El objetivo del presente estudio fue realizar una revisión sistemática de la efectividad de los programas de intervención basados en actividad física (AF) y control dietético sobre el sobrepeso y/u obesidad en población infantil y adolescente. La búsqueda bibliográfica fue realizada en bases de datos electrónicas abarcando el período comprendido entre el 1 de julio de 2006 y el 30 de abril de 2012. Del total de 1.696 estudios encontrados inicialmente, se incluyeron 28 artículos que describieron 23 programas de AF y orientación alimentaria destinados a niños y adolescentes con sobrepeso/obesidad. Diecisiete programas fueron dirigidos a niños y adolescentes y 6 fueron diseñados específicamente para adolescentes. En 10 de los estudios, la condición física (CF) fue adicionalmente valorada. Los resultados parecen señalar que la AF asociada con orientación nutricional produce efectos positivos en la reducción del peso e índice de masa corporal (IMC). Resaltamos la necesidad de diseñar programas específicos para adolescentes, así como valorar objetivamente la eficacia de dichos programas a largo plazo en poblaciones de niños y adolescentes con sobrepeso/ obesidad.
The aim of this study was to realize one systemic review the effectiveness of intervention programs which were based on physical activity (PA) and dietary control of overweight and/or obese children and adolescents. The literature search was conducted in electronic databases covering the time period between July 1th, 2006 to April 30th, 2012. From 1,696 studies initially reviewed, 28 articles describing 23 programs were included. We have included studies with exercise programs and nutritional counseling for overweight and/or obese children and adolescents. Interventions which were excluded were those which involved the use of drugs, studies conducted in adolescents with hormonal disorders and eating disorders, book chapters, conference proceedings and dissertations. Seventeen programs were targeted towards children and adolescents and six were designed specifically for adolescents. In ten studies, the physical fitness (PF) was further assessed. Due the methodological heterogeneity found, these results are insufficient to determine the effectiveness of intervention programs regarding PA and diet. The results seem to indicate that AF associated with nutrition counseling has positive effects on reducing weight and body mass index (BMI). We emphasize the need to design specific programs for adolescents, as well as the as well assess the effectiveness of long term programs in populations of children and adolescents with overweight and obesity.
INTRODUCCIÓN
La obesidad es una patología caracterizada por el aumento de la masa grasa corporal1, como consecuencia del desequilibrio entre la ingesta de alimentos y el gasto energético2, constituyendo en la actualidad un problema de salud pública de alcance mundial, con prevalencia creciente en la población infantil y adolescente en las últimas décadas3-4. Las estimaciones indican que el exceso de grasa es el trastorno más frecuente en Europa entre los niños de 7-11 años (10 - 30 %) y adolescentes de 14 - 17 años (8 - 25 %)1. Así mismo, hay evidencias científicas del negativo impacto físico y psicosocial causado por la presencia de sobrepeso y/u obesidad durante la infancia5-6.
Por este motivo, en los últimos años, los esfuerzos se centran en aumentar la práctica de actividad física (AF) por parte de dichos grupos poblacionales como estrategia para reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad7. En el trabajo de revisión de van Sluijs et al8, analizaron la efectividad de intervenciones para la promoción de AF en niños y adolescentes, destacando la falta de calidad en las conclusiones de los estudios en lo que se refiere a la efectividad. Mac Goven et al9, analizaron los efectos de intervenciones en ensayos clínicos aleatorios incluyendo en su tratamiento estrategias de afrontamiento en niños y adolescentes con sobrepeso/obesidad, el uso de fármacos, la AF y/o dieta, resaltando la falta de evidencia en la eficacia de tales tratamientos a largo plazo.
Considerando estos hallazgos, el objetivo del presente artículo ha sido realizar una revisión sistemática de la efectividad de los programas de intervención que han utilizado la AF y la alimentación como estrategias para el afrontamiento del sobrepeso/obesidad en niños y adolescentes.
MÉTODO
Para la revisión se utilizaron las siguientes bases de datos: SCOPUS, Medline plataforma Web of Knowledge, PsychInfo, CINAHL plataforma OVID and ISI Web of Knowledge. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron: "intervention", "overweight, "obesity", "adolescents", "physical activity", "physical fitness" así como la combinación de éstas.
Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: a) estudios entre el 1 de julio de 2006 y el 30 de abril de 2012, publicados en revistas científicas de texto completo con acceso electrónico; b) adolescentes (12 - 19 años) que presenten percentiles de índice de masa corporal (IMC) con valores considerados parámetros de sobrepeso y obesidad, según los rangos de referencias establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y c) intervenciones que incluyan AF, alimentación o la combinación de ambos para el tratamiento del sobrepeso/obesidad, con una duración mínima de cuatro semanas.
