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Vol. 15. Núm. 2.
Páginas 30-33 (Marzo 2006)
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Páginas 30-33 (Marzo 2006)
DOI: 10.1016/S1132-8460(06)75256-4
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Tratamiento de la osteoporosis en la mujer premenopáusica
Treatment of Osteoporosis in the premenopausal woman
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P. PERISa
a SERVICIO DE REUMATOLOG??A. HOSPITAL CL??NIC. BARCELONA. ESPA??A.
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EPIDEMIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DE LA OSTEOPOROSIS EN LA MUJER JOVEN PREMENOPÁUSICA

 

La incidencia de osteoporosis en la población joven, y concretamente en la mujer premenopáusica es baja. Así, en nuestra población la prevalencia de osteoporosis densitométrica en mujeres de menos de 45 años es del 0,34%1. Además, en este grupo de población el desarrollo de la osteoporosis suele asociarse a causas secundarias. De hecho, se ha descrito que alrededor del 50% de las mujeres jóvenes con osteoporosis presentan enfermedades o fármacos relacionados con el desarrollo de esta patología ósea2-4, siendo el tratamiento prolongado con glucocorticoides una de las causas más frecuentes2. Existen otros procesos que también han sido implicados en el desarrollo de la osteoporosis en este grupo de población, entre los que destacan: la osteogénesis imperfecta, osteoporosis asociada al embarazo, malabsorción intestinal, varias enfermedades endocrinas, la anorexia nerviosa, enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide, la mastocitosis sistémica y algunos fármacos como los anticonvulsivantes y la heparina3-5. También se ha indicado que la osteoporosis idiopática es frecuente en este grupo de pacientes, en donde el antecedente de osteoporosis familiar o bien la presencia de hipercalciuria son hallazgos habituales3.

La osteoporosis es un desorden esquelético que cursa con una disminución de la resistencia ósea (reflejo de la calidad y de la densidad mineral ósea) que predispone a sufrir fracturas4, y su diagnóstico se basa principalmente en la detección de una masa ósea baja asociada o no al desarrollo de fracturas. Es de todos conocido que en 1994 se establecieron unos criterios de diagnóstico, los criterios de la Organización Mundial de la Salud, aplicables únicamente a las mujeres posmenopáusicas6. Recientemente, la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica (ISCD) ha indicado que estos criterios no deben aplicarse a la mujer joven premenopáusica, y aconsejan utilizar la escala Z en este grupo de población. La ISCD indica que en este grupo de población el diagnóstico de osteoporosis no debe realizarse basándose en el criterio densitométrico, y que serían necesarios otros factores de riesgo adicionales asociados al desarrollo de la osteoporosis, como son el tratamiento con glucocorticoides o el hipogonadismo, entre otros, para establecer dicho diagnóstico7.

Cuando se observa una disminución de la masa ósea en la mujer joven es aconsejable realizar un estudio minucioso que inicialmente incluya: hemograma, sideremia, ionograma, proteínas, función hepática y renal y calcio en orina de 24 horas, para descartar una osteoporosis secundaria. También es aconsejable determinar los valores de estradiol y gonadotrofinas y la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D. Se realizarán otras determinaciones hormonales como la hormona paratiroidea, hormonas tiroideas, prolactina, IGF-I o cortisol en orina, o bien, la determinación de los anticuerpos antigliadina y antiendomisio, en función de la sospecha clínica. El diagnóstico de osteoporosis idiopática se establecerá sólo cuando se hallan excluido otras causas secundarias. En todas las pacientes deberán valorarse los antecedentes familiares de osteoporosis y excluir la existencia de una osteogénesis imperfecta. Además, existen varios factores de riesgo que se han relacionado con la disminución de la masa ósea en la mujer joven premenopáusica como son el bajo peso, la edad de menarquia tardía y la inactividad física, que es recomendable valorar en todas las pacientes8.

En las pacientes con hipercalciuria, se deberán descartar otras enfermedades que induzcan un aumento de la excreción urinaria de calcio, especialmente la enfermedad de Cushing, el hipertiroidismo y el hiperparatiroidismo5.

