INTRODUCCIÓN
La osteoporosis es una enfermedad esquelética producida por un deterioro en la densidad y calidad de la resistencia ósea, con un gran impacto clínico y económico en todos los países de nuestro entorno, reduciendo de manera importante la calidad de vida de las personas que la sufren, sobre todo tras una fractura1. En el caso de España, la prevalencia de esta enfermedad en mujeres mayores de 50 años oscila entre un 35-40%2, y se incrementa con la edad, de forma que entre mujeres de 50-60 años la prevalencia se sitúa en torno al 17%, mientras que en las mujeres de más de 70 años llega al 52%3. De entre todas las fracturas osteoporóticas, las de cadera se pueden considerar como el "modelo de fractura"4 tanto por su vinculación más directa con la enfermedad como por sus graves consecuencias clínicas, puesto que en la fase aguda del ingreso la mortalidad oscila entre el 5,6 y el 8,3%4, siendo del 10-20% a los 6 meses después de la fractura5; además, son las fracturas que requieren un mayor número de días de rehabilitación y costes de hospitalización. Solo en el año 2000 se estimó que en Europa se produjeron 3,79 millones de fracturas osteoporóticas, de las cuales el 23,4% fueron de cadera6, y supusieron hasta el 87% del total del coste de las fracturas osteoporóticas5.
En el tratamiento y prevención de las fracturas osteoporóticas los bifosfonatos son considerados fármacos de primera línea7.
Con el objetivo de poder tomar decisiones más informadas sobre el tratamiento más adecuado para la osteoporosis, que permita hacer un uso racional de los recursos sanitarios y económicos, este trabajo presenta los resultados de un análisis farmacoeconómico que ha comparado, en términos de fracturas de cadera evitadas y de mejoras de la calidad de vida de las pacientes, el uso de risedronato semanal (Actonel®) frente a las presentaciones genéricas de alendronato. Los resultados se han obtenido a través de un modelo de Markov en el que se han utilizado los resultados observados en el estudio REAL (the Rise-dronatE and ALendronate study)8.
MATERIALES Y MÉTODOS
EFECTIVIDAD DE LOS FÁRMACOS COMPARADOS
Este análisis ha partido de los resultados del estudio REAL8, donde se comparó head-to-head la efectividad de dos bifosfonatos semanales (alendronato -Fosamax®-y risedronato -Actonel®-) medida a través de la reducción de fracturas no vertebrales y de cadera. El estudio REAL8 comparó de manera retrospectiva la incidencia de fracturas no vertebrales y de cadera en 12.215 pacientes mayores de 65 años tratadas con 35 mg semanales de risedronato y en 21.615 mujeres tratadas con 70 mg semanales de alendronato, durante 3, 6 y 12 meses. Las características principales de este trabajo y de las pacientes incluidas ya han sido publicadas8 (fig. 1).
Fig. 1. Diseño estudio REAL. aln: alendronato; ris: risedronato.
El primer análisis de este estudio puso de manifiesto que risedronato tiene una mayor rapidez de acción que alendronato, consiguiendo reducir la incidencia de fracturas tanto no vertebrales como de cadera desde los 6 meses tras el inicio del tratamiento. A los 6 meses la incidencia de fracturas de cadera entre las mujeres que recibieron risedronato fue un 46% menor (intervalo de confianza [IC]95% 0,09-0,68) y tras un año fue un 43% inferior (IC95% 0,13-0,63)8. Además, en otro análisis posterior de los datos de este estudio9 se comparó la eficacia de cada uno de los bifosfonatos frente a pacientes de un grupo control (3.060 pacientes con mínima exposición a los bisfosfonatos), y los re sultados mostraron que, tras un año de tratamiento, las pacientes que recibieron risedronato tenían un riesgo significativamente menor de sufrir fractura de cadera que el grupo control (riesgo relativo [RR] = 0,50; p = 0,01), mientras que las mujeres tratadas con alendronato, aunque tenían un riesgo menor, este no fue estadísticamente significativo (RR = 0,90; p = 0,66). La reducción del RR entre risedronato y alendronato fue del 44%, similar a la encontrada durante el primer análisis8 (43%), por lo que se respaldan los resultados del análisis frente al grupo de mínima exposición.
