Reacciones adversas al contraste: cómo prevenirlas y cómo tratarlas

Resumen

Los medios de contraste radiológicos (MCR), tanto los yodados (MCI) como los de gadolinio (MCG), pueden inducir reacciones adversas. Las reacciones tipo A están relacionadas con las características farmacológicas del contraste, incluyendo los efectos colaterales, los secundarios y los tóxicos. En el caso de los MCI, la lesión renal aguda poscontraste es la afectación más frecuente. Con menor frecuencia se pueden inducir efectos a nivel tiroideo, neurológico, cardiovascular, hematológico y de glándula salivares. Con los MCG, la reacción más frecuente es la aparición de náuseas, existiendo riesgo de producir fibrosis sistémica nefrogénica y depósitos cerebrales de significado incierto.

La medida más eficaz para evitar las reacciones tipo A es disminuir la dosis y la frecuencia de administración del contraste, especialmente en pacientes con insuficiencia renal previa. Para prevenir la lesión renal aguda poscontraste, debemos mantener una hidratación adecuada del paciente por vía oral o parenteral, evitando periodos de ayuno de líquidos prolongados.

Por otra parte, las reacciones de hipersensibilidad son independientes de las dosis y clínicamente pueden presentarse desde un cuadro cutáneo leve hasta una anafilaxia. En el artículo se propone un algoritmo que permitiría diferenciar una reacción inespecífica de una verdadera reacción de hipersensibilidad (RHS), así como identificar su gravedad. Asimismo, se plantea un esquema de tratamiento de las reacciones inmediatas ajustado al nivel de gravedad, incidiendo en el manejo de la anafilaxia y la administración precoz de adrenalina intramuscular. Finalmente, se detallan recomendaciones sobre el manejo de los pacientes con reacciones de hipersensibilidad previa que requieren la administración de un contraste de forma electiva o urgente, favoreciendo el uso de contrastes alternativos con tolerancia confirmada en lugar del uso indiscriminado de la premedicación.

Abstract

Radiological contrast media, both iodinated and gadolinium-based, can lead to adverse reactions. Type A reactions are related to the pharmacological characteristics of the contrast, including side, secondary and toxic effects. Post-contrast acute kidney injury is the most frequent adverse reaction to iodinated contrast media. Less frequently, thyroid, neurological, cardiovascular, haematological, and salivary gland effects are also detected. With gadolinium-based contrast agents, nausea is the most frequent reaction, but there is also a risk of producing nephrogenic systemic fibrosis and cerebral deposits of uncertain significance.

The most effective way of avoiding type A reactions is to decrease the dose and frequency of contrast media administration, especially in patients with pre-existing renal insufficiency. To prevent post-contrast acute kidney injury, adequate hydration of the patient should be maintained orally or intravenously, avoiding prolonged periods of liquid fasting.

On the other hand, hypersensitivity reactions are dose-independent and clinically can range from mild cutaneous reactions to anaphylaxis. This article proposes an algorithm that differentiates between nonspecific reactions and true hypersensitivity reactions, as well as levels of severity. It also provides a treatment scheme for immediate reactions adjusted to the severity level, with a focus on the management of anaphylaxis and an early intramuscular administration of adrenaline. Finally, it sets out recommendations for the management of patients with previous hypersensitivity reactions who require elective or urgent contrast administration, favouring the use of alternative contrast media with confirmed tolerance instead of the indiscriminate use of premedication.

Introducción

Una reacción adversa a un medicamento (RAM) es toda respuesta no deseada producida tras la administración de un fármaco a las dosis habitualmente utilizadas para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad, o bien, para modificar una función biológica.

Para categorizar las diferentes RAM, Rawlins et al. propusieron la clasificación A/B, diferenciando entre dos tipos de RAM según la sintomatología, patogenia, pronóstico y medidas de prevención (tabla 1).

Tabla 1.

Clasificación de las reacciones adversas a medicamentos

Reacciones adversas a medicamentos
Reacción tipo A	Efecto colateral	Acción farmacológica del medicamento no deseable
	Efecto secundario	Consecuencia de la acción del medicamento, pero que no forma parte inherente a él
	Efecto tóxico	Producida por una concentración excesiva del fármaco
Reacción tipo B (reacción de hipersensibilidad)	Según el momento de aparición de síntomas	Reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato (RHSI)	Aparecen en la primera hora de administración del fármaco
		Reacciones de hipersensibilidad de tipo tardío (RHST)	Aparecen tras la primera hora de administración del fármaco
	Según el mecanismo patogénico	RHS de tipo alérgico: interviene la inmunidad adaptativa	En RHSI: inmunoglobulinas (IgE, y menos frecuentemente IgG)En RHST: respuesta celular (linfocitos, eosinófilos, etc.)
		RHS de tipo no alérgico: interviene la inmunidad innataImplicada especialmente en las RHSI	Implicado el sistema del complemento, coagulación, bradiquinina, factores vasculares, receptores mastocitarios (MRGPRX2, etc.)