TRATAMIENTO

Son aconsejables una serie de normas básicas en todas las pacientes, que deben incluir un estilo de vida que comporte ejercicio físico y una ingesta adecuada de calcio y vitamina D9, además de evitar el consumo de tabaco y alcohol. Este tratamiento puede ser suficiente en algunas pacientes, especialmente cuando únicamente existe una disminución de la masa ósea sin fracturas asociadas.

Existen muy pocos estudios sobre el tratamiento farmacológico en este grupo de población. Dicho tratamiento dependerá de la etiología de la osteoporosis. Así, se valorará el tratamiento hormonal sustitutivo o anovulatorios en aquellas pacientes en las que existan alteraciones menstruales, siempre que no existan contraindicaciones. Este hecho es especialmente frecuente en la anorexia nerviosa, en donde, además del tratamiento estrogénico10-12, también se han ensayado otros tratamientos como la dihidroepiandrosterona que se ha mostrado igualmente efectivo en la prevención de la pérdida de masa ósea12. Sin embargo, en este proceso la recuperación del peso corporal es uno de los factores más importantes en relación con la recuperación de masa ósea13,14. Es importante recordar que algunos anovulatorios, concretamente los que contienen acetato de medroxiprogesterona, pueden producir una pérdida de la masa ósea, por lo que deben evitarse en estas pacientes15.

Los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos, como el raloxifeno, no deben utilizarse en la mujer premenopáusica para el tratamiento de la osteoporosis; sólo pueden indicarse en mujeres jóvenes si éstas son menopáusicas. Un estudio realizado en mujeres jóvenes con amenorrea secundaria a tratamiento con análogos de las gonadotrofinas mostró que el tratamiento con raloxifeno prevenía la pérdida ósea en este grupo de población16.

En pacientes con osteoporosis idiopática asociada a hipercalciuria, se recomendará una restricción del sodio de la dieta, con el fin de disminuir la excreción de calcio en la orina17. En este proceso es aconsejable evitar la restricción de calcio en la dieta, ya que condicionaría un balance negativo de calcio18. De hecho, se ha descrito que la ingesta baja de calcio (menos de 500 mg/d) puede aumentar el riesgo de presentar litiasis renal19 y, recientemente, se ha indicado que la ingesta de 1.200 mg de calcio al día a través de la dieta, junto a una restricción del sodio y de las proteínas de origen animal, disminuye la calciuria y previene nuevos episodios de litiasis en pacientes con litiasis hipercalciúrica20. Los diuréticos tiacídicos, la clortalidona, la indapamida y el amiloride son anticalciúricos. De hecho, las tiazidas pueden reducir la excreción urinaria de calcio alrededor de un 50%, aumentando la reabsorción tubular de calcio21, aunque en la hipercalciuria absortiva su efecto disminuye con el tiempo22. Su utilización en pacientes con osteoporosis asociada a hipercalciuria se ha asociado con un aumento de la densidad mineral ósea y una disminución de la calciuria23,24. Además, el uso prolongado de este fármaco se ha asociado con un aumento de la densidad mineral ósea y con una reducción del riesgo de fractura de fémur en población de edad avanzada25,26.

El tratamiento de la osteoporosis secundaria a otras enfermedades y/o fármacos debe abordarse dependiendo de la causa asociada, ya que el tratamiento de la propia enfermedad puede asociarse a una recuperación de la masa ósea. Este hecho es especialmente frecuente en los pacientes con síndrome de Cushing, en los que se ha descrito un aumento de la masa ósea superior al 15% al año de la intervención27, y también en pacientes con hiperparatiroidismo primario e hipertirodismo28,29. Del mismo modo, las mujeres con osteoporosis asociada al embarazo presentan un aumento espontáneo y progresivo de la masa ósea tras el embarazo30. Sin embargo, a pesar de este aumento, los valores de masa ósea no alcanzan los valores normales, lo que podría sugerir que estas pacientes probablemente parten de una masa ósea baja antes del embarazo31. Aunque se desconoce el tratamiento de este proceso, es aconsejable una ingesta correcta de calcio y vitamina D durante el embarazo y se desaconseja la lactancia (debido a la pérdida ósea que se produce durante este período); no se contraindican nuevos embarazos32.

