterogeneidad de los estudios limita la realización de un metaanálisis con respecto a los resultados de tratamiento de la melanosis gingival.
Gingival melanosis or physiological gingival melanin pigmentation is a disorder that causes a change in the colour of the gums, which acquire a dark stain caused by an accumulation of melanin
ObjectiveThe purpose of this review was to assess the current literature on treatment of gingival melanosis and assessing the degree of gingival repigmentation.
Material and methodA detailed search was conducted in the PubMed, Cochrane and Embase databases for information on treatment techniques and post-operative results of each surgical procedure.
ResultsOf the 219 articles initially identified, 22 met the inclusion criteria (case reports, case series, clinical trials, and systematic reviews). Scalpel techniques showed a repigmentation after 3 months - 3years, and techniques using laser diode between 18-24 months. Techniques with cryosurgery, electro-surgery, Er: YAG laser and Nd: YAG laser showed little or no repigmentation.
ConclusionMelanin repigmentation is more common in techniques that use the scalpel, with recurrences ranging from between 3months and 3years. The heterogeneity of the studies limited the performing of a meta-analysis on the results of treatment of gingival melanosis.
Las pigmentaciones más comunes que afectan al periodonto de protección son las lesiones melánicas o pigmentación melánica. Las pigmentaciones melánicas abarcan un 0,4-0,5% de las lesiones orales1. El primer estudio que describió dichas lesiones en la cavidad bucal fue realizado por Adachi y Ramel2, quienes encontraron células dendríticas con pigmentos de melanina en la mucosa oral del labio de mujeres blancas. Al nivel de la encía la lesión melánica es la pigmentación más común, y ocurre por una deposición excesiva de melanina localizada en la capa basal y suprabasal del epitelio3. Esta lesión melánica también recibe el nombre de melanosis gingival o pigmentación melánica fisiológica. Su tratamiento es muy diverso, y a través de los años se han planteado distintas técnicas para su remoción: agentes químicos para la remoción (fenol 90% más alcohol 95%), injertos libres, abrasión con instrumentos rotatorios o manuales, criocirugía con nitrógeno líquido, gingivectomías, electrocirugía y el uso del láser. El pronóstico del tratamiento es favorable, generalmente el periodo de recidiva oscila entre uno a 2 años aproximadamente4, y esta recurrencia (repigmentación) es considerada como un problema cosmético para los pacientes, principalmente en aquellos con sonrisa gingival. La repigmentación hace referencia a la reaparición clínica del pigmento melánico luego de un periodo de depigmentación clínica como resultado de factores químicos, térmicos, quirúrgicos, farmacológicos o idiopáticos5. Los periodos de recidiva son variables entre las distintas técnicas utilizadas para la remoción, así como entre los estudios. Algunos autores mencionan una recurrencia al cabo de 12 meses de utilizar el láser6, mientras que es de otros 18 meses al utilizar la mucoabrasión7. No está claro el motivo de la repigmentación, pero puede ser ocasionada por la persistencia de melanocitos en la capa basal del epitelio gingival.
La presente revisión buscó sintetizar las publicaciones más actualizadas sobre el tiempo de repigmentación de cada procedimiento quirúrgico.
Materiales y métodosEstrategia de búsquedaSe realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, Cochrane y Embase desde el año 2005 (enero) hasta la actualidad (abril de 2015). La investigación fue complementada con una búsqueda manual de las listas de referencias de cada artículo seleccionado. En adición, algunos artículos de los años 1990 y 2000 fueron obtenidos y en dicha búsqueda se analizaron los artículos más relevantes de estas décadas.
Términos de búsquedaLos siguientes términos de búsqueda (palabras clave) fueron seleccionados: —(«desórdenes de pigmentación» [MeSH]) o («desórdenes» y «pigmentación» [todos los campos]) o («precursor de la melanina» [MeSH]) o («precursor» y «melanina» [todos los campos]) o («cirugía» [todos los campos]) o («procedimientos quirúrgicos» [MeSH]) o («mucosa oral» [MeSH]) o («mucosa» y «oral» [todos los campos]) o («pigmentación oral» [todos los campos]) o («hiperpigmentación» [todos los campos]) o («encía» [MeSH]) o («enfermedad gingival» [MeSH]) o («enfermedad» y «encía» [todos los campos]) o («procedimientos» [todos los campos]) o («procedimientos quirúrgicos operativos» [todos los campos]) o («melanosis» [todos los campos]) o («melanosis gingival» [todos los campos])—. Una segunda búsqueda se realizó a través de descriptores en ciencias de la salud (DeCS): —(desórdenes de pigmentación) o (pigmentación) o (pigmentación de la piel) o (melanosis)—.
