Permítame el lector que,a fin de ganar cierta perspectiva con la distancia, abandonemos elámbito de los temas habituales de esta revista y nostraslademos por unos momentos al campo de las enfermedadescardiovasculares. Le invitaría entonces a considerar losresultados de los estudios resumidos en la tabla 1 y a escribir enlos puntos suspensivos que siguen cuál de los dosfármacos mencionados en la tabla le parece máseficaz. Respuesta: ...
Tabla1 Resultados deltratamiento | |
| A. | En un estudioaleatorizado y controlado con placebo que incluyó másde 6.000 pacientes, la administración de un nuevofármaco hipolipidemiante A, consiguió disminuir lafrecuencia de infarto de miocardio no fatal o muerte porcardiopatía isquémica en un 31% (intervalo deconfianza 17-43, p < 0,001) |
| B. | En otro estudio,de diseño y calidad metodológica similares, laadministración del hipolipidemiante B durante cincoaños redujo también significativamente el riesgo deinfarto de miocardio no fatal o muerte por cardiopatíaisquémica. El riesgo acumulado al cabo de cinco añosera del 7,9% en el grupo que recibió placebo y del 5,5% enel grupo tratado con el fármaco B (p < 0,001) |
Existe evidencia experimentalde que cuando los médicos nos planteamos una cuestiónde este tipo tendemos a preferir la opción delfármaco A1, aunque en realidad los resultados sonidénticos con el fármaco A y el B (de hecho, ambosenunciados reflejan el efecto observado en un estudio detratamiento de varones hipercolesterolémicos conpravastatina2). Ello tiene que ver con las diferentesformas de expresar los riesgos en los ensayos clínicos, algobien conocido en el ámbito epidemiólogico, pero aveces no suficientemente considerado por losclínicos.
Según se indica en elenunciado B de la tabla 1, el riesgo en el grupo placebo(«riesgo absoluto», RA) era de 7,9 eventos adversos porcada 100 pacientes ó 7,9%, mientras que el RA en lostratados con el hipolipidemiante era 5,5 eventos por cada 100pacientes ó 5,5%. A partir de ahí, el efecto delfármaco se puede expresar de varias maneras. Primero, comola «reducción absoluta de riesgo» (RAR), que noes sino la diferencia de ambos riesgos: 2,4% (7,9 menos 5,5). Esdecir, por cada 100 pacientes tratados se evitan 2,4 muertes oinfartos no fatales. Alternativamente, podríamos expresarlocomo el «riesgo relativo» (RR), que es el cocienteentre los riesgos absolutos de ambos grupos. En este caso el RRsería 0,69 (5,5 entre 7,9) o, en porcentaje, 69%. O sea, elriesgo en los tratados sería alrededor de dos tercios delriesgo observado en el grupo control. Aún podemos expresarlos resultados de una tercera manera, como la«reducción relativa de riesgo» (RRR), que indicaqué proporción del riesgo observado en el grupocontrol es evitada por el tratamiento. Se puede calcular como 100menos el RR en porcentaje. Aquí sería del 31% (100menos 69), que coincide con lo señalado en el enunciado A dela tabla 1. Es decir, con el tratamiento se consigue reducir elriesgo de sucesos adversos aproximadamente en un tercio.
La consideración deestos aspectos es importante a la hora de estimar québeneficio podemos esperar con nuestras intervenciones. Cuando seexpresa como RR o como RRR, el efecto de los fármacos es amenudo similar en diferentes tipos de pacientes con una determinadaenfermedad. Sin embargo, no ocurre lo mismo con la RAR, que dependedel riesgo basal de los pacientes en ausencia de tratamiento.Cuanto mayor es el riesgo basal, mayor es la RAR, suponiendo que laRRR se mantenga constante.
Pero volvamos ahora alescenario de las enfermedades óseas que nos es propio.Supongamos que disponemos de un fármaco que reduce el riesgode fractura en un 40% en comparación con el placebo (esdecir, RR, 60%; RRR, 40%). Si aplicamos ese tratamiento a mujerescon un riesgo basal sin tratamiento (RA del 10%),esperaríamos disminuir éste hasta el 6%. La RARsería del 4% (10 menos 6). Es decir, por cada 100 pacientestratadas evitaríamos cuatro fracturas. Planteándolo ala inversa, si quisiéramos estimar cuántas pacientesdeberíamos tratar para prevenir una fractura,bastaría simplemente con dividir 100 por la RAR.Estimaríamos así el «número de pacientesque es necesario tratar» (NNT) para prevenir un evento, queen este caso sería de 25 (100 entre 4). O sea,necesitaríamos tratar 25 pacientes para prevenir unafractura.
