Introducción
Con los cambios tan intensos que caracterizan a este siglo xxi los intentos de predecir el futuro del medicamento o de cualquier otra realidad resultan muy aventurados. Muy aventurados, pero también muy necesarios, porque los cambios son tan rápidos que existe el riesgo de vernos desbordados por ellos antes de haber podido prepararnos mínimamente para afrontarlos.
En este sentido, y limitándome al horizonte que parece previsible, intentaré trasmitirles mis apreciaciones sobre el futuro del medicamento en un nuevo escenario que ya está aquí.
Este futuro vendría, a su vez; conformado por 4 determinantes principales:
1. Los cambios previsibles en la sociedad.
2. La reorientación de los sistemas sanitarios ante las nuevas demandas sociales.
3. El progreso farmacoterapéutico que parece previsible.
4. Las aplicaciones emergentes de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación.
Cambios previsibles en la sociedad
En la sociedad van a producirse múltiples tipos de cambios, pero hay dos especialmente relevantes en relación con el tema que se trata. Estos dos conjuntos de cambios son:
1. La evolución demográfica con intensos incrementos de las tasas de envejecimiento, que condicionarán unas variaciones notables de los patrones epidemiológicos, con sustancial incremento de las patologías crónicas y degenerativas. Asimismo, habrá un marcado aumento de las personas en situaciones de dependencia, y en relación con ello, también aumentaran los casos de soledad y desesperanza que, como se apunta más adelante, pueden no ser irrelevantes para el futuro del medicamento.
2. La generalización de hábitos y aptitudes vinculados a la sociedad de la información. No pasará mucho tiempo para que la gran mayoría de los ciudadanos incluidos los de tercera edad sean internautas habituales, lo que incluye entre sus corolarios la expansión del comercio electrónico. Además, ello facilitará que los ciudadanos tengan mayor información, si bien en sentido contrario también puede favorecer la expansión de dinámicas negativas, que se comentan más adelante.
La reorientación de los sistemas sanitarios
En época todavía reciente la actividad sanitaria se orientaba principalmente hacia los tratamientos reparadores y de procesos agudos, donde se han alcanzado importantes logros que han contribuido (aunque no sea el factor exclusivo) a una mayor prevalencía de las patologías crónicas y degenerativas.
Para los sistemas sanitarios ello va a suponer al menos dos efectos:
1. Un progresivo desplazamiento del centro de gravedad de las actividades sanitarias desde los centros asistenciales a la comunidad, al entorno y el hogar de los pacientes, hasta el punto de que no es muy arriesgado aventurar que el siglo xxi será el de la medicina comunitaria. Sin duda, como ya sucede hoy (por ejemplo, respecto a los transplantes de órganos, exámenes diagnósticos sofisticados, etc.), continuarán residenciándose en los centros asistenciales determinadas actividades emblemáticas. Pero la mayor parte de la actividad del sistema se enfocará a la prevención y tratamiento de las patologías crónicas y degenerativas en el medio habitual de los pacientes, que serán una tasa creciente del conjunto de la población.
2. Una fortísima expansión de los servicios sociosanitarios, para los que habrá que habilitar aceleradamente la correspondiente cobertura.
El progreso del arsenal farmacoterapéutico
A semejanza de los sistemas sanitarios en su conjunto cabe esperar que el progreso farmacoterapéutico alcance ciertos logros emblemáticos mediante procedimientos innovadores (biomoleculares, genómicos, etc.), que satisfarán buena parte de los desafíos pendientes: curación precoz de procesos oncológicos, prevención de patologías hereditarias, vacuna contra el sida, etc. Pero, pese a su espectacularidad, su objeto será sólo una minoría de los ciudadanos. Necesariamente, la mayoría del arsenal terapéutico deberá orientarse al menos en los países desarrollados, a la prevención y tratamiento de las patologías crónicas y degenerativas aportando para ello recursos más eficaces, más seguros y con menos efectos secundarios. Es decir, menos espectaculares que los emblemáticos, pero no menos necesarios.
El impacto previsible de las tecnologías de la información
La sociedad de la información va a aportar lo está haciendo ya dos conjuntos de elementos que, aunque no necesariamente, pueden inducir dinámicas contrapuestas. Tales conjuntos de elementos son:
1. El conjunto receta electrónica/ tarjeta de identificación sanitaria que aporta importantes potencialidades, como:
Vinculación continuada de la prescripción con la dispensación, facilitando la resolución de incidencias relativas a dosificación, contraindicaciones, interacciones y reacciones adversas.
Facilitación de los tratamientos de larga duración.
Estímulo al trabajo en equipo entre el médico y el farmacéutico.
Facilitación del tratamiento a los pacientes en su medio habitual.