Criterios de inclusión/exclusiónLos criterios de inclusión incluyeron reportes de casos y estudios clínicos que tuvieron:
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Lesiones de pigmentación melánica fisiológica.
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Técnicas de tratamiento con un tiempo de seguimiento definido (mínimo 3 meses de seguimiento).
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Resultados de la técnica de remoción.
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Información sobre la cantidad de casos con repigmentación melánica.
Los criterios de exclusión de los reportes o estudios incluyeron:
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Casos de pacientes con enfermedades sistémicas.
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Casos de pacientes con medicación farmacológica que afecte la pigmentación gingival (antidepresivos, anticonceptivos, antimaláricos, etc.).
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Reportes o estudios en animales.
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Resultados de la técnica de remoción con un corto periodo de seguimiento (menor a 3 meses de control).
La selección fue realizada en 3 etapas por medio de 2 revisores de forma independiente (Y.C. y F.B.) Inicialmente todos los títulos fueron seleccionados para luego eliminar las publicaciones no relevantes; en la primera búsqueda se encontraron 219 artículos, los cuales fueron reevaluados para detectar duplicaciones. Durante la segunda etapa todas las publicaciones fueron analizadas a través de sus resúmenes; los 2 autores seleccionaron de forma independiente todos los resúmenes. Luego se obtuvieron los artículos que cumplían los criterios de inclusión. Luego de esta búsqueda, los artículos relevantes y las listas de referencias fueron analizados para añadir más artículos que cumplan con los criterios. Cualquier desacuerdo entre los 2 revisores fue resuelto con una discusión adicional. La calidad de los estudios fue evaluada en función de la clasificación de los niveles de evidencia científica en medicina planteada por el Centro de Oxford.
Análisis de estudioPara el estudio y resumen de cada publicación incluida se siguieron los siguientes aspectos:
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Remoción de la pigmentación gingival.
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Evaluación de la repigmentación gingival.
El proceso de selección de los artículos se resume en la figura 1. En total 219 artículos relevantes fueron identificados. Setenta y nueve artículos fueron excluidos al evaluar los títulos y el año de publicación, 102 artículos fueron excluidos luego del análisis de los resúmenes, 38 artículos quedaron para ser analizados en su totalidad, 2 artículos fueron excluidos por realizar estudios en animales, 6 artículos por utilizar técnicas de remoción no comunes (fenol e injertos epiteliales) y 8 artículos por ser reportes de caso sin un seguimiento clínico mínimo de 3 meses.
Evaluación de la validez
El grado de concordancia interobservador Kappa entre los 2 autores fue de 0,87 para la concordancia de la selección de cada resumen. El grado de concordancia intraobservador para cada evaluador fue de 0,9 y 0,92 respectivamente (Y.C. y F.B.). Ambos parámetros de evaluación indicaron un excelente acuerdo.
Los reportes de estudios clínicos fueron evaluados acorde a su metodología y catalogados como revisiones sistemáticas de ensayos clínicos que incluyan metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados con pequeño intervalo de confianza, revisión sistemática de estudios de cohortes, estudios de cohortes de baja calidad, revisión sistemática de casos y control, estudios de casos y control individuales, series de casos, reportes de caso y opiniones de expertos.
Evaluación de la repigmentación melánicaFueron analizados 22 artículos sobre el tratamiento de la melanosis gingival, con un control mínimo de 3 meses para evaluar los resultados postoperatorios, y un artículo de revisión sistemática que evaluó el grado de repigmentación melánica con distintas técnicas (tablas 1 y 2). De todas las técnicas evaluadas la gingivectomía con el escalpelo evidenció la mayor tasa de recurrencias en un tiempo postoperatorio de 3 meses a 3 años8–11, seguida por el láser de CO2 y el láser de diodo, con pocas recidivas al cabo de 18-24 meses12–14; las técnicas que demuestran escasa o nula recurrencia de las manchas melánicas son la criocirugía15–20, la electrocirugía21, la abrasión22 y los láser con Er:YAG4,23,24 o Nd:YAG1,3 o láser diodo6,7. La revisión sistemática de Lin25 analizó 61 publicaciones para evaluar el grado de repigmentación de distintas técnicas en función de una regresión de Poisson. Su análisis arrojó que el menor rango de recurrencia lo obtuvo la criocirugía (0,32%) y el mayor rango de recurrencia lo obtuvo la remoción de manchas a través de la abrasión (8,89%).
