Se presenta el caso de un paciente con poliposis difusa del estómago sintomática, en el que se realiza una gastrectomía total laparoscópica siguiendo el protocolo fast track, siendo dado de alta al cuarto día postoperatorio.
IntroducciónLos pólipos gástricos suelen ser hallazgos en la endoscopia digestiva alta.
ObjetivoRealizar una revisión de los pólipos gástricos más frecuentes y presentar un caso de manejo de estos con gastrectomía total laparoscópica según el protocolo fast track.
DiscusiónLos pólipos gástricos más frecuentes son los hiperplásicos, de glándula fúndica, adenomas e inflamatorios. Es fundamental obtener biopsias de estos ya que su histología comandará su manejo y pronóstico. En algunos casos, la gastrectomía total es la indicación debido a su riesgo de malignidad o sintomatología. El protocolo fast track ha demostrado ser una modalidad de manejo postoperatorio que disminuye el tiempo de estadía hospitalaria y presenta una recuperación precoz en comparación con la práctica habitual, sin comprometer la seguridad del paciente.
Patient with symptomatic diffuse gastric polyps who had a total laparoscopic gastrectomy following the fast track protocol, who is discharged at home at fourth day post-surgery.
IntroductionGastric polyps are commonly found incidentally on upper gastrointestinal endoscopy.
ObjectiveReview the most common gastric polyps and present a case of symptomatic polyps managed with laparoscopic total gastrectomy following the fast track protocol.
DiscussionThe most common are hyperplastic polyps, fundic gland polyps, adenomas and inflammatory fibroid polyps. Is very important to obtain biopsies to asses the histology and malignant potential. In certain cases a total gastrectomy is recommended. The fast track rehabilitation protocol is a safe method to decrease hospital stay and improve recovery.
Los pólipos gástricos suelen ser un hallazgo en la endoscopia digestiva alta (EDA), ya que generan síntomas con baja frecuencia (hemorragia, dolor abdominal, síndrome pilórico) que hagan sospecharlos previamente a este examen1. Sin embargo, es importante reconocerlos y conocer su manejo clínico dado que algunos pólipos son potencialmente malignos. Se presenta un caso de poliposis gástrica difusa sintomática en el cual se realizó una gastrectomía total laparoscópica siguiendo un protocolo de recuperación acelerada (fast track).
Caso clínicoHombre de 46 años, sin antecedentes mórbidos, que consulta por cuadro de 2 meses de compromiso del estado general y fatigabilidad. Se realiza estudio detectándose anemia severa (hematocrito: 18%; hemoglobina: 4g/dl), por lo que se transfunden 4 unidades de glóbulos rojos, hierro i.v. y esomeprazol 40mg/12h. Se realiza colonoscopia en otro centro que informa un pólipo de sigmoides resecado durante la misma, del cual no hay biopsia disponible. Posteriormente se realiza EDA evidenciándose extensa poliposis gástrica difusa, pólipos de aspecto adenomatoso que sangran fácilmente (fig. 1). Se toman biopsias de pólipos que informan mucosa de tipo gástrico corporal de arquitectura general conservada, con signos de una inflamación crónica inactiva, superficial, leve e inespecífica, asociada a focos de edema y algunas áreas con hiperplasia glandular foveolar polipoidea. Helicobacter pylori resulta negativo. Además, se toman muestras de mucosa gástrica sana y duodenal, ambas normales. El TAC de abdomen muestra poliposis gástrica difusa y esplenomegalia. Se discute el caso en equipo, y se indica gastrectomía total laparoscópica.
Se realiza el acceso laparoscópico con 4 trocares, 3 de 12mm supraumbilical, línea media clavicular izquierda y en hipocondrio derecho, además de un trocar de 5mm subxifoideo. Se evidencia estómago dilatado, de paredes gruesas, difícil de manipular debido a su contenido. Esqueletización de curvatura mayor y menor con Ligasure, clips a arteria gástrica derecha, sección de duodeno con engrapadora lineal cortante de 45mm carga azul. Se confecciona Y de Roux cortando yeyuno aproximadamente a 30cm del ángulo de Treitz y anastomosando en forma laterolateral con engrapadora lineal cortante blanca con asa alimentaria de aproximadamente 60cm. Se realiza sección de esófago distal con bisturí armónico; anastomosis esofagoyeyunal terminolateral, antecólica, con Vicryl 3/0 corrido más refuerzos. Se extraen piezas por incisión de Pfannenstiel de 6cm. Se cierra brecha mesentérica y Peterson con Seda 2/0. Se instala drenaje Jackson Pratt en relación con muñón duodenal y otro en esófago-yeyuno anastomosis.
