Los hemangiomas son los tumores hepáticos benignos más prevalentes, por lo que su hallazgo incidental en estudios radiológicos de pacientes oncológicos es muy frecuente. Presentamos el caso de una paciente con diagnóstico de teratoma ovárico inmaduro de alto grado y lesiones hepáticas con criterios radiológicos típicos de hemangiomas que, en el curso del tratamiento quimioterápico adyuvante con BEP (cisplatino, etopósido y bleomicina), experimentan una disminución significativa de su tamaño. La respuesta de los hemangiomas hepáticos inducida por determinados quimioterápicos puede simular la respuesta de las metástasis hepáticas, y puede inducir a una interpretación errónea de las imágenes. El objetivo de este artículo es documentar la existencia de una «respuesta» de los hemangiomas inducida por la quimioterapia, en concreto cuando se usa la terapia combinada BEP, ya que ha sido escasamente publicada en la literatura y, según nuestro conocimiento, nunca en el curso del tratamiento de un teratoma inmaduro del ovario.
Liver hemangiomas are the most common benign primary tumors of the liver. Due to their high prevalence, incidental finding of hemangiomas during radiological workup of oncologic patients is not uncommon. We present the case of a patient diagnosed of an ovarian immature teratoma and hepatic lesions with typical radiological appearance of hemangiomas that decreased in size during adjuvant chemotherapy with BEP regimen (cisplatin, etoposide and bleomycin). Chemotherapy-induced shrinkage of hepatic hemangiomas can mimic the response of liver metastases to chemotherapy and may induce erroneous interpretations. The purpose of this report is to describe a chemotherapy-induced response of liver hemangiomas, especially when BEP combination is used. To date this observation has been barely reported in the literature and, to our knowledge, this is the first documented case of chemotherapy-induced response of liver hemangiomas in a patient diagnosed of an ovarian immature teratoma.
Los hemangiomas son los tumores hepáticos benignos más frecuentes y los segundos tumores hepáticos en frecuencia tras las metástasis, con una prevalencia que alcanza hasta el 7% en algunas publicaciones1, por lo que es muy frecuente su hallazgo incidental en las pruebas de imagen de pacientes oncológicos. Si bien en la mayoría de los casos puede hacerse el diagnóstico de hemangioma con un alto grado de confianza exclusivamente con estudios radiológicos, en ocasiones pueden plantearse dudas diagnósticas, especialmente entre pequeños hemangiomas y metástasis hipervasculares (las más frecuentes secundarias a carcinoma de células renales, tumores neuroendocrinos, carcinoma de tiroides, melanomas o sarcomas), y también cuando se objetiva una disminución del tamaño de las lesiones hepáticas en el curso del tratamiento quimioterápico2.
El objetivo de este artículo es documentar la existencia de una «respuesta» o reducción de tamaño de los hemangiomas inducida por la quimioterapia, en concreto cuando se usa la terapia combinada BEP (cisplatino, etopósido y bleomicina), escasamente comunicada en la literatura y, según nuestro conocimiento, nunca en el curso del tratamiento de un teratoma inmaduro de ovario.
Presentación del casoMujer de 36 años que acudió a consulta de ginecología por un cuadro de meses de evolución consistente en distensión abdominal y disminución de la menorrea. Se le realizó una ecografía transvaginal en la que se identificó una lesión predominantemente quística con polos sólidos en el anejo izquierdo. Se realizó una tomografía computarizada (TC) abdominopélvica previa a la cirugía, en la que se confirmó la presencia de una masa anexial izquierda de 12×10cm, quística con zonas sólidas, calcificaciones y focos de grasa macroscópica, sugestiva de neoplasia primaria de estipe germinal de tipo teratoma (fig. 1). Además, en el hígado se observaron varias lesiones focales, algunas de ellas con semiología de quistes simples y dos lesiones sólidas con realce nodular periférico altamente sugestivas de hemangiomas, situadas en los segmentos IV (1,2cm) y VI (6cm). En la resonancia magnética (RM) hepática complementaria, las dos lesiones sólidas tenían características típicas de hemangiomas, con hiperintensidad de señal en T2 y realce nodular periférico discontinuo en fases precoces con relleno centrípeto en fases más tardías (fig. 2).
Estudio de TC de estadificación en el plano coronal. Se identifica una gran tumoración pélvica de origen anexial (flecha continua) predominantemente quística, con polos sólidos que contienen focos de calcificación y grasa macroscópica (flecha discontinua), compatible con tumoración de estirpe germinal de tipo teratoma.
Estudios de estadificación previos a la administración del tratamiento quimioterápico, con imágenes de TC en el plano axial en fase portal (a) y tardía (b), y de RM SSTSE (single-shot turbo spin echo) potenciada en T2 (TE: 80) con supresión grasa (SPAIR) (c) y eco de gradiente potenciada en T1 (TR: 9,35; TE: 4,59) tras la administración de gadolinio (d), en las que se aprecia una gran lesión hepática en el segmento VI (flecha fina en a y c) con características radiológicas en T2 y de captación de contraste típicas de hemangioma. Nótese la presencia de un pequeño quiste (flecha gruesa en b y c).
Se realizó cirugía oncológica con extirpación de la tumoración ovárica izquierda, sin apreciar signos de carcinomatosis peritoneal. El diagnóstico histológico fue de teratoma inmaduro de alto grado con márgenes de resección libres, sin sobrepasar la cápsula ovárica y sin signos de infiltración vascular ni linfática. El estudio citológico del lavado peritoneal fue negativo para malignidad.