Si aplicáramos ese mismofármaco con igual efectividad (igual RRR) a un grupo depacientes con un riesgo de fractura sin tratamiento del 2%,esperaríamos reducir éste hasta el 1,2%. El RRseguiría siendo 60% y la RRR 40%. Sin embargo, en este casola RAR sería de 0,8% y el NNT de 125 (100 entre 0,8);necesitaríamos tratar 125 pacientes para prevenir unafractura. Así pues, el NNT nos da idea de la eficienciaclínica del tratamiento. Nos ayuda a saber québeneficio se espera obtener de los esfuerzos que ponen elmédico, el paciente y el sistema sanitario en laprescripción y el seguimiento del tratamiento.
La aplicación de estosconceptos al campo del tratamiento de la osteoporosis requierealgunas matizaciones. En primer lugar, el tratamiento eficaz puedeprevenir no sólo un tipo de fractura, sino varias, y hacerlocon diferente intensidad. En segundo lugar, es probable que losfármacos antirresortivos tengan un efecto residual, esdecir, que mantengan cierto efecto antifracturario durantealgún tiempo después de su suspensión. Ellosupondría que el beneficio real sería algo mayor queel inicialmente estimado (NNT más bajos)3. A modode ejemplo, en la tabla 2 hacemos una estimación delnúmero de pacientes que sería necesario tratardurante tres años con diversos fármacos para preveniruna fractura vertebral o una de cadera, de acuerdo a la eficaciaobtenida en estudios recientes (sin considerar el posible efectobeneficioso residual) y al riesgo basal de los pacientes. Enrelación con los datos de la tabla, señalemos quecuando el fármaco no tiene un efecto significativo sobre elriesgo de fractura, es cuestionable la estimación del NNT.Existen ensayos clínicos que demuestran el efecto protectordel tratamiento hormonal sustitutivo y de la calcitonina sobre lasfracturas vertebrales4,5. Algunos trabajos sugieren quela calcitonina puede disminuir también la incidencia defracturas periféricas6 y varios estudiosobservacionales señalan que el tratamientoestrogénico reduce las fracturas de cadera7. Sinembargo, el efecto de estos fármacos sobre las fracturasperiféricas no ha sido comprobado en ensayos clínicoscontrolados.
| Tabla 2 Número de pacientes que es necesario tratar(NNT) para la prevención de una fractura vertebral y decadera | ||||||
| Tratamiento | Fractura vertebral | Fractura de cadera | ||||
| Reducción relativa deriesgo | NNT | Reducción relativa deriesgo | NNT | |||
| Paciente alto riesgo | Paciente bajo riesgo | Paciente alto riesgo | Paciente bajo riesgo | |||
| THS4,7 | 60% | 17 | 143 | 30% | 69 | 555 |
| Raloxifeno9 | 40% | 25 | 200 | | | |
| Alendronato10,11 | 50% | 20 | 160 | 50% | 42 | 333 |
| Calcitonina5 | 40% | 25 | 200 | | | |
| Ejemplo depaciente de alto riesgo es una mujer de 65 años con unadensidad mineral ósea inferior a 2 Z y al menos unafractura vertebral previa, que tendría en los tresaños siguientes un riesgo del 10% de sufrir nuevas fracturasvertebrales y del 4,8% de sufrir una fractura de cadera. Comoriesgo bajo se considera una mujer promedio de 65 años(riesgo de fractura vertebral 1,2%; fractura de cadera0,6%)4. THS: tratamiento hormonalsustitutivo. | ||||||
En cualquier caso, losnúmeros de la tabla 2 remarcan el hecho de que sonprecisamente los pacientes con mayor riesgo basal los quemás se benefician del tratamiento. Es en ellos en los que seconsigue una mayor RAR y consecuentemente el NNT es menor.Además, algunos estudios recientes apuntan que nosólo la RAR, sino también la RRR puede ser mayor enlos pacientes con densidad mineral ósea más baja ypor tanto mayor riesgo basal de fractura8.
La exactitud de esta clase decálculos está limitada por lo incompleto de nuestracapacidad para predecir el riesgo basal de fractura de lospacientes. De ahí que estas estimaciones deban considerarseprovisionales y sujetas a revisión según avancennuestros conocimientos sobre la epidemiología de laosteoporosis y se disponga de datos más precisos acerca dela efectividad de los diversos fármacos. No obstante, laconsideración de la reducción absoluta de riesgo ydel parámetro de ella derivado, el NNT, nos da ya una ideadel beneficio esperado al tratar diferentes grupos de pacientes,algo que no es posible si se considera únicamente laRRR