2. Internet: cuya incidencia puede ser ambivalente según sean sus aplicaciones.
Un mayor nivel de información de los pacientes (que siempre es positivo) e incluso más facilidades de comunicación de los pacientes con el médico y el farmacéutico, de especial interés en situaciones de dependencia.
El comercio paralelo, es decir, la venta de medicamentos por internet sin intervención ni del médico ni del farmacéutico.
El debate europeo sobre el comercio electrónico
Cuando se apunta como problemático el comercio electrónico de medicamentos se hace referencia, obviamente, al de carácter minorista, al que tiene como destinatario inmediato el ciudadano. Como es lógico las cada vez más generalizadas transacciones electrónicas entre laboratorios, distribuidores mayoristas, oficinas de farmacia y centros sanitarios no son motivo de reserva, al no conllevar riesgos para los pacientes. Igualmente, procede señalar expresamente que, cuando en lo sucesivo se utilice la expresión "comercio electrónico de medicamentos", no se incluirán bajo tal denominación aquellos procesos en los que intervengan activamente el médico y el farmacéutico, incluso si se emplea internet como instrumento.
No obstante, procede señalar que en algunaswebsnorteamericanas, y para ciertos medicamentos, se articula un procedimiento de consulta y prescripción electrónicas por un médico, algo que está ausente en laswebs de otros países (Tailandia, Islas Fidji, etc.). En atención a la dinámica globalizadora de internet parece procedente no diferenciar estas situaciones intermedias con las de otros países donde no concurre ni médico ni farmacéutico. Por ello, y convencionalmente, se definirá aquí como "comercio electrónico de medicamentos" el que se realice al margen del "canal farmacéutico", siendo éste conformado por laboratorios, distribuidores mayoristas y farmacéuticos (de oficina o de otros centros sanitarios).
El actual debate sobre el comercio electrónico es sólo una manifestación más, en clave de nuevos tiempos, de la contraposición entre dos concepciones distintas de la comercialización y la distribución farmacéutica: la partidaria de un modelo liberalizado (predominante en EE.UU.) y la intervenida que, con unos u otros matices, viene predominando en Europa. Procede señalar que la mayoría de los grandes laboratorios son partidarios del comercio electrónico de medicamentos, como también lo son de que se les permita realizar información directa a los pacientes sobre sus productos de prescripción.
El debate sobre el comercio electrónico ha tomado carta institucional en los órganos de la Unión Europea, pues ya ha generado las primeras deliberaciones en su Parlamento y Comisión. Cabe suponer que las decisiones formales se adoptarán simultáneamente a las restantes sobre política farmacéutica europea que resulten del proceso iniciado a partir del informe presentado en mayo de 2002 por la Comisión, que habitualmente se conoce como "G-10 medicamentos".
Por los primeros posicionamientos no parece fácil que la Unión Europea acepte la información directa de los laboratorios a los pacientes y, con menos contundencia, tampoco se percibe un ambiente favorable hacia el comercio electrónico de medicamentos.
No obstante, las posibilidades en un sentido u otro siguen abiertas. La demanda para eludir la obligatoriedad de prescripción médica en algunos medicamentos, como el Viagra, está haciendo que un número no despreciable de europeos acuda al comercio paralelo para acceder a ellos, generalmente a proveedores de fuera de la Unión Europea. En Holanda el comercio electrónico ha logrado cierta consolidación, y no resulta impensable que pueda autorizarse próximamente en Alemania. Si así fuera se produciría una situación de hecho que podría inducir su generalización a toda la Unión Europea.
Los riesgos del comercio electrónico de medicamentos
Los riesgos de uso inadecuado del medicamento como consecuencia del comercio electrónico son actualmente objeto de intenso estudio y debate, sobre la base de la experiencia en EE.UU., utilizando referencias como las urgencias hospitalarias y sus causas. Es cierto que la evidencia científica no resulta aun concluyente porque, de otra forma, o ese debate habría quedado ya descartado, o se habría prohibido ese comercio electrónico en EE.UU. Sin duda, habrá elementos en breve que facilitarán pronunciamientos más fundados, permitiendo así asentar criterios para la Unión Europea.
Pero además de tales riesgos que de confirmarse serían actuales, cabe considerar otros riesgos de futuro que estarían determinados por la conjunción entre los cambios en la sociedad que antes se han referido y las connotaciones psicológicas y culturales del medicamento.
En lo referido a los cambios sociales un porcentaje creciente de la población sufrirá patologías crónicas y degenerativas, que en ocasiones originarán situaciones de dependencia. Pero con más frecuencia aún, la falta de resignación en muchos ante los limitados resultados que tratamientos ejercen en sus padecimientos, por más que progresen, les moverá a la búsqueda imposible de remedios inexistentes, y dado que la mayoría de ellos serán internautas habituales, una de las vías para esa búsqueda será internet.
