La obesidad se ha convertido en una pandemia a nivel mundial, 2,8 millones de personas mueren cada año como resultado de padecer sobrepeso u obesidad, según ha declarado la Organización Mundial de la Salud (OMS). Dentro del marco de las estrategias para combatir la obesidad, encontramos diferentes propuestas dietéticas y de actividad física. En el marco de las dietas muy bajas en calorías (VLCD), encontramos la dieta proteinada, una variedad de dieta cetogénica (KD) con un aporte mínimo de grasas, de acuerdo a las indicaciones del grupo de consenso y cooperación de los estados miembros en materia de examen científico sobre cuestiones relacionadas con los alimentos (SCOOP) para la aplicación de una dieta muy baja en calorías. El objetivo de esta revisión científica es recopilar las evidencias científicas que valoren la efectividad, seguridad y mantenimiento a largo plazo de los efectos de las VLCD, y en concreto de la dieta proteinada, aplicada en el marco de un método multidisciplinar como el método Pronokal®, sobre el sobrepeso y la obesidad y su relación con el ejercicio físico.
Obesity has become a global pandemic, 2.8 million people die each year as a result of being overweight or obese, as declared by the World Health Organization (WHO). There are different approaches in the field of nutrition and physical activity to combat obesity. In the context of very low calorie diets (VLCD), we found the protein diet, a variety of ketogenic diet (KD) with a low fat content, according to the guidelines made by the commission and co-operation by the member states in the scientific examination of questions related to food (SCOOP) for the application of a very low calorie diet. The aim of this review is to provide scientific evidence to assess the effectiveness, safety and long-term maintenance of the effects of VLCD, and specifically protein diet, applied in the context of a multidisciplinary approach as the method Pronokal®, on overweight and obesity and its relationship with exercise.
INTRODUCCIÓN
La obesidad es hoy en día uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial, debido a su elevada prevalencia y a una tendencia al incremento de la misma. A nivel mundial, la incidencia de obesidad se ha doblado desde 1980 hasta la actualidad. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)1, ya en 2008, más de 1.400 millones de adultos en el mundo padecían sobrepeso, y de estos, más de 500 millones presentaban obesidad. Cada año, 2,8 millones de personas mueren como resultado de padecer sobrepeso u obesidad2.
En España, según datos del estudio ENRICA3, el 62 % de la población tiene exceso de peso; en concreto, el 39 % tiene sobrepeso (índice de masa corporal o IMC ≥ 25-29,9 kg/m2) y el 23 % obesidad (IMC ≥ 30 kg/ m2). La frecuencia de obesidad aumenta con la edad y es mayor en hombres que en mujeres (excepto en las de 65 años o más). Además, dicho estudio señala que más de un tercio de los hombres con obesidad declara haber recibido consejo sanitario para perder peso y no haberlo seguirlo.
La obesidad, y en menor medida el sobrepeso, es un factor de riesgo para sufrir enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial e hipercolesterolemia4. El tratamiento del exceso de peso deviene en objetivo primordial de planificación estratégica en el marco de la salud pública5.
Objetivos del tratamiento dietético
El objetivo del tratamiento dietético debe ser lograr una pérdida de peso mantenida en el tiempo y que conlleve una disminución del riesgo mórbido asociado a la obesidad.
Todas las dietas para la reducción de peso se basan en alcanzar el equilibrio energético negativo que obligue a consumir las reservas energéticas en forma de tejido graso de depósito5. Existe un gran número de propuestas dietéticas diferentes para perder peso que se distinguen, principalmente, por recomendar distintos aportes calóricos y distintas proporciones de nutrientes. Según el aporte calórico, las dietas pueden dividirse en tres grupos: dietas hipocalóricas equilibradas (Hypoenergetic Balanced Diets, HBD), que aportan 1.200 kcal o más al día; dietas bajas en calorías (Low Calorie Diets, LCD), que aportan entre 800 y 1.200 kcal diarias; y dietas muy bajas en calorías (Very Low Calorie Diets, VLCD), con un aporte calórico inferior o igual a 800 kcal diarias6.