Se excluyeron aquellas intervenciones que emplearon fármacos, las centradas en desarrollar programas en adolescentes con alteraciones hormonales y desórdenes alimentarios, así como capítulos de libros, resúmenes de congresos y tesis doctorales.
Inicialmente, un revisor seleccionó las referencias de acuerdo al título y resumen. Las identificadas como relevantes y que tras la lectura del texto completo generaban duda en el proceso de selección, fueron analizadas de forma independiente por dos revisores. Las diferencias de acuerdo entre los revisores fueron resueltas mediante discusión, siguiendo los criterios de inclusión predeterminados.
RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA
El procedimiento de búsqueda ha permitido identificar 1.696 artículos potencialmente seleccionables (SCOPUS, N = 344; Medline plataforma Web of Knowledge, N = 33; PsychInfo N = 925; CINAHL plataforma OVID N = 182; ISI Web of Knowledge N = 212). En el análisis inicial 913 referencias fueron excluidas tras comprobar los títulos de los artículos. Un total de 722 artículos fueron excluidos después de la lectura del resumen. Entre los 191 restantes, tras la lectura del texto completo, se seleccionaron 44 artículos como relevantes. Tras un análisis en profundidad, 28 artículos que describen 23 programas de intervención se ajustaron a los criterios de inclusión establecidos para esta revisión. (fig. 1).
Fig. 1 Diagrama de la selección de referencias para la revisión.
CARACTERÍSTICAS DE LOS PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN
Los 23 programas de intervención tienen las siguientes características generales: todos son programas de intervención que combinan AF y dieta, en 10 de ellos, además se evalúan los cambios en la condición física (CF)10-19.Diecisiete intervenciones fueron dirigidas para niños y adolescentes10-12,14,16-28 y 6 fueron desarrollados tan solo en adolescentes13,15,29-32 (tabla 1). Seis programas presentaron un periodo de seguimiento12,20,22,24,33-36.
La duración de la práctica de AF varió entre 45 y 90 minutos por sesión, con frecuencia desde un día a la semana hasta la práctica diaria, incluyendo los fines de semana y vacaciones, desarrolladas con distinto tipo de práctica de AF. Variadas estrategias se llevaron a cabo en la educación alimentaria, tales como orientación alimentaria (dieta y nutrición) o preparación de alimentos. En la tabla 1 se describen las características de los programas.
CARACTERÍSTICAS DE LAS EVALUACIONES
Composición corporal
La composición corporal se valoró mediante diferentes técnicas y parámetros: IMC, z-score de IMC, por el método de suavizado "Latent Moderated Structural" (LMS); percentil de IMC a través de software; análisis de perímetro y circunferencias corporales entre otras medidas antropométricas; estimación de masa grasa/masa libre de grasa por análisis de bioimpedancia eléctrica y porcentaje graso mediante absorciometría dual de rayos X (DEXA).
Actividad física
Para la valoración de los niveles de AF fueron aplicados: cuestionarios autoadministrados de hábitos de AF, conductas sedentarias, cuestionarios de hábitos de vida "The Family Habit Inventory" y evaluación del comportamiento "Child BehaviourChecklist" (CBCL). Se emplearon monitores de frecuencia cardiaca, acelerómetros, diarios de AF y podómetros.
Condición física
Para la valoración de la CF se utilizaron los siguientes tests: a) test en cicloergómetro con análisis de gases; b) test en tapiz rodante con análisis de gases y determinación del VO2máx. con carga de trabajo incremental (velocidad e inclinación) hasta el agotamiento; c) aplicación del test de "Course Navette" con modificaciones; d) análisis de la eficiencia del sistema cardiovascular (VO2/FC); e) valoración de la tasa metabólica basal; f) prueba submáxima de campo; g) batería de test EUROFIT; h) prueba de subir y bajar escalón (3 minutos); i) test de habilidades motoras; j) test de Balke, y k) caminar durante 6 minutos.
Alimentación y dieta
Para el registro del consumo alimentario y de hábitos dietéticos se utilizaron los siguientes cuestionarios: a) hábitos alimentarios "Anti Cancer Council of VictorianFood Frequency Questionnaire" (ACCVFFQ); b) "Willet Youth Food Questionary" y el cuestionario PACE + evaluación de grasa en la dieta (patient-centred assessmentandcounseling for exercise plus nutrition); c) "Short Fat Questionnaire", al que se añadieron dos preguntas para evaluar el consumo de refrescos; d) "Eating DisorderExamination" (EDE-Q) cuestionario para la evaluación psicopatológica de desórdenes alimentarios; e) entrevista diagnóstico "Eating Disorders" (IDed-IV); f) diario de consumo de alimentos; g) valoración de la necesidad calórica; h) cálculo del gasto energético; i) calorimetría, y j) recordatorio dietético de 24 horas.