El segundo factor es la significación del medicamento con derivados que trascienden lo puramente biológico para situarse en dimensiones psicológicas y culturales. Es lo que denominamos "efecto placebo", cuya existencia nos resulta tan obvia que es obligatoria su ponderación en los ensayos clínicos necesarios para la autorización de nuevos medicamentos. Todo médico sabe que, por ajustada que sea la indicación farmacoterapéutica de cualquier medicamento que prescriba, en muchos casos incidirá el "efecto placebo". Más aún, y aunque pueda sorprender desde un criterio estrictamente científico-biológico, el actual marco farmacéutico europeo incorpora consideraciones que, en ocasiones, llegan a conceder primacía a este "efecto placebo", como ejemplo la propia Agencia Europea del Medicamento registra medicamentos homeopáticos o medicamentos denominados tradicionales, eximiéndoles de los ensayos clínicos preceptivos para los convencionales.
La incidencia conjunta de estos dos factores: si una parte creciente de ciudadanos mayores, internautas y no resignados con sus padecimientos encontraran legalmente consagrado el comercio electrónico de medicamentos, tenderán a utilizarlo para buscar remedios imposibles, salvo por el "efecto placebo". Esta búsqueda de remedios ajenos a la ortodoxia sanitaria cuando ésta reconoce limitaciones es un fenómeno que ya se está dando, y con intensidad creciente en nuestro espacio europeo: sirvan como indicadores la progresiva utilización de medicamentos tradicionales en Alemania y de medicamentos homeopáticos en Francia, o las incidencias registradas en España en torno al Bio-Bac.
Sin duda este escenario previsible podría inducir, en sus primeras etapas, un aumento del consumo de medicamentos industriales adquiridos mediante comercio electrónico, con los riegos consiguientes. Pero, posteriormente, podría favorecer la expansión de "productos milagro" y de distintos neocuranderismos según fueran percibiéndose limitaciones en tales medicamentos frente a pretensiones imposibles.
Sin incurrir en dogmas contra los curanderismos y las actitudes esotéricas, parece razonable que quienes consideramos que la sociedad debiera moverse con criterios no disociados del pensamiento científico, tomemos conciencia de esos riesgos y nos posicionemos ante ellos con perspectiva, sin dejarnos llevar exclusivamente por móviles inmediatos. Parece aconsejable, cuando menos, una actitud de prudencia ante el comercio electrónico de medicamentos, porque además de los riesgos inmediatos que ahora se debaten puede inducir un aumento del curanderismo y productos milagrosos.
Atención farmacéutica frente a comercio electrónico
Para afrontar satisfactoriamente los cambios que va a experimentar nuestra sociedad y privar de fundamento al comercio electrónico la actual farmacia comunitaria debe profundizar y extender la atención farmacéutica, de forma que:
1. Asegure una atención personalizada, continuada e integrada a los pacientes en su entorno habitual.
2. Fomente el trabajo en equipo de los farmacéuticos con los médicos, e incluso con los enfermeros, trabajadores sociales y cuidadores informales.
3. Abra líneas de atención domiciliaria (o en centros especializados) en determinados supuestos de pacientes con situaciones de dependencia.
En buena medida el desarrollo y orientación de la atención farmacéutica se verá facilitado por la extensión y maduración del conjunto receta electrónica / tarjeta sanitaria, así como por cierta conciencia anticipada desde una perspectiva comunitaria sobre las necesidades de futuro.
De otra forma se estaría facilitando la expansión del comercio electrónico de medicamentos y de sus riesgos actuales y futuros.
Conclusiones
La conjunción de los cambios sociales y sanitarios en curso con las tecnologías propias de la sociedad de la información plantean importantes desafíos al mundo del medicamento, y no sólo en lo referido a su investigación y desarrollo, sino también a su fabricación, comercialización, distribución, prescripción y dispensación. Entre tales desafíos merecen destacarse:
1. La extensión y adecuada orientación de la atención farmacéutica.
2. Los riesgos que entraña el comercio electrónico de medicamentos, en la medida que elude el "canal farmacéutico".
En relación con el comercio electrónico, y por lo expuesto anteriormente, resulta urgente:
Profundizar en la reflexión conjunta sobre el tema entre los poderes públicos, laboratorios farmacéuticos, profesionales de la medicina, profesionales de la farmacia, asociaciones de usuarios y núcleos académicos, para articular unos consensos necesarios que aún no han madurado a causa de la limitada conciencia del problema.
Incorporarse al debate en los procedentes foros de la Unión Europea antes de que cristalicen decisiones normativas. Se trataría de introducir, en lo posible, contrapuntos a mimetismos discutibles y móviles económicos inmediatos que, si no encuentran suficientes elementos de contraste, pueden precipitar situaciones difícilmente reversibles que conlleven en un futuro no lejano preocupantes riesgos para la salud.