En el marco de las dietas muy bajas en calorías (VLCD) encontramos la dieta proteinada. En este artículo definiremos el concepto de dieta proteinada, sus características, su seguridad, su indicación en el estudio del sobrepeso y la obesidad y su efectividad sobre aspectos ponderales y metabólicos en función de la evidencia existente desde un enfoque multidisciplinar, esto es con control médico, dietético, de coaching y con la adecuada prescripción individualizada de ejercicio físico, tal y como se trata en el método PronoKal®.
DEFINICIÓN DE DIETA PROTEINADA
La dieta proteinada es una variedad de dieta cetogénica muy baja en calorías, con un aporte mínimo de grasas, según indicación del grupo SCOOP para la aplicación de una dieta muy baja en calorías7. El aporte de proteínas está ajustado a 0,8 - 1,2 gramos de proteínas por kilo de peso ideal, y se ingieren a través de productos alimenticios que contienen proteínas de alto valor biológico. Respecto a los hidratos de carbono, el aporte es inferior a 50 g/día. Adicionalmente, la dieta proteinada se complementa con suplementación de vitaminas, minerales y ácidos omega con el fin de cubrir las cantidades diarias recomendadas en el seguimiento de una VLCD7.
Fue en 1921, cuando el Dr. Wilder de la clínica Mayo, acuñó el término dieta cetogénica, referido a una intervención dietética cuyo objetivo fuera generar una situación de cetosis (formación de cuerpos cetónicos) similar a la del ayuno8. Dicho enfoque dietético ha sido utilizado ampliamente para tratar la epilepsia reticente al tratamiento farmacológico. Desde entonces surgieron diferentes variantes de dieta cetogénica, siendo una de las más populares la del Dr. Atkins publicada en 1998 a través de su propio libro9.
La diferencia entre la dieta proteinada y la dieta del Dr. Atkins es que en esta última se disminuye el consumo de glúcidos en menor o mayor medida, pero se aumenta la proporción de proteínas, y eventualmente también de grasas, por encima de las necesidades diarias normales.
EVIDENCIAS CIENTÍFICAS SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LA DIETA PROTEINADA
Se han llevado a cabo múltiples estudios (tabla 1) comparando los efectos sobre la pérdida de peso de diferentes tipos de dietas isocalóricas con una diferente proporción de macronutrientes. En estudios de corta duración (de 3 a 6 meses) se ha observado una mayor pérdida de peso con dietas bajas en hidratos de carbono y altas en proteínas en comparación con las dietas hipocalóricas convencionales, más ricas en hidratos de carbono y pobres en grasas10-16. No obstante, en estudios de media duración (1 a 2 años), no se han observado diferencias significativas en la pérdida de peso entre dietas isocalóricas con diferentes proporciones de macronutrientes17-18.
Las dietas con restricción de hidratos de carbono parecen provocar moderados beneficios sobre los factores de riesgo cardiovascular, debido a que aumentan los niveles de colesterol HDL y, a corto plazo, reducen los triglicéridos, glucosa e insulina en ayunas19-20. Por otro lado las dietas bajas en grasa saturada y poliinsaturada omega 6, pero moderadas en grasa poliinsaturada omega 3, están correlacionadas con una menor incidencia de patologías cardiovasculares y cáncer de mama21-22.
Adherencia a la dieta proteinada
Uno de los aspectos más preocupantes relacionados con la obesidad es la elevada tasa de abandono y la recuperación del peso perdido con los tratamientos existentes para perder peso23.
Hemmingsson E, et al. compararon la tasa de abandono de una dieta líquida muy baja en calorías (DMBC: 500Kcal/día); una dieta líquida y sólida baja en calorías (DBC: 1.200 - 1.500Kcal/día) y una dieta sólida hipocalórica clásica (DHC: 1.500 - 1.800Kcal/día). Tras un año de seguimiento, el resultado fue que la dieta líquida muy baja en calorías tuvo la tasa de abandono más baja de las 3 (18 % de abandono), seguida por la dieta líquida y sólida baja en calorías (23 % de abandono) y finalmente la dieta sólida hipocalórica clásica (26 % de abandono)24.
A raíz de los resultados de dicho estudio se desprende que la tasa de abandono de las dietas muy bajas en calorías es menor que la tasa de abandono en las dietas bajas en calorías y la dieta hipocalórica clásica a medio plazo (1 año). No obstante, la tasa de abandono de las dietas muy bajas en calorías sigue siendo demasiado elevada25. Centrado en esta problemática, un reciente metaánalisis de Middleton KM concluye que la atención continuada es un factor que mejora la adherencia a la dieta y el mantenimiento del peso perdido26.
