Introducción y objetivo
El concepto de área temática puede enfocarse como las actuaciones o acciones de salud pública que se realizan dentro de un determinado sistema de salud. Podría ser similar a los "servicios no personalizados" que aparecen dentro de la función "prestación de servicios" del modelo de análisis de sistemas de salud propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS)1. Estas áreas temáticas ayudarían a acotar cuál es el papel de la salud pública dentro de un sistema de salud, cuáles son las cuestiones que son consideradas como responsabilidad de salud pública.
Para la presente exposición no se ha utilizado una determinada definición de salud pública u otra, sino que simplemente se han analizado cuáles son esas áreas temáticas que cada Comunidad Autónoma (CC.AA.) en España considera que son de salud pública.
Las áreas temáticas de salud pública pueden considerarse como las estrategias que se ponen en marcha para alcanzar el objetivo o misión que la salud pública se ha planteado en cada CC.AA. y que son imprescindibles a la hora de definir las estructuras organizativas que deben conseguir implantarlas2,3.
Este análisis sólo pretende tener una visión muy global de la situación actual de las actuaciones que son consideradas de salud pública en la legislación de cada CC.AA.
Para identificar las áreas temáticas de salud pública en las CC.AA. podrían usarse dos abordajes distintos. El primero sería identificándolas en los decretos legislativos autonómicos de estructuras organizativas de las Direcciones Generales de salud pública, donde se definen las funciones y competencias de estas unidades administrativas. El segundo, sería a través del análisis de las áreas temáticas de salud pública que aparecen dentro de las leyes de salud o de ordenación sanitaria de los distintos sistemas de salud de las CC.AA.
Se ha optado por este segundo abordaje por aportar una visión más global, tener una mayor facilidad para encontrar las fuentes de información más completas, por identificar las áreas temáticas en el más alto nivel legislativo y además tener presente las "áreas temáticas de salud pública" que en la actualidad no son responsabilidad directa de las Direcciones Generales de Salud Pública, sino de agencias u otros organismos o entes autónomos.
Metodología
Se presenta el estudio descriptivo de las leyes autonómicas vigentes en la actualidad4-21 dejando fuera del análisis a las leyes de previas que habían sido publicadas en alguna CC.AA.
Las variables analizadas han sido:
1. El año de publicación de la ley vigente.
2. La denominación de la propia ley.
3. La aparición de un epígrafe específico de salud pública.
4. Las áreas temáticas de salud pública expuestas en cada ley.
Para la clasificación de las áreas temáticas se han utilizado, en general, los conceptos que aparecen en el propio articulado de la ley, salvo para las cuestiones de "sanidad ambiental" que han sido agrupadas bajo este epígrafe distintas actuaciones como son los de "atención al medio", "higiene del medio", etc. También se han agrupado bajo el epígrafe "seguridad alimentaria" algunas actuaciones que son denominadas de otra forma como "higiene de los alimentos".
Para la presentación de los datos se han agrupado las diferentes CC.AA., y por lo tanto no se especifica el nombre o nombres de las mismas que tienen encomendadas ciertas áreas temáticas de salud pública.
Resultados
Se han estudiado las 17 leyes de salud o de ordenación sanitaria de las CC.AA. vigentes en la actualidad.
En la figura 1 se exponen los años de aprobación de las leyes vigentes en la actualidad, observándose que los últimos 4 años se han publicado 9, lo que significa más del 50 % de todas las CC.AA.
Figura 1.Fecha de publicación de la Ley vigente.
Por otra parte, se observa que se utilizan principalmente dos conceptos a la hora de nombrar las leyes, las denominadas Ley de Salud de "nombre de la Comunidad" y las nombradas como Ley de Ordenación Sanitaria de "nombre de la comunidad", también en una ley su nombre hace referencia al servicio de salud. En la figura 2 se expone la distribución del tipo de nombre utilizado en las leyes.
Figura 2.Distribución de las leyes por su nombre.
Otro aspecto observado es la existencia de un artículo o apartado específico sobre la salud pública en el que se desarrollan sus actuaciones. En este sentido, de las leyes estudiadas encontramos 5 en las que no aparece ese artículo específico, aunque dentro de estas 5 sí se observan, en algunas de ellas, artículos o apartados que hacen referencia a típicas áreas temáticas de salud pública como son la protección y promoción de la salud.