Ig: inmonoglobulina; MRGPRX2: receptor mastocitario X2 asociado a proteína G; RHS: reacción de hipersensibilidad; RHSI: reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato; RHST: reacciones de hipersensibilidad de tipo tardío.

RAM tipo A (aumentada): son las RAM más frecuentes. Se definen como la aparición de un efecto farmacológico previsible, relacionado con su mecanismo de acción y dosis-dependiente. Presentan baja mortalidad y alta morbilidad, siendo la forma más eficaz de prevenirlas la reducción de la dosis administrada. En este grupo diferenciamos:

• -

  Efecto colateral: reacción no buscada, pero que forma parte de la propia acción farmacológica del medicamento.

• -

  Efecto secundario: reacción como consecuencia de la acción fundamental del medicamento, pero que no forma parte inherente a él.

• -

  Efecto tóxico: reacción producida por una alta concentración del fármaco. Esto generalmente se atribuye a una dosis excesiva del medicamento, pero también puede ocurrir por singularidades del paciente que produzca una respuesta incrementada a una dosis adecuada del fármaco, como pueden ser causas genéticas, edad, embarazo o enfermedad concomitante.

RAM tipo B (singular): son reacciones no relacionadas con los efectos farmacológicos del medicamento, impredecibles y habitualmente dosis-independientes, pudiendo ocurrir en respuesta a cantidades mínimas del fármaco. En este grupo se incluye la reacción de hipersensibilidad (RHS) a un fármaco. La aparición de una RAM tipo B está determinada por las características del sujeto que recibe el fármaco, ya que se produce una reacción inadecuada del paciente a un fármaco cuya formulación y dosis son adecuadas. La clasificación de las RHS según el momento de aparición de síntomas y el mecanismo patogénico tiene un importante valor para el diagnóstico y tratamiento adecuados

A lo largo del artículo se revisará el manejo de las RAM con los medios de contraste yodados (MCI) y los de gadolinio (MCG), cuyas formulaciones disponibles en la actualidad son enunciadas en la tabla 2. El objetivo principal es realizar una actualización sobre las reacciones de tipo A con ambos tipos de medios de contraste radiológico (MCR), y de una forma más extensa, las RHS, proponiéndose algoritmos para su diagnóstico adecuado y la valoración de su gravedad, el tratamiento correcto, y finalmente, las recomendaciones para pacientes con antecedentes de RHS.

Tabla 2.

Clasificación de medios de contraste yodado y de gadolinio

	Medios de contraste yodado
Grupo	Principio activo	Nombre comercial	Osmolaridad
Monómero iónico	Diatrizoato de Na y meglumina	Plenigraf©Pielograf©	> 1.600 mOsm/kg
	Amidotrizoato de meglumina	Radialar©Uro Angiografin©
	Amidotrizoato de sodio y meglumina	Gastrografin©Gastrolux©Trazograf©
	Ácido iopanoico	Colegraf©
Dímero iónico	Ioxaglato	Hexabrix©	600 mOsm/kg
	Ácido iotróxico	Bilisegrol©	≈ 600 mOsm/kg
Monómero no iónico	Iohexol	Omnipaque©	322-844 mOsm/kg
	Ioversol	Optiray©	502-792 mOsm/kg
	Iomeprol	Iomeron©	726 mOsm/kg
	Iopamidol	Iopamiron©	524-796 mOsm/kg
	Iopromida	Ultravist©	328-774 mOsm/kg
	Iobitridol	Xenetix©	915 mOsm/kg
	Ioxilan	Oxilan©	< 350 mOsm/kg
	Iopentol	Imagopaque©	< 1.000 mOsm/kg
Dimérico no iónico	Iodixanol	Visipaque©	270-320 mOsm/kg
	Iotrolan	Isovist©	≈ 300 mOsm/kg
		Medios de contraste con gadolinio
Lineal iónico	Gadopentetato de dimeglumina	Magnevist©
	Gadobenato de dimeglumina	Multihance©
	Gadoxetato disódico	Primovist©
Lineal no iónico	Gadodiamida	Omniscan©
Macrocíclico iónico	Gadoterato de meglumina	Dotarem©
Macrocíclico no iónico	Gadoteridol	Prohance©
	Gadobutrol	Gadovist©
	Gadopiclenol	Elucirem©