Por todo ello parece recomendable la necesidad de integrar dicho tratamiento dietético dentro de un programa multidisciplinar de atención continuada, que incorpore profesionales de las ramas de la dietética y la nutrición, de la actividad física, de la psicología y la motivación entre otros, a fin de tratar de minimizar el efecto de abandono de una dieta de estas características.
Seguridad de la indicación, prescripción y seguimiento de la dieta proteinada
Las dietas muy bajas en calorías y con un aporte de grasa muy bajo (< 7g/ día) están asociadas a la formación de cálculos biliares27, problema que no se ha observado con dietas muy bajas en calorías con aportes de grasa mayores (>10 g/día)28.
Recientemente se ha publicado una revisión sistemática que pretendía analizar la seguridad del uso de dietas muy bajas en calorías a largo plazo. Para ello se tuvieron en cuenta todos los estudios realizados, entre enero del 2000 y diciembre de 2010, con dietas muy bajas en calorías con una duración mínima de 12 meses realizados sobre humanos (niños y adultos) con un IMC igual o mayor a 28. De un total de 894 artículos, solo 32 cumplieron con los criterios de inclusión de dicha revisión. La conclusión de dicha revisión fue la siguiente: "las dietas muy bajas en calorías a largo plazo producían pérdidas significativas de peso, mejoras en la presión sanguínea, perímetro de cintura y perfil lipídico". No obstante, dicha revisión también señala la necesidad de llevar a cabo estudios bien diseñados y controlados para poder confirmar los beneficios a largo plazo que se derivan de la pérdida de peso producida por el seguimiento de dietas muy bajas en calorías, como la dieta proteinada29.
Además, un metaánalisis30 de reciente publicación, concluye que las dietas bajas en hidratos de carbono son tan efectivas como las dietas bajas en grasas para reducir el peso corporal y mejorar los factores de riesgo metabólicos, y que pueden ser recomendables para individuos obesos con factores de riesgo metabólicos. No obstante, los autores recomiendan la realización de estudios a largo plazo con dietas bajas en hidratos de carbono para valorar sus efectos sobre la salud cardiovascular.
INTERRELACIÓN ENTRE DIETA PROTEINADA Y EJERCICIO FÍSICO
La pérdida de masa magra parece ser común en muchos tipos de dietas y estrategias para perder peso31-33. El ejercicio de fuerza limita la pérdida de masa magra durante la pérdida de peso34-36, aunque también el ejercicio aeróbico tiene efectos similares33. Además, el ejercicio de fuerza tiene el potencial de mejorar los desórdenes metabólicos asociados con el sobrepeso, la presión arterial, el control glucémico, así como para reducir la ingesta de fármacos para la diabetes y reducir la adiposidad abdominal37-39. El ejercicio de fuerza también se ha asociado con mejoras en los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) en ausencia de pérdida de peso significativa40.
Conservar o incrementar la masa magra es importante para mantener un metabolismo adecuadamente alto y reducir la tendencia de recuperar peso40 y para mantener una capacidad funcional adecuada al envejecimiento41. El entrenamiento de fuerza, conjuntamente con una nutrición correcta y ejercicio aeróbico, es una de las principales herramientas para prevenir y tratar la sarcopenia en la vejez42.
Bryner R, et al.43 observaron los cambios que se producían en la masa libre de grasa, la masa muscular y el metabolismo basal al combinar una dieta muy baja en calorías (40 % de proteínas, 49 % de hidratos de carbono y 11 % de grasas) con diferentes tipos de ejercicio. Concretamente el grupo de control (n = 10) realizaba ejercicio aeróbico (andar, bicicleta o subir escaleras) 4 días a la semana, durante 12 semanas, con un volumen de 20 minutos al día, aumentándolo cada semana 10 minutos al día hasta llegar a 50 - 60 minutos al día. Por otro lado, el grupo de intervención (n = 10) realizaba ejercicio de fuerza 3 días a la semana no consecutivos, durante 12 semanas, con un volumen de 10 ejercicios (4 de miembros inferiores y 6 de miembros superiores); al inicio los sujetos realizaban dos series durante las primeras seis semanas, 3 series hasta la novena semana y 4 series hasta la décimo segunda semana, donde tenían que realizar entre 8 y 12 repeticiones máximas con un descanso entre series de 1' en modo circuito. Las conclusiones del estudio fueron que el ejercicio de fuerza disminuía la pérdida de masa muscular debida a la dieta VLCD, e incrementaba el metabolismo basal, mientras que el peso corporal se reducía de forma más significativa en el grupo que realizaba el ejercicio aeróbico.