PACIENTES
El caso base del análisis farmacoeconómico se ha realizado para mujeres de 75 años de edad, con una densidad mineral ósea (DMO) de ≤ -2,5 desviaciones estándar (DE) (T-score <-2,5) y que han sufrido previamente una fractura vertebral.
Además se han realizado, como análisis de sensibilidad, los cálculos para la media de las mujeres españolas a partir de los datos de 8 estratos diferentes que representan mujeres de 65 a 80 años con/sin fractura vertebral previa (FVP); para ello se han tenido en cuenta los datos de prevalencia de cada estrato dentro del total de la población femenina española10,11.
TRATAMIENTOS COMPARADOS
Los fármacos comparados han sido: risedronato 35 mg (Actonel®) un comprimido semanal, administrado durante un año, frente a alendronato 70 mg semanales, también administrado durante un año. La existencia de presentaciones genéricas de alendronato, con un precio de referencia fijado por las autoridades sanitarias españolas, justifica haber usado el precio de las presentaciones genéricas como comparador. En cuanto a la efectividad de alendronato genérico, se ha asumido que es la misma que la de la presentación de marca del alendronato utilizado en el estudio REAL.
MODELO
Dada la naturaleza crónica de la osteoporosis y el hecho de que las consecuencias de una fractura se produzcan también a largo plazo, se ha elegido como la mejor herramienta de análisis un modelo de Markov12,13, que permite estimar a largo plazo las consecuencias clínicas y económicas de diferentes tratamientos para la osteoporosis, a partir de datos como la incidencia de fracturas según la edad, la eficacia de cada fármaco, los costes totales de tratamientos y fracturas, y la calidad de vida de los pacientes14. Este modelo adaptado con datos españoles considera que las pacientes (un estrato hipotético de 1.000 pacientes tratadas con cada fármaco) reciben tratamiento durante un año, de conformidad con los datos disponibles en el estudio REAL, sin embargo evalúa a 5 años las consecuencias en términos de coste y calidad de vida de las pacientes. A la hora de realizar esta extrapolación se ha realizado la asunción conservadora de que los fármacos sólo tienen efecto en la prevención de fracturas de cadera durante el tiempo en el que son administrados, es decir, no se ha considerado ningún efecto residual en la efectividad de los bifosfonatos. A pesar de que existe cierta evidencia sobre el efecto residual de los bifosfonatos15, una vez que se discontinúa su administración este efecto no se ha tenido en cuenta en este modelo, porque no existen resultados publicados obtenidos del estudio REAL sobre la magnitud de este posible efecto.
El modelo recoge 4 grandes clases de estados de salud diferentes: a) saludable (no haber sufrido ninguna fractura de cadera); b) fractura de cadera (primera o segunda); c) posfractura de cadera (primera o segunda), y d) muerte (bien debido a fractura de cadera, bien por otras razones). En la figura 2 se presenta el modelo, y se representan los diferentes estados clínicos en los que pueden estar las pacientes. Cada uno de estos estados tiene asociados determinados costes sanitarios y valores de calidad de vida del paciente, que son los que se van sumando para obtener los resultados finales del modelo.
Fig. 2. Descripción de estados de salud y transiciones contemplados por el modelo.
Este modelo es similar, en los elementos básicos, a la mayor parte de los modelos que se han realizado en los últimos años para estimar si un tratamiento es coste efectivo16. Además ha sido validado (validez aparente y predictiva). En cuanto a la validez aparente, hay que decir que fue realizada por un panel internacional de expertos, que comprobó la adecuación tanto del diseño mismo del modelo como de las asunciones que se han utilizado para calcular los resultados. La validez predictiva del modelo se ha comprobado a través de la estimación y confrontación de los datos de esperanza de vida, riesgo de fractura y edad a la que se sufre la primera fractura de cadera14.