RESULTADOS ALCANZADOS EN LAS INTERVENCIONES
En la tabla 2 se muestra el resumen de los resultados descritos en las intervenciones correspondientes a la composición corporal, AF, alimentación/dieta y CF.
Composición corporal
Doce estudios de ensayos clínicos aleatorios observaron modificaciones significativas en el grupo de intervención respecto al grupo control. El estudio "Hipteens", consiguió reducir el peso corporal (P < 0,05) y porcentaje graso (P < 0,05)20. El estudio piloto realizado por Williams et al23, logró disminuir el peso (P < 0,01), IMC (P < 0,01) y las medidas antropométricas (circunferencia de la cadera y cintura P < 0,05, pliegues cutáneos subcapulares (P < 0,05, y supraílico P < 0,001). El estudio desarrollado por Johnston et al25, observó mejoras en z-score de IMC (P < 0,001). El programa "Student Bodies 2" evidenció una reducción del IMC mediante índice z-score (P < 0,05)30. El estudio "Student Bodies 2-BED" obtuvo cambios en z-score del IMC (P < 0,01) y en el IMC (P < 0,01)31. El estudio "Challenge" logró reducir el porcentaje graso (P < 0,01) y de masa grasa (P < 0,05) y el incremento de masa libre de grasa (P < 0,05)28. El estudio "Obeldicks" observó una disminución significativa del IMC (P < 0,001)21. El estudio "Bright Bodies" mostró cambios significativos en el IMC (- 3,3 Kg/m2), peso corporal (- 7,4 Kg) y porcentaje graso (-6,0 %)24. El programa "Choose Health", obtuvo reducciones significativas en el IMC (P < 0,01), peso total (P < 0,01), grasa corporal (P < 0,01) y grasa abdominal (P < 0,01)29. El programa "Mend Exercise Nutrition" (MEND) registró una reducción significativa de la circunferencia de la cintura y de la z-score IMC (P < 0,001)16. Finalmente, el programa "Robbi Club" redujo la puntuación del índice en z-score del IMC (P < 0,05), siendo tales efectos beneficiosos en el IMC y en masa grasa27. El estudio "CEMHaVi" redujo el IMC (P > 0,05) y veinte sujetos pasaron del estado de obesidad al de sobrepeso19; en los participantes del estudio piloto fue posible observar una mejora del IMC (P < 0,001)36.
Doce estudios de ensayo clínico sin grupo control presentaron sus resultados comparando los datos obtenidos entre pretest y postest. El estudio "The Kids NFitness" obtuvo pérdida del peso (P < 0,001), IMC (P < 0,001) y mejora en el z-score del IMC (P < 0.001), siendo estas mejoras más acusadas en niños mayores de 12 años22. El programa "Kids Fit/Fit Families" mejoró el IMC del 81 % de los participantes y el 74 % presentaron un descenso en los perímetros corporales (P < 0,01)26. El estudio "Teaching, Encouragement, Exercise, Nutrition, and Support" (TEENS) obtuvo mejoras en el índice de masa magra (P < 0,01), masa grasa (P < 0.001) y en z-score del IMC (P < 0,05)14. El estudio "Loozit" mostró una reducción del perímetro de la cintura (P < 0,001) en los participantes32. Doyle et al30, observaron reducciones del IMC (P < 0,001) y un incremento del porcentaje de masa magra (P < 0,05), aunque estos cambios no llegaron a ser significativos para el porcentaje de IMC en los preadolescentes. El estudio desarrollado por Bougle et al10, observó pérdida significativa de masa grasa (P < 0,001) y aumento de masa libre de grasa (P < 0,05) tras la intervención. El estudio piloto realizado por Klijn el al11, mostró mejoras significativas en todos los componentes antropométricos (P < 0,001). El estudio de Knöpfli et al13, mostró resultados significativos en la pérdida de peso (P < 0,001), grasa corporal absoluta (P < 0,001), masa libre de grasa (P < 0,001) y porcentaje graso (P < 0,001). El programa "Mi Piace Piacermi" obtuvo mejoras de la circunferencia de la cintura, y los sujetos (N = 20) que completaron todo el programa (5 años) consiguieron una reducción significativa del IMC y del IMC estandarizado (IMC-SDC)12. "The Oslo Adiposity Intervention Study" redujo el z-score del IMC (P < 0,001) y un estudio desarrollado por Sola et al, también observó una reducción del IMC (P = 0,01)18.