Respecto al concepto utilizado para describir lo que en este documento estamos definiendo como áreas temáticas se utilizan en la mayor parte de las leyes analizadas el de "actuaciones relacionadas con la salud pública" aunque también, en menor frecuencia, aparecen los términos "acciones", "actividades", "programas" y "funciones".
Sólo en tres leyes se presenta una definición del concepto de salud pública (tabla 1).
Discusión
El abordaje utilizado para este análisis tiene el problema de la pérdida de información sobre áreas temáticas de salud pública que aparecen en los decretos de estructuras organizativas de las Direcciones Generales de Salud Pública, aunque, como ya se comentó, se optó por utilizar el mismo rango de análisis y no perder aquellas otras áreas temáticas de salud pública que estarían en otras organizaciones ajenas a las Direcciones Generales de Salud Pública. Por otra parte, las propias direcciones generales de salud pública, en ocasiones, asumen funciones o actividades sanitarias que no pertenecen a un área temática de la salud pública, y que sin embargo aparecerían dentro de sus decretos de estructuras.
Una parte importante de las actuales leyes ha sido publicada en los últimos años, 8 de las 17 han sido publicadas en los tres últimos años, y por tanto podemos considerar que se trata de legislaciones actuales.
El nombre que se aplica a las leyes (salud, ordenación sanitaria o servicio de salud) son independientes de tipo de partido político, del año de publicación, o del tipo de transferencia. La elección del nombre tampoco orienta sobre su contenido, aunque desde un punto de vista teórico sí se podría considerar como una cuestión de gran trascendencia.
Las áreas temáticas que más aparecen en la legislación estudiada son las de sanidad ambiental y seguridad alimentaria. Es de destacar que estas áreas temáticas que son consideradas como salud pública en la legislación de la mayor parte de las CC.AA. se están instrumentando organizativamente como entidades públicas independientes de las Direcciones Generales de Salud Pública. También resalta la aparición como áreas temáticas de salud pública actividades asistenciales como la salud mental.
La importante dispersión de áreas temáticas evidencia diferentes modelos conceptuales y de definición del papel de la salud pública dentro de los sistemas sanitarios; dispersión que a lo largo de los años va en aumento. La necesidad de la creación de foros y grupos de trabajo interdisciplinares e intercomunitarios se hace imprescindible para comenzar un acercamiento de posiciones y conceptualizaciones sobre la salud pública que ayuden a coordinar todos los esfuerzos de las distintas administraciones responsables de la salud pública en España.
En el análisis realizado también se observa que las áreas temáticas, en general, se diferencian de las "intervenciones" de la Administración. Así, se consideran intervenciones de la Administración las siguientes:
1. Legislación.
2. Inspección.
3. Autorización.
4. Criterios.
5. Sistemas de información salud.
6. Sanciones.
7. Retiradas de productos.
8. Registros.
9. Suspensión de actividad.
10. Intervención sobre personas.
11. Evaluación de riesgos.
12. Sistemas de información de determinantes.
Existe un amplio consenso en considerar estas intervenciones administrativas en las leyes estudiadas.
Por último, un aspecto muy importante en relación con las áreas temáticas, y que no está presente en ninguna de las leyes salvo rara excepción, son las actividades que se consideran dentro de determinada área temática de salud pública. Es decir, si dentro de un área se diseña, ejecuta, promueve, controla o sólo se evalúa. Así, por ejemplo, el simple diseño o definición de los programas de detección precoz puede considerarse como medidas preventivas, área temática de salud pública en la mayor parte de las CC.AA., y sin embargo para otras comunidades se considera área temática de salud pública no sólo el diseño de estos programas, sino la ejecución, control y evaluación de los mismos. Esta es una de las cuestiones que está pendiente de aclarar y que ayudaría a encontrar puntos de trabajo comunes entre las distintas CC.AA.
El presente documento sólo presenta una visión general de cómo las áreas temáticas de salud pública aparecen en las distintas leyes autonómicas que definen los sistemas de salud de cada CC.AA. La adecuada definición de las áreas temáticas es fundamental para organizar las estructuras administrativas que darán respuesta a las mismas. Como se comentó al principio, las áreas temáticas pueden considerarse como las estrategias o procesos claves que un determinado sistema sanitario pondrá en marcha para conseguir resultado de mejora de la salud desde la salud pública. También podrán considerarse como la base para la definición de las prestaciones y servicios de salud públicos que cada CC.AA. oferte a sus ciudadanos, e igualmente la base para la evaluación de la eficiencia de las organizaciones administrativas responsables de la salud pública.