Estudios que evaluaron la repigmentación melánica en un plazo mínimo de 3 meses postoperatorio
| Estudio | Tipo de estudio | Tratamiento | Repigmentación | Seguimiento | Muestra |
|---|---|---|---|---|---|
| Grover et al., 20148 | Prospectivo | Escalpelo vs láser diodo | En escalpelo 7/20 (35%) En láser 4/20 (20%) | 3 meses | 20 pacientes |
| Rosa 200726 | Prospectivo | Er:YAG láser | No recurrencia | 3 meses | 5 pacientes |
| Monteirol 20154 | Reporte de caso | Láser diodo | No recurrencia | 2 años | Un paciente |
| Esen et al., 200412 | Serie de casos | Láser CO2 | 2/10 (20%) | 24 meses | 10 pacientes |
| Sedeh et al., 201415 | Ensayo clínico | Criocirugía (N2) vs Cryoprob | No recurrencia | 18 meses | 26 pacientes |
| Arikan y Gürkan, 200716 | Serie de casos | Criocirugía con tetrafluoretileno (TFE) | No recurrencia | 30 meses | 21 pacientes |
| Nakamura et al.,199913 | Serie de casos | CO2 láser | 0/10 en 12 meses 4/7 en 24 meses (57,1%) | 12 meses 24 meses | 10 pacientes |
| Bergamaschi et al., 199311 | Prospectivo | Gingivectomía | 2 recidivas al cabo de 1,5 años 3 recidivas al cabo de 3 años | 3 años | 5 pacientes |
| Giannelli et al.,201424 | Ensayo clínico | Er:YAG vs láser diodo | No recurrencia | 180 días | 21 pacientes |
| Singh et al.201214 | Ensayo clínico | Láser diodo vs criocirugía (TFE) | Láser: 1/10 Crio: 1/10 | 18 meses | 20 pacientes |
| Allen 20115 | Reporte de caso | Láser de microcoagulación | No recurrencia | 5 meses | Un paciente |
| Ahmed et al., 201217 | Reporte de caso | Criocirugía (óxido nitroso) | No recurrencia | 30 meses | Un paciente |
| Kaur et al., 20109 | Prospectivo | Gingivectomía | 12/20 recurrencia en 6 meses 15/20 recurrencia en 9 meses | 9 meses | 20 pacientes |
| Azzeh 200723 | Serie de casos | Er:YAG láser | No recurrencia | 18 meses | 6 pacientes |
| Hegde et al., 201310 | Ensayo clínico | Er:YAG vs láser CO2 vs escalpelo | Escalpelo: 15/70 (21,4%) Er: 10/35 (38,6%) CO2: 8/35 | 6 meses | 35 pacientes (140 sitios) |
| Atsawasuwan et al., 20003 | Serie de casos | Nd:YAG láser | No recurrencia | 11-13 meses | 4 pacientes |
| Kathariya y Pradeep, 201121 | Serie de casos | Escalpelo más abrasión vs electrocirugía | No recurrencia | 24 semanas | 6 pacientes |
| Murthy et al., 201222 | Serie de casos | Abrasión vs escalpelo vs láser | No recurrencia | 3 meses | 3 pacientes |
| Kumar et al., 201318 | Serie de caso | Criocirugía (TFE) | No recurrencia | Un año | 5 pacientes |
| Talebi et al., 201219 | Reporte de caso | Criocirugía | No recurrencia | 12 meses | Un paciente |
Estudios que evaluaron la repigmentación melánica en un plazo mínimo de 3 meses postoperatorio (continuación)
| Shirazi et al., 201220 | Serie de casos | Criocirugía | Pocos casos con recidiva | 24 meses | 15 |
| Tal et al., 20031 | Serie de casos | Er:YAG laser | No recurrencia | 06 meses | 10 |
| Lin et al., 201425 | Revisión sistemática | -- | Rango de recurrencia acorde a una regresión de Poisson Criocirugía: 0,32% Electrocirugía: 0,74% Abrasión: 8,89% Láser: 1,16% | La criocirugía ofrece una predictibilidad óptima para la depigmentación | 61 publicaciones |
Las lesiones pigmentadas de origen melánico pueden ser por un exceso de melanina o por un exceso de melanocitos, así como ser localizadas o difusas, ya sean únicas o múltiples. En la presente revisión sistemática se analizó la información más actualizada sobre el tiempo de repigmentación de la melanosis gingival. Las técnicas analizadas en esta revisión no incluyeron agentes químicos, ni injertos gingivales libres por estar publicados en artículos que no incluyeron los criterios inclusión del estudio; sin mencionar estas técnicas, el resto de ellas han mostrado ser efectivas en la remoción de la melanosis gingival. Sin embargo, la heterogeneidad de los estudios no permite realizar un análisis global de ellas, pues pocos estudios incluyen ensayos clínicos, y pocos de ellos utilizan sistemas de análisis de variables uniformizados. La repigmentación se refiere a la reaparición clínica del pigmento melánico luego de un periodo de depigmentación clínica como resultado de factores químicos, térmicos, quirúrgicos, farmacológicos o idiopáticos.