Actividad física
Doce estudios describieron los resultados relacionados con la AF. Los programas se mostraron eficaces en el aumento de la práctica de AF en tiempo libre14,22,28,30 y los fines de semana10, mejora de los hábitos saludables relacionados con la práctica de AF30,35, reducción de las actividades sedentarias por parte de los niños26 y adolescentes16,35 , aumento de la práctica de AF moderada e intensa15, mejora de la práctica de AF habitual37 e incremento del conocimientos respecto a la práctica de AF y elaboración de programas de ejercicio19. En los estudios "Choose Health"29 y "Loozit"32 no hubo diferencias significativas en el tiempo dedicado a la práctica de AF, actividades sedentarias y tiempo dedicado a televisión.
Alimentación/dieta
Ocho de los estudios describieron los resultados obtenidos sobre la intervención alimentaria, que lograron: mejorar los comportamientos relacionados con una alimentación saludable22,35, reducir el total de energía ingerida (P < 0,01)12,29, hidratos de carbono (P < 0,01), grasas (P < 0,01) e ingesta total de azúcar (P < 0,01)29, cambiar positivamente los aspectos emocionales y sociales relacionados con el comportamiento en obesos12, mejorar los hábitos relacionados con la restricción dietética de forma significativa (P < 0,05)30, reducir los episodios de ingesta compulsiva de alimentos31, optimizar los conocimientos relacionados con las actitudes y hábitos saludables de vida de niños y adolescentes26, del consumo de postres y aperitivos (P = 0,001), grasa e ingesta total de calorías (P < 0,05)28.
Condición física
Los cambios en la CF fueron analizados en 10 de los estudios incluidos en la revisión. Las intervenciones mejoraron: la potencia aeróbica máxima y frecuencia cardíaca máxima en los adolescentes, pero no en los niños10; el consumo máximo de oxígeno, eficiencia cardiovascular y casi todos los componentes de la CF11,17-18; las capacidades motoras global y física12; condición aeróbica13,17; condición cardiorrespiratoria14,16,37; en la estimativa de VO2máx con respecto al peso corporal y masa libre de grasa15.
RESULTADOS DEL PERÍODO DE SEGUIMIENTO
Para verificar la permanencia de los efectos alcanzados en las intervenciones a lo largo de tiempo, algunos estudios realizaron un período de seguimiento.
El estudio "HIPTEENS" con educación alimentaria, ejercicio y estilo de vida saludable, no produjo diferencias significativas en la grasa corporal entre el grupo de intervención y grupo control después de 2 años20.
El estudio "The Kids N Fitness", presentó un incremento no significativo del peso y aumento del IMC en el periodo de seguimiento22.
El estudio "Obeldicks", mostró que la participación en el programa se asoció positivamente con la pérdida del exceso de peso, que se mantuvo 3 años más tarde de la finalización del programa33.
El estudio "Bright Bodies" se mostró eficaz manteniendo después de 12 meses los cambios alcanzados al final de la intervención24.
El programa desarrollado por Johnston et al,34 consiguió mantener los efectos positivos obtenidos en el z-score del IMC, la disminución del pliegue del tríceps, IMC, peso y porcentaje de sobrepeso (todos P < 0,001) después de 2 años.
El estudio "Mi Piace Piacermi" observó la familia más activa, mejoras en la parte alimentaria con mayor consumo de frutas y vegetales, reducción de la mejoras alcanzadas en IMC y desviaciones estándar de IMC después de 5 años12.
DISCUSIÓN
El objetivo de este trabajo ha sido realizar una revisión sistemática de la efectividad de intervenciones publicadas entre e1 julio de 2006 y el 30 de abril 2012, centradas en programas de AF y nutricionales para el tratamiento del sobrepeso/obesidad de niños y adolescentes.
La mayor parte de los estudios seleccionados se dirigieron hacia niños y adolescentes de forma conjunta (17 de 23) y en dos de los estudios los adolescentes obtuvieron mejores resultados que los niños10,22. Seis de los estudios seleccionados para esta revisión fueron diseñados específicamente para adolescentes13,15,29-32. Considerando el aumento progresivo en las últimas décadas del sobrepeso/obesidad en la adolescencia38-39, destacamos la necesidad de estudios futuros que analicen estrategias específicas para el tratamiento en esta fase de la vida, más aún si cabe teniendo en cuenta la mayor probabilidad de que estos adolescentes sean obesos en la edad adulta8,40.