Reacciones tipo A por medios de contraste radiológico

Reacciones adversas a un medicamento tipo A por medios de contraste yodado

La descripción y la frecuencia de su presentación habitualmente están recogidas en la ficha técnica del medio de contraste yodado. Son más frecuentes con los MCI iónicos que con los no iónicos, con porcentajes entre el 33,8-12,7% y el 0,7-3,1%, respectivamente¹.

A nivel renal: lesión renal aguda poscontraste

Es la RAM tipo A más frecuente por MCI, con una incidencia inferior al 2% en pacientes con función renal normal, pero con unos niveles más elevados si existe alteración renal preexistente. Según el tipo de MCI utilizado, la incidencia con los agentes hiperosmolares sería del 5-12%, y entre el 1-3% en el caso de los hipoosmolares, y según su ionicidad, es más frecuente con los de tipo iónico (3,8-12,7%) que con los no iónicos (< 3%)¹.

No se considera que se obtenga un beneficio significativo con el cambio de un MCI hiposmolar a uno de tipo isosmolar, siendo las medidas más apropiadas para reducir el riesgo de desarrollar este tipo de lesión renal tanto la disminución de la cantidad de MCI usado como la hidratación adecuada del paciente².

A nivel cardiovascular

Los MCI pueden producir arritmias alterando el sistema de conducción cardiaco y disminución de la contractilidad miocárdica³.

A nivel hematológico

El MCI produce una leve disminución del hematocrito y cambios morfológicos en los hematíes, tanto en forma como en plasticidad, así como alteración plaquetaria sin efectos clínicos, aunque ocasionalmente puede necesitarse corticoides o una transfusión de plaquetas⁴.

También pueden interferir las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación, induciendo una inhibición directa reversible de la producción de trombina, aumentando el tiempo de sangrado e inhibiendo la fibrinólisis⁵.

A nivel neurológico

Puede presentarse un amplio espectro de síntomas, habitualmente leves, como vómitos, cefaleas o reacciones vasovagales, pero también puede producirse una encefalopatía inducida por contraste, que suele ser transitoria y no necesita tratamiento. La presentación más habitual de la encefalopatía es la ceguera cortical, pero también se han descrito episodios de afasia, hemiparesia, parkinsonismo, meningitis aséptica y crisis comiciales⁶.

A nivel tiroideo

El efecto tóxico sobre la tiroides se debe al yodo libre presente en todos los viales de MCI (50 μg/mL), aunque esta cantidad se incrementa durante el almacenamiento del producto. A este yodo libre de los viales, se añade el liberado en los procesos de desyodización de las moléculas de MCI al metabolizarse en el organismo tras su administración.

En sujetos sanos, no hay cambios significativos en los niveles de tiroxina (T₄) total tras la administración del MCI, pero en adultos mayores y niños se puede producir un hipertiroidismo subclínico con aumento de la T₄ libre y descenso de la hormona estimulante de la tiroides (TSH), autolimitada en la mayoría de los casos⁷.

Por el contrario, en pacientes con alteración tiroidea previa puede desencadenarse un episodio de hipertiroidismo, generalmente autolimitado y que suele resolverse en pocas semanas después de la exposición. Esta alteración es más frecuente en el caso de enfermedad de Graves previa, pero también puede ocurrir en el bocio multinodular⁸.

A nivel de glándulas salivales (sialoadenitis por contraste)

Las glándulas salivales concentran 30-100 veces más yodo que el plasma, por lo que cualquier aumento en su biodisponibilidad repercute en su concentración glandular. Tras administrarse un MCI se puede producir su acumulación en la mucosa ductal de las glándulas salivales, induciéndose una inflamación con obstrucción de los conductos y agrandamiento de las glándulas afectadas, habitualmente las submandibulares⁹. Clínicamente, el paciente presenta hinchazón en la zona glandular afectada, junto a leves síntomas inflamatorios (eritema, edema, dolor). Suele resolverse sin incidencias en unos pocos días.