Existen varias opciones en el tratamiento de la osteoporosis corticoidea. Así, el tratamiento con bisfosfonatos como el etidronato33,34, alendronato35 y risedronato36 se han mostrado efectivos en la prevención de la pérdida de masa ósea y en el desarrollo de fracturas vertebrales en estas pacientes. Sin embargo, debe recordarse que el número de mujeres premenopáusicas que se incluyen en estos estudios es muy pequeño, por lo que la información sobre el tratamiento y la prevención de la osteoporosis por glucocorticoides con bisfosfonatos en este grupo concreto de población es escasa. A pesar de ello, se recomienda iniciar tratamiento antirresortivo en pacientes de riesgo, indicando dosis de 5 mg/día de alendronato o bien 5 mg/día de risedronato37. La calcitonina se considera un agente de segunda línea en esta patología, y puede utilizarse en aquellas pacientes que presenten contraindicaciones o que no toleren los bisfosfonatos37,38.

En otros procesos como en la osteogénesis imperfecta, especialmente en aquellas formas graves asociadas a múltiples fracturas, el tratamiento con bisfosfonatos, concretamente con pamidronato endovenoso, se ha asociado a un aumento de la masa ósea y a una disminución de las fracturas; con resultados similares en pacientes con osteoporosis juvenil39,40. Sin embargo, el efecto a lago plazo de los bisfosfonatos en el tejido óseo en la población joven no está totalmente aclarado. Así, recientemente se ha descrito el desarrollo de osteopetrosis en un niño que fue tratado con dosis altas de pamidronato41, y también un retardo en la consolidación de las osteotomías correctoras en niños con osteogénesis imperfecta que han seguido tratamiento con este fármaco42. Debido a este hecho, algunos facultativos aconsejan retirar el tratamiento con bisfosfonatos 6 meses antes de la intervención y no introducirlo hasta que se haya formado el callo de fractura43. Es probable que tanto la dosis acumulada como el efecto sobre el remodelado óseo de estos preparados deba controlarse en este grupo de población43. En individuos adultos con osteogénesis imperfecta también se ha observado un aumento de la masa ósea y una disminución de las fracturas tras el tratamiento con bisfosfonatos, concretamente con neridronato endovenoso44. En la población joven y, concretamente en la mujer premenopáusica, los aspectos principales a tener en cuenta al utilizar este tipo de tratamiento son su efecto a largo plazo y su posible teratogenidad. Existe la preocupación teórica de que durante el embarazo los bisfosfonatos depositados en el tejido óseo materno puedan liberarse y transferirse al esqueleto fetal. Aunque, hasta la fecha no se han descrito anomalías congénitas en los niños de casos aislados de mujeres que han sido tratadas con alendronato43, recientemente se han comunicado dos casos aislados de malformación congénita en pies e hipocalcemia posparto, respectivamente, en hijos de mujeres con osteogénesis imperfecta que fueron tratadas previamente con pamidronato45.

Por todo ello, la Sociedad Canadiense de Metabolismo Mineral46 señala que el tratamiento de la osteoporosis en la mujer premenopáusica debe abordarse con cautela, e indica la utilización de bisfosfonatos en la osteoporosis secundaria, especialmente en la osteoporosis por glucocorticoides, y también en otros casos aislados de osteoporosis (probablemente en aquellos en los que las pacientes presentan una disminución de la masa ósea asociada al desarrollo de fracturas). Contraindican la utilización de estos preparados durante el embarazo. Asimismo, sugieren que la calcitonina puede ser un fármaco útil en este grupo de población debido a su seguridad, aunque indican la falta de estudios que confirmen la utilidad de este fármaco en este grupo de población46. De hecho, el tratamiento con calcitonina por vía nasal en dosis de 100 UI/día se ha mostrado insuficiente en la prevención de la pérdida de masa ósea en mujeres jóvenes47.

Por último, recordar que los fármacos con efecto anabólico como la teriparatida (hPTH 1-34) podría ser una opción terapéutica en este grupo de población. Sin embargo, son precisos estudios controlados que confirmen esta hipótesis, ya que apenas existen datos sobre la utilización de este tipo de tratamiento en la mujer joven48. Además, debe recordarse que el uso de este preparado está contraindicado en individuos jóvenes con cartílagos de crecimiento abiertos49.

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