Gran parte de los estudios seleccionados fueron desarrollados con la implicación de la familia (22 de 23). El estudio descrito por Aguer et al15, fue el único estudio donde la familia no participó directamente en el proceso de intervención. Es cierto que la participación de la familia es un componente beneficioso en el proceso de la pérdida de peso8,40, pero no hemos observado evidencia de la efectividad de la participación familiar en los estudios analizados. Eisenmann et al41, sugieren que intervenciones con la participación de la familia, escuela y comunidad pueden ayudar a promover cambios hacia estilos de vida saludable, por lo que podemos destacar la necesidad de valorar la participación de la familia en futuros programas de intervención orientados al tratamiento del sobrepeso/obesidad de niños y adolescentes.
De acuerdo con los estudios incluidos en esta revisión, podemos resaltar que las intervenciones con AF y orientación alimentaria son eficaces para la pérdida de peso, masa grasa y cambios favorables del IMC. Lo que no se puede afirmar es que tales modificaciones o el mantenimiento de los beneficios a lo largo del tiempo fueron obtenidos sólo gracias a los cambios alimentarios o al incremento de la práctica de AF5.
Aunque en todos los estudios el componente dietético estuviera presente, pocos estudios (8 de 23) consiguieron modificaciones positivas en los hábitos alimentarios y dietéticos de los participantes. La evidencia científica ha demostrado que los cambios en los hábitos dietéticos son alcanzados mediante una reducción de la grasa y el aumento de la ingesta de fibra, frutas y verduras, es decir, mediante una alimentación equilibrada42. Los resultados referentes a la dieta fueron descritos de forma global, con lo cual, no se puede concluir que las estrategias utilizadas fueran eficaces para promover cambios alimentarios y dietéticos positivos.
El componente de la AF estuvo presente en todos los estudios. Ocho de estos estudios alcanzaron resultados positivos en lo que se refiere a la práctica de AF. La diversidad encontrada en la orientación de las actividades ofrecidas y en los métodos de valoración, dificulta los análisis para identificar qué método fue más eficaz para la obtención de cambios positivos, hecho que coincide con hallazgos anteriores40,43. Es cierto que el número de investigaciones en este campo van creciendo cada año en poblaciones sanas44, pero existe la necesidad de futuras investigaciones en la promoción de AF en población de niños y adolescentes con sobrepeso/obesidad en lo que concierne a la metodología y mantenimiento de los cambios alcanzados.
Atlantis et al43, destacan la prescripción de ejercicio físico como un complemento de la restricción dietética, por su gran potencial para la reducción del sobrepeso, así como el peligro de la restricción en la dieta sin AF. Por lo tanto, los programas que combinan orientación alimentaria y AF se presentan como los más eficaces y recomendables en el tratamiento del sobrepeso y la obesidad.
Algunos estudios valoraron la CF (10 de 23). Destacamos la necesidad de más estudios que incluyan la valoración de la CF de niños y adolescentes con sobrepeso/obesidad debido a que el nivel CF se correlaciona directamente con factores de riesgo cardiovascular y el estado de salud de dicha población45-46. Ortega et al47, destacan la importancia de monitorizar y conocer este marcador de salud, resaltando la necesidad de su inclusión en los estudios clínicos para una mejor comprensión de los factores determinantes de la CF durante el crecimiento y maduración.
RECOMENDACIONES FINALES
En conclusión, los programas de intervención incluidos en esta revisión señalan la necesidad de estudios específicos para adolescentes con sobrepeso y/u obesidad. Los resultados apuntan a que programas con AF y orientación alimentaria son eficaces en la pérdida de peso y en la reducción del IMC de niños y adolescentes con sobrepeso/obesidad. Sin embargo, es necesario investigar objetivamente el mantenimiento a largo plazo de tales cambios, así como identificar elementos metodológicos en lo que se refiere a la AF y orientación alimentaria que puedan valorar la eficacia de los programas de intervención. Por último destacamos la necesidad de valorar la CF en estudios clínicos para una mejor comprensión de los factores de riesgo cardiovascular en la infancia y adolescencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
Historia del artículo:
Recibido el 9 de octubre de 2013
Aceptado el 30 de agosto de 2013
Correspondencia:
D. Rocha Silva.
Departamento de Educación Física y Deportiva. Facultad de Ciencias de la Actividad Física y el Deporte.
Universidad de Granada.
Carretera Alfacar, s/n.
Granada, 18011. España.
Correo electrónico:dinalrilan07@hotmail.com.