Los resultados clínicos obtenidos son el número de fracturas de cadera y la calidad de vida (medida a través de años de vida ajustados por calidad [AVAC]) a los 5 años. Los datos sobre eficacia de cada tratamiento en la reducción de fracturas de cadera se han obtenido a partir de los datos del estudio REAL9, ajustados con datos de RR en cada subgrupo de población respecto a la población general17. Los datos sobre mortalidad general anual ajustada por edad se han obtenido de los análisis de la Organización Mundial de la Salud (OMS)18.
Para la mortalidad en el año siguiente a una fractura de cadera se han utilizado datos del estudio español de Sosa19. Los datos sobre incidencia de fractura de cadera en la población general provienen del estudio español de Serra20.
La perspectiva del análisis es la del Sistema Nacional de Salud (SNS) español, por tanto de forma coherente sólo se han incluido costes directos sanitarios. En concreto, los datos sobre costes incluidos se han dividido en: a) costes del tratamiento farmacológico con cada bifosfonato durante un año; b) costes totales de una fractura de cadera durante el primer año; c) costes totales de una fractura de cadera durante los años subsiguientes. Los costes de las fracturas se han obtenido de la literatura española21. El coste de los fármacos se ha obtenido de la base de datos BOT22, y los valores usados ya reflejan la rebaja de precios de alendronato tras la entrada en vigor de la Orden SCO/3867/2007 de 27 de diciembre, por la que se determinan los conjuntos de medicamentos y sus precios de referencia (tabla 1).
Para medir el impacto de las fracturas en la calidad de vida de los pacientes se han utilizado los AVAC. Para cada estrato de pacientes analizado se ha considerado tanto la utilidad en la población general femenina según grupo de edad23, como la pérdida de utilidad que se produce asociada a cada fractura, tanto durante el primer año como durante los años sucesivos24.
Al analizarse los resultados en un horizonte temporal superior a un año, tanto los costes como los beneficios se presentan descontados con una tasa del 3%25.
La comparación entre risedronato y alendronato genérico se ha realizado, de forma coherente con la metodología de los estudios de coste-efectividad y de coste-utilidad, a través de la razón coste-efectividad incremental (RCEI)26. La RCEI permite calcular los costes y los efectos incrementales de las dos terapias comparadas, a través de la siguiente fórmula:
El resultado obtenido ha sido el coste por fractura evitada (y por AVAC ganado) con risedronato (Actonel®) frente a alendronato genérico.
RESULTADOS
El resultado principal del caso base es que el tratamiento con risedronato semanal (Actonel®) tiene un coste por fractura evitada de 5.318 € y un coste por AVAC ganado de 10.636 €; por tanto risedronato se puede considerar un tratamiento costeefectivo según los criterios considerados habitualmente en nuestro país (tener un coste por año de vida ganado o por AVAC ganado inferior a 30.000 €)27 (tabla 2).
La base de que el tratamiento con risedronato (Actonel®) sea coste-efectivo es que, a pesar de tener un coste farmacológico anual superior al de las presentaciones genéricas de alendronato, la eficacia de risedronato tanto en reducción de fracturas de cadera como en mejoras en la calidad de vida asociada es mayor.
El análisis realizado ha puesto de manifiesto que, en los estratos de mujeres considerados, el número de fracturas de cadera que se producen con risedronato es menor que entre las pacientes tratadas con alendronato. Además, la calidad de vida de las pacientes, estimada a través de AVAC, también es mayor entre las mujeres que recibieron risedronato semanal.
En el análisis de sensibilidad, al considerar el resultado para 8 estratos de mujeres entre 65-80 años y con/sin FVP, ponderando cada estrato por su peso dentro de la población femenina española, los resultados del modelo indican que el coste por fractura evitada sería de 15.944 € y el coste por AVAC ganado se situaría en los 28.337 €, por tanto risedronato (Actonel®) sigue siendo una opción coste-efectiva27.