Hu 19595 plantea la «teoría de la migración» para explicar la repigmentación; menciona que existe un mecanismo de repigmentación en el cual los melanocitos activos proliferan y migran a las áreas depigmentadas; esta teoría es la más aceptada para explicar la recidiva. Otra teoría indica que puede ser causada por la persistencia de melanocitos activos de la capa basal que no fueron removidos completamente14. Dentro de los estudios analizados la mayoría de ellos sí logra analizar la repigmentación melánica a lo largo del tiempo. La mayoría de técnicas no repigmenta la encía en un promedio de uno a 2 años; sin embargo, la gingivectomía, el láser de CO2 y el láser Er:YAG muestran un mayor grado de recidiva en este lapso de tiempo8,11–13. Acorde a nuestros resultados la gingivectomía con el escalpelo es la técnica que mayor recurrencia ha mostrado en un lapso de 3 meses a 3 años8,11; sin embargo, la mayoría de artículos que avalan este resultado son reportes de caso y series de casos con un bajo nivel de evidencia científica. La gingivectomía evidencia una mayor recurrencia; esto quizás sea debido a que el escalpelo no logra mayor precisión en la remoción de la capa basal y suprabasal del epitelio gingival, conllevando una persistencia de melanocitos que a lo largo del tiempo pueden repoblar la gíngiva y repigmentar al tejido. Las técnicas con láser evidencian una repigmentación más larga (entre 9 meses y 3 años); estas técnicas aprovechan la afinidad del láser por los tejidos (afinidad hídrica) y logran una mayor remoción de los estratos epiteliales; su rapidez y facilidad en la remoción gingival podrían explicar el por qué la repigmentación es menos lenta. Las técnicas que utilizan criógenos inducen la muerte celular de los estratos epiteliales y pueden alcanzar la capa basal, y esto facilita la remoción de los melanocitos basales y suprabasales, motivo por el cual el grado de repigmentación es lento e incluso uno de los más largos (de 2 a 3 años). La regresión de Poisson planteada por Lin25 avala que la abrasión posee el mayor rango de recurrencia, con un nivel de 8,89%, y la criocirugía posee el menor rango de recurrencia con un nivel de 0,32%. Si bien las técnicas de remoción con el uso del láser y la criocirugía evidencian un mayor tiempo de eliminación de las manchas melánicas, las complicaciones con el uso de los instrumentales son más comunes con estas técnicas; se reportan casos de necrosis, quemaduras y pérdida de inserción clínica periodontal. Bajo las limitaciones de la revisión de este estudio se puede concluir que el grado de repigmentación melánica es mayor con los procedimientos de gingivectomía con el escalpelo y menor con el uso de los láseres y la criocirugía.
ConclusiónCon respecto al tratamiento de la melanosis gingival, todas las técnicas son efectivas, siendo algunas superiores en cuanto a la reducción del dolor y malestar postoperatorio. La electrocirugía, el escalpelo y el uso de los láseres provocan menos dolor postoperatorio luego de la remoción de las manchas melánicas. La repigmentación melánica es más común con las técnicas que utilizan el escalpelo.
Conflicto de interesesLos autores no mostramos ningún tipo de conflicto de intereses con respecto al artículo.