Al segundo día postoperatorio se realiza un estudio de radiografía digestiva alta con contraste oral, que no muestra filtración anastomótica, por lo que se inicia la realimentación progresiva, la cual es bien tolerada. Se retiran los drenajes y se indica el alta al cuarto día postoperatorio. Se controla el paciente a los 10 días, evidenciándose en buenas condiciones, tolerando bien el régimen líquido. La biopsia de estómago informa poliposis hiperplásica difusa que compromete difusamente el antro y cuerpo gástrico, con hiperplasia glandular, foveolar y dilatación de glándulas fúndicas, sin focos de displasia ni carcinoma, con H. pylori negativo.
DiscusiónLos pólipos gástricos suelen ser un hallazgo en la EDA, siendo poco frecuente que se presenten con síntomas como en este caso. Se identifican más frecuentemente 3 tipos de pólipos gástricos benignos: hiperplásicos, de glándula fúndica (PGF) e inflamatorios, y los pólipos neoplásicos: adenomas, carcinoides, tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y adenocarcinomas. Es esencial poder obtener biopsias de estos dado que su histología comandará el manejo y pronóstico.
Los pólipos gástricos tienen una incidencia que va desde el 0,6 al 6,35% de las EDA. La histología es variable, dependiendo de la región y del año. En Brasil, en el 2007, un 71,3% fueron hiperplásicos, un 16,3% PGF y un 12,4% adenomatosos1; en cambio, en Estados Unidos, en el 2008, un 77% fueron PGF, un 17% hiperplásicos, un 0,69% adenomas y un 0,1% inflamatorios, con un 2% de malignidad2. En China, una revisión de 24.121 casos realizada por Hailong et al. comparó la distribución de pólipos gástricos entre los años 2000 y 2010, con una incidencia en las EDA de un 1%, en la cual se evidencia una disminución significativa de los pólipos hiperplásicos (48,5 a 20,8%), adenomas (10,3 a 3,3%), inflamatorios (25 a 6%) y carcinomas (4,4 a 1,6%), asociada con un aumento de los PGF (8,8 a 66,1%) en ese periodo, explicado principalmente por la disminución de la prevalencia de H. pylori3.
Frente al hallazgo de un pólipo gástrico solitario se debe tomar una biopsia o realizar la polipectomía. Si el pólipo es mayor de 5mm se recomienda polipectomía. En el caso de múltiples pólipos se recomienda polipectomía del más grande y muestras de biopsia de los otros pólipos4. Además, se deben tomar muestras de la mucosa circundante al pólipo y de los diferentes sectores gástricos para diagnosticar H. pylori y descartar la presencia de displasia o neoplasia5.
Los pólipos hiperplásicos se aprecian en la EDA como pólipos suaves y brillantes, pueden tener erosiones o ser umbilicados y al microscopio se observa epitelio foveolar edematoso, distorsionado, elongado y dilatado6. Se asocian a inflamaciones crónicas de la mucosa gástrica, tales como la presencia de H. pylori7 o de gastritis atrófica autoinmune, los cuales son factores de riesgo para desarrollar cáncer gástrico8. Existe un riesgo de desarrollo de adenocarcinoma en un pólipo hiperplásico de un 0-8%, el cual puede aumentar en presencia de múltiples pólipos6. Todos los pólipos mayores de 5mm deben ser resecados4. Dado que la erradicación de H. pylori produce regresión de los pólipos hiperplásicos, esta debe ser tratada si es objetivada6,7. Se recomienda una EDA de control en un año4.
Los PGF se encuentran generalmente en el cuerpo y fondo gástricos, son lesiones múltiples sésiles de 2-3mm6. Se manifiestan en pacientes sin H. pylori, usuarios de inhibidores de la bomba de protones (IBP) por más de un año9 y en personas con poliposis adenomatosa familiar (PAF)10. En el primer caso el riesgo de displasia y neoplasia es casi nulo4,9; en los pacientes con PAF el riesgo de displasia es del 42%, pero este disminuye con el uso de IBP10, sin embargo, hay descritos casos aislados de adenocarcinoma gástrico en personas con PAF11.