DISCUSIÓN
El estudio REAL8,9 puso de manifiesto cómo el uso de risedronato semanal (Actonel®), comparado con alendronato, se asoció a una menor incidencia de fracturas no vertebrales y de cadera; además, los resultados beneficiosos de risedronato se observan desde los 6 meses desde el inicio del tratamiento. A partir de los datos de este estudio, la presente EE ha puesto de manifiesto que en el contexto español el tratamiento con risedronato (Actonel®) es una opción coste-efectiva, siendo superior en cuanto a la reducción de fracturas de cadera y a mejoras de la calidad de vida de los pacientes. Estos resultados son consistentes con los encontrados en otros países; así, en una evaluación económica realizada en Canadá28, y que parte también de los resultados del estudio REAL9, se concluye que risedronato es un tratamiento costeefectivo en Canadá, con un coste por fractura de cadera evitada de 1.867 $ y un coste por AVAC ganado de 3.877 $. En este caso, como ocurre en la Evaluación Económica (EE) española, aunque el alendronato genérico tiene un coste farmacológico menor que el risedronato, la mayor efectividad de risedronato en la reducción de fracturas de cadera hace que tenga unos costes sanitarios menores, que compensan parcialmente la diferencia de precio con el alendronato genérico.
Es importante resaltar que los resultados de este modelo se basan en la eficacia de los fármacos mostrada en un estudio observacional. Los estudios de diseño naturalístico gozan de una aceptación cada vez mayor al permitir obtener resultados de efectividad, que reflejan la práctica clínica habitual y la heterogeneidad y diferente severidad de los pacientes, o aspectos como la falta de cumplimiento de estos. Sin embargo, no hay que olvidar que en estos diseños observacionales no aleatorizados se pueden producir ciertos sesgos, como el de selección o de errores de medida, que podrían afectar a los resultados29, aunque en el caso del estudio REAL los autores tomaron medidas para corregir estos sesgos8.
Sin embargo, también existen ciertos aspectos del análisis realizado que conviene señalar por su importancia en cuanto a los resultados y su interpretación. En primer lugar, decir que se ha observado que el modelo es sensible al hecho de que las mujeres sufran/no sufran una FVP. En este análisis se han utilizado datos de prevalencia de FVP de un gran estudio europeo que incluyó población española11. Debido a la importancia de este factor de riesgo en las conclusiones de este modelo, sería conveniente ir actualizando los resultados de esta evolución económica cuando haya nuevos datos disponibles sobre la prevalencia de FVP en mujeres españolas.
También ha de señalarse que el modelo no ha contemplado los supuestos de adherencia o cumplimiento parcial de los tratamientos, situaciones que pueden mermar la efectividad de los fármacos. Sin embargo, como se han comparado los bifosfonatos en sus presentaciones semanales, se puede esperar que los problemas de no adherencia o incumplimiento ocurran en una menor proporción que si se hubiesen comparado presentaciones diarias de los fármacos. Además, en los resultados del estudio REAL se observó la misma tasa de falta de adherencia en ambos tratamientos8.
Este análisis pone de manifiesto, a través de herramientas de simulación farmacoeconómicas, los resultados favorables al uso de risedronato semanal comparado con alendronato genérico en el tratamiento de la osteoporosis. Los resultados de este modelo pueden ayudar en la toma de decisiones sobre el uso racional de los recursos sanitarios, algo esencial en un ámbito tan importante como la osteoporosis, donde el coste anual en la Unión Europea del tratamiento de las fracturas se ha estimado en 25 billones de euros30, y se espera que llegue a los 76,8 millones en el año 205031.
*Estudio realizado en colaboración con Sanofi-Aventis.
Correspondencia: L. Betegón. Departamento de Economía de la Salud. Sanofi-Aventis.
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Correo electrónico: Lourdes.Betegon@sanofi.aventis.com