En otro estudio más reciente, Jabekk et al.34, observaron los cambios que se producían en el peso y la composición corporal entre dos grupos de mujeres jóvenes (de entre 20 y 40 años) con sobrepeso al adoptar un programa de ejercicio de fuerza de 2 días a la semana durante 10 semanas, combinado con dieta cetogénica (grupo Lc + Ex) o con dieta libre (grupo Ex). El ejercicio de fuerza empleado en ambos grupos durante las 5 primeras semanas fue un calentamiento cardiovascular de 10 minutos, seguido de una serie de 12 repeticiones con un carácter de esfuerzo máximo, es decir, una intensidad 12 RM (repetición máxima) de los ejercicios press pectoral sentado, remo sentado, press de hombros, jalón/polea al pecho y curl de bíceps en bipedestación; y tres series de 12 repeticiones también a una intensidad 12 RM (con carácter de esfuerzo máximo) de prensa de piernas, curl extensión de rodilla sentado y curl flexión de rodilla sentado. Las 5 semanas siguientes se disminuyó la cantidad de repeticiones hasta 8 y se mantuvo la intensidad (8 RM, con carácter de esfuerzo máximo) y se añadió una serie más en los ejercicios de hemisferio superior. En cada ejercicio se incluían dos series de calentamiento con una resistencia equivalente al 25 % y 50 % del peso equivalente a 12 RM. Los descansos eran de 90 segundos entre series. Estos autores observaron que los sujetos con dietas bajas en hidratos de carbono, realizada conjuntamente con ejercicio (Lc + Ex) tenían más pérdida de peso y masa grasa que el grupo que realizaba dieta libre y ejercicio (Ex), además el grupo (Lc + Ex) redujo su masa grasa manteniendo su masa muscular. Resultados similares habían obtenido previamente Ballor et al. observando que los sujetos que realizaban una rutina de ejercicio de fuerza mantenían su masa magra cuando se reducía su ingesta calórica35.
En otro estudio de Wycherley, et al. 44 se estudiaron los cambios en el peso y la composición corporal entre sujetos que realizaban dieta rica en proteínas (con una proporción del 43 % de hidratos de carbono, 33 % de proteínas y 22 % de grasas), dieta rica en proteínas con ejercicio de fuerza, dieta estándar con hidratos de carbono y combinación de dieta estándar con ejercicio de fuerza. El protocolo de ejercicios llevado a cabo consistió en realizar prensa de piernas, curl extensión piernas, press pectoral, press hombro, jalón al pecho, remo sentado, press de tríceps y situps, con una intensidad del 70 % - 85 % 1RM y se realizaban dos series de entre 8 y 12 repeticiones hasta la fatiga, con un descanso entre series de 1 - 2 minutos y con un total de 45 minutos de entrenamiento, llevado a cabo 3 días a la semana sin ser consecutivos. Los autores observaron que los grupos que realizaban ejercicio de fuerza tuvieron mejor resultado en cuanto a pérdida de peso y masa grasa, e incrementaron sus niveles de fuerza muscular, comparado con las dietas sin ejercicio. Además la combinación de dieta rica en proteínas con ejercicio de fuerza obtuvo mayores beneficios reduciendo el peso, masa grasa, índice C-C e insulina.
En un estudio de Layman et al.36 sobre 4 grupos, el grupo A llevó a cabo una dieta rica en proteínas (1,6 g/kg de peso al día de proteína, alrededor del 30 % de la ingesta total de energía, 40 % hidratos de carbono y 30% grasas). El grupo B llevó a cabo una dieta normal (0,8 g/kg de peso al día de proteína, alrededor del 15 % de la ingesta total de energía, 65 % de hidratos de carbono y un 20 % de grasas). Respecto a los grupos C y D, ambos realizaban ejercicio, combinando cada grupo una de las dietas (rica en proteínas el grupo C y normal el grupo D) con ejercicio aeróbico 30 minutos, 5 días a la semana, y 2 días a la semana entrenamiento de fuerza, realizando una serie de 12 repeticiones (12 RM; carácter de esfuerzo máximo) de 7 ejercicios con todo el rango de movimiento. Los resultados del estudio fueron que el grupo que combinaba la dieta proteica con ejercicio (grupo C) tendía a perder más peso y masa grasa y a preservar la masa muscular, en comparación con el resto de los grupos del estudio.