Los pólipos inflamatorios son tumores del mesénquima que se originan de la mucosa y submucosa, que se visualizan como pólipos firmes erosionados y microscópicamente como depósitos de fibroblastos circunferenciales a los vasos, con infiltrado eosinófilo. No tienen potencial maligno y no presentan recurrencias una vez resecados6.
Los pólipos adenomatosos o adenomas gástricos son neoplasias de la mucosa, pueden ser planos o sésiles, en general, solitarios y erosionados. Histológicamente se caracterizan por un epitelio columnar seudoestratificado, con núcleos atípicos elongados y con aumento de la actividad mitótica6. Su potencial maligno depende principalmente del grado de displasia presente: un estudio holandés que realizó seguimiento a pacientes con displasias de bajo y alto grado diagnosticó cáncer gástrico (1, 5 y 10 años) a un 2,1, 3,1 y 3,9% de los pacientes con displasia de bajo grado, y a un 24,9, 29,5 y 32,7% de quienes tenían displasia de alto grado12. Además, existe un riesgo de un 8-59% de presentar un cáncer gástrico sincrónico13. Dado el alto riesgo de malignidad, todos los pólipos adenomatosos deben ser resecados y además se debe examinar y tomar muestras del resto del estómago para descartar la presencia de cáncer gástrico concomitante. Si no es posible realizar la polipectomía endoscópica, se debe derivar al cirujano digestivo. Se sugiere un seguimiento con EDA al año, y si no hay displasia o recurrencia, se pueden realizar EDA cada 3-5 años. Si hay displasia o se detecta cáncer, el manejo debe ser según la indicación del cirujano4.
Respecto a carcinoides, GIST y adenocarcinomas tienen su diagnóstico y manejo específico que no detallaremos en este documento.
El protocolo fast track para gastrectomías laparoscópicas ya ha sido descrito: realimentación precoz con una radiografía digestiva alta con contraste oral que certifique ausencia de filtración de la anastomosis esofagoyeyunal, sin drenajes ni sonda nasogástrica, sin anestesia peridural, uso de sonda Foley por menos de 24h y alta planificada luego de las 72h poscirugía. Ha tenido un buen éxito en los lugares donde se ha implementado, considerando que debe ser realizada por un cirujano experimentado, en una cirugía electiva en un paciente compensado de sus patologías crónicas, con la cooperación del anestesista, de los equipos de enfermería, nutrición y rehabilitación, y con un paciente comprometido que entienda los beneficios y riesgos de este protocolo. Los beneficios son una recuperación más rápida, menor estadía hospitalaria, recuperación laboral precoz y satisfacción del paciente, sin comprometer su seguridad14-16.
En este caso descrito los pólipos se manifestaron clínicamente por anemia crónica, lo cual es poco frecuente ya que habitualmente son un hallazgo en las EDA. Luego de la estabilización del paciente se realiza la EDA, la cual muestra múltiples pólipos de aspecto adenomatoso, pero que la biopsia informa posteriormente como pólipos hiperplásicos. Dada la presencia de múltiples pólipos, su potencial de malignidad y la anemia, se indica la gastrectomía total, la cual se decide hacer por vía laparoscópica por la ventaja en cuanto a la menor pérdida de sangre y menor estadía hospitalaria en comparación con la gastrectomía abierta17, siguiendo un protocolo fast track, excepto en cuanto a la instalación de los drenajes. Dada la buena recuperación del paciente, se realiza la radiografía digestiva alta con contraste oral al segundo día postoperatorio, la cual realizamos habitualmente para asegurar la ausencia de filtración de la anastomosis previamente a la realimentación, siendo negativa para esta. Se procede a la administración de agua vía oral, progresando a hídrico amplio bien tolerado. Dada la buena condición del paciente se indica el retiro de los drenajes y el alta al cuarto día postoperatorio.
ComentariosLos pólipos gástricos suelen ser un hallazgo en la EDA, dado que con baja frecuencia se manifiestan con síntomas. Es fundamental obtener biopsias de estos ya que su histología definirá su manejo y pronóstico. La mayoría de los pólipos gástricos son benignos, a pesar de lo cual en algunos casos la gastrectomía total es la indicación debido a su riesgo de malignidad o sintomatología. La gastrectomía total laparoscópica fast track es una alternativa para estos pacientes, con una rápida recuperación, realimentación y alta precoz sin aumentar los riesgos.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesSin conflicto de intereses ni financiamiento que declarar.