Con el diagnóstico final teratoma inmaduro de grado II estadio FIGO IA, se pautaron tres ciclos de quimioterapia adyuvante con el esquema BEP cada 21 días: cisplatino 20mg/m2 en los días 1-5, etopósido 75mg/m2 en los días 1-5 y bleomicina 30 UI en los días 1, 8 y 15.
En los estudios de TC de seguimiento realizados al finalizar la adyuvancia, a los 3 y 6 meses de la cirugía, no existían signos de recidiva tumoral y además se apreció como hallazgo inesperado una disminución progresiva del tamaño de las dos lesiones focales hepáticas caracterizadas en los estudios de imagen prequirúrgicos como hemangiomas, aunque conservaban sus características de realce (fig. 3).
Imágenes de TC en el plano axial en fase portal, realizadas antes (a y d) y después del tratamiento quimioterápico adyuvante, a los 3 (b y e) y 6 (c y f) meses de la cirugía. Nótese cómo el hemangioma situado en el segmento IV (flecha hueca en a) desaparece en los controles de TC realizados tras finalizar el tratamiento quimioterápico (b y c), mientras que el hemangioma de mayor tamaño situado en el segmento VI (flecha fina en d) va disminuyendo progresivamente, aunque conservando sus características de realce (e y f). También se observan pequeños quistes simpes (flechas gruesas en c y f), que no se modifican.
Presentamos este caso con el objetivo de documentar la existencia de una respuesta de los hemangiomas inducida por algunos quimioterápicos, escasamente publicada en la literatura.
El desconocimiento de que los hemangiomas hepáticos pueden disminuir de tamaño en el curso de determinados tratamientos quimioterápicos puede llevar a una interpretación errónea y diagnosticarlos como metástasis con respuesta al tratamiento.
El hallazgo de hemangiomas hepáticos en las pruebas radiológicas de estadificación de enfermos oncológicos es muy frecuente debido a su alta prevalencia3. Aunque el diagnóstico definitivo de los hemangiomas hepáticos es histológico, se estima que en más del 90% de los casos el diagnóstico puede hacerse mediante pruebas de imagen si cumplen las características típicas, como en el caso que presentamos, especialmente la marcada hiperintensidad en las secuencias potenciadas en T2 y el patrón de realce globular periférico discontinuo con relleno progresivo y centrípeto, que tiene una sensibilidad del 88% y una especificidad del 84-100% para la distinción entre hemangiomas y metástasis2. No obstante, en un porcentaje no despreciable de los casos (10%) pueden plantearse dudas diagnósticas con las metástasis hepáticas, en especial cuando los hemangiomas son de pequeño tamaño o no presentan la semiología radiológica típica, como por ejemplo en los hemangiomas con realce hipervascular completo de la lesión (flush filling), en los hemangiomas hialinizados que tienen una menor señal en las secuencias T2 con un patrón de realce variable, o cuando tienen un comportamiento evolutivo inusual, sobre todo si su tamaño comienza a disminuir en el curso del tratamiento3.
Los hemangiomas hepáticos tienden a la estabilidad o más frecuentemente al crecimiento lento a lo largo del tiempo1, aunque también se han descrito casos de disminución e incluso de regresión espontánea4. Sin embargo, la reducción del tamaño de los hemangiomas hepáticos una vez iniciado un tratamiento quimioterápico se ha descrito en la literatura de manera excepcional. En el caso que nos ocupa, la disminución de los hemangiomas hepáticos se objetiva una vez finalizada la adyuvancia con el esquema BEP. Hay escasas referencias bibliográficas sobre pacientes tratados con estos mismos fármacos en el contexto de tumores germinales ováricos5, testiculares3,6–8 o linfomas7, en los que, al igual que en nuestro caso, se describe la disminución de los hemangiomas hepáticos, dos de ellos con confirmación histológica3,5. Se ha atribuido la reducción del tamaño de los hemangiomas al efecto antiangiogénico de la bleomicina3,5–8. La bleomicina es un fármaco antimitótico y antimicrobiano que se emplea fundamentalmente en el tratamiento del carcinoma de células escamosas, el carcinoma de células embrionarias y los linfomas. Su efecto terapéutico reside principalmente en su capacidad para inhibir la síntesis de ADN, pero también tiene efecto antiangiogénico por inhibición del factor de crecimiento del endotelio vascular e inducción de la apoptosis de estas células. Además, se emplea como esclerosante local, generalmente en asociación con otros fármacos, y se ha propuesto como alternativa terapéutica en la embolización de los hemangiomas gigantes o sintomáticos6. Finalmente, queremos reseñar que también se han publicado casos aislados de disminución del tamaño de hemangiomas hepáticos con algunas terapias biológicas con efecto antiangiogénico, como bevacizumab9 y sorafenib10.
En conclusión, es importante conocer que puede haber una respuesta con disminución de tamaño de los hemangiomas hepáticos inducida por algunos quimioterápicos, entre ellos la bleomicina. Su conocimiento nos permitirá realizar un diagnóstico correcto y así evitar medidas diagnósticas o terapéuticas innecesarias.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: NA.
- 2.
Concepción del estudio: NA y RM.
- 3.
Diseño del estudio: NA y RM.
- 4.
Obtención de los datos: NA, RM y AM.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: NA y RM.
- 6.
Tratamiento estadístico: no procede.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: NA y RM.
- 8.
Redacción del trabajo: NA y RM.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: NA, RM y AM.
- 10.
Aprobación de la versión final: NA, RM y AM.
Los autores declaran no tener ninguna fuente de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