En definitiva, parece ser que el ejercicio de fuerza es más efectivo que el ejercicio aeróbico en la prevención o incremento de la masa libre de grasa y el metabolismo basal, especialmente cuando se combina con dieta muy baja en calorías45. En la tabla 1 se resumen las características principales y resultados de los estudios anteriormente nombrados.
MÉTODOS DE PRESCRIPCIÓN DE LA DIETA PROTEINADA
La indicación de una dieta proteinada debe responder a la necesidad y demanda expresada por el paciente, siempre que se trate de una persona sana que desee perder peso y para la cual una pérdida de peso rápida y mayor, que con una dieta hipocalórica convencional, actúa como un estímulo motivador para su adherencia26.
Este es un aspecto importante en el que, la estrategia de sustitución total o parcial de comidas por preparados proteicos, según menús estructurados, puede favorecer el cumplimiento dietético y facilitar la pérdida de peso pactada, más que si la dieta se basa en la selección de alimentos por parte del propio sujeto5. Las dietas proteinadas existentes, especialmente las basadas en preparados, se utilizan en el marco de un método multidisciplinar que se divide en varias fases: fase de cetosis de mayor o menor intensidad y duración, fase de transición y reintroducción alimentaria y fase de estabilización o mantenimiento. La duración de la dieta proteinada depende del objetivo de pérdida ponderal y de las características de cada persona. Sin embargo, no se aconseja el uso de preparados proteicos como sustitutivo de la dieta sin prescripción facultativa y seguimiento por parte de un profesional sanitario. Este aspecto se contempla asimismo en el Real Decreto 1430/1997 de 15 de septiembre5.
Cabe resaltar que, una correcta reeducación alimentaria y la introducción de un nivel aceptable de actividad física, ejercerán un efecto sinérgico positivo y ayudarán a constituir las bases para una sostenibilidad de la fase de mantenimiento, en las que hay que consolidar la imprescindible variabilidad alimentaria, que requiere un modelo de alimentación saludable5. En este sentido, el equipo multidisciplinar en el que se basa el Método PronoKal®, con control médico, dietético, de soporte emocional (coaching) y junto con una adecuada e individualizada prescripción de ejercicio físico, trata de dar respuesta a dicha necesidad.
RECOMENDACIONES FINALES
Las evidencias generales y más fundamentadas hablan de un moderado beneficio de las dietas cetogénicas y de la necesidad de la ponderación de estos beneficios frente a los posibles efectos adversos. Además plantean la necesidad de prudencia frente a la carencia de evidencias suficientes del efecto y efectividad a largo plazo30.
Frente a la utilización y autoindicación indiscriminada de la dieta proteinada o tratamientos similares, carentes de toda seguridad y evidencia sobre su efectividad, proponemos el control médico, con una correspondiente valoración personalizada de las necesidades y objetivos del sujeto, así como de su estado de salud7.
Es necesario desterrar prejuicios, dogmatismos y valoraciones subjetivas, y basarse en recomendaciones o posicionamientos con suficiente evidencia científica, describiendo correctamente la efectividad y seguridad de la dieta proteinada, siempre que estén debidamente prescritas e indicadas por un médico junto con un equipo multidisciplinar que se acompañe de una apropiada reeducación alimentaria, a fin de optimizar su efectividad y reducir sus efectos adversos, tal y como se propone desde el Método PronoKal®46.
Conflicto de intereses
F. Isidro trabaja para Pronokal como coordinador de actividad física, el resto de los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Historia del artículo:
Recibido el 21 de mayo de 2013
Aceptado el 17 de enero de 2014
Correspondencia:
J. Saura Pous.
Correo electrónico: Jordi.saura@anefead.com
Financiación
Pronokal subvenciona económicamente la realización de esta revisión.