Reacciones adversas a un medicamento tipo A por medios de contraste de gadolinio

Náuseas-vómitos

La sensación nauseosa aparece de forma rápida y suele ser muy intensa, pero suele ceder rápidamente sin producir vómito. Habitualmente no necesita tratamiento

Fibrosis sistémica nefrogénica

Entidad caracterizada por la progresiva e irreversible fibrosis generalizada de la piel y algunos órganos internos. Los pacientes presentan una afectación cutánea similar a la esclerosis, alteraciones articulares y, especialmente, una alteración nefrológica grave que evoluciona a enfermedad renal terminal. Se considera que es una RAM debida a la acción tóxica de los iones de gadolinio disociados de su agente quelante, siendo este efecto más intenso con los MCG lineales. A este respecto, se emitió un comunicado por parte de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) en 2009, en la que se recomendó priorizar la utilización de los MCG macrocíclicos¹⁰.

Depósitos cerebrales

En 2014 se describieron depósitos de gadolinio en el núcleo dentado y el globo pálido, y posteriormente, también en otras estructuras del sistema nervioso central (SNC). Estos depósitos aparecen más con los MGG lineales que con los macrocíclicos. Su repercusión clínica no ha sido confirmada, pero se ha notificado que pueden estar relacionados con síntomas neurológicos inespecíficos como parestesias, hormigueos y confusión mental.

Con estos datos, la AEMPS recomendó en 2017 evitar el uso de los MCG lineales (excepto el ácido gadoxético en pacientes con lesiones hepáticas poco vascularizadas), priorizando la utilización de los de tipo macrocíclico, a la dosis más baja posible¹¹.

Prevención de las reacciones adversas a un medicamento tipo A por medios de contraste

Las recomendaciones sobre prevención que a continuación se detallan están recogidas en diferentes guías en Radiología, como la de la European Society of Urogenital Radiology (ESUR)¹² y la del American College of Radiology (ACR)¹³. Como las RAM tipo A son reacciones farmacológicas dependientes de dosis, la recomendación más eficaz es tanto la de reducir la dosis administrada como evitar la administración de dosis repetidas. En general, en el caso de una tasa de filtrado glomerular (TFG) > 30 mL/min/1,73 m², el intervalo entre dosis de MCI, de MCG o de MCI y MCG será de al menos cuatro horas. Pero en el caso de una TFG menor, el intervalo entre dosis sería de 48 horas en el caso de los MCI y de siete días con los MCG.

En relación con los MCI, existe un consenso general en considerar que enfermedades concomitantes como el feocromocitoma, el mieloma múltiple o el lupus eritematoso sistémico no contraindican su administración. Tampoco sería una contraindicación el hipertiroidismo, salvo en el caso de una tormenta tiroidea aguda o si existe tratamiento concomitante con yodo radioactivo. En relación con la toma de fármacos, no debería suspenderse ninguno de ellos, ni siquiera la metformina.

En relación con la lesión renal aguda poscontraste, además de la reducción de la dosis, la medida más eficaz es la hidratación adecuada. Esta se debe realizar de forma habitual, pero especialmente en aquellos pacientes con un mayor riesgo, que serían los que presentan una TFG < 30 mL/min/1,73 m² en caso de administración intravenosa, y de < 45 mL/min/1,73 m² en la vía intraarterial. Se considera que la eficacia de la hidratación oral es similar a la parenteral, por lo que se recomienda que el periodo de evitación de ingesta de líquidos previa a la exploración radiológica no sea mayor a las dos horas.

En el caso de los MCG, ya que la insuficiencia renal previa es el mayor riesgo de inducir una nefrosis sistémica nefrogénica, una medida adecuada para los pacientes con TFG < 30 mL/min/1,73 m² sería elegir una alternativa más segura, como una resonancia magnética basal o realizar una exploración alternativa.

Reacciones tipo B por medios de contraste radiológico

Se recomienda utilizar el término de «hipersensibilidad» para todas aquellas reacciones a medios de contraste que no sean de características tipo A o de tipo inespecífico, reservando el término de «alérgicas» para aquellas RHS en las que se reconozca la intervención de la inmunidad adaptativa como parte fundamental de su patogenia.

La incidencia general de RHS a MCI es menor al 5% de los pacientes sometidos a estudios radiológicos con MCI¹⁴, habiendo disminuido, tanto en número como en gravedad, con el uso de los de tipo hipoosmolar¹⁵, notificándose una cifra entre el 0,16-12,66% en el caso de los agentes iónicos, y del 0,03-3% con los no iónicos¹⁶. Centrados en la gravedad de las RHS, el 70% de casos son leves, moderadas el 20-27% y menos del 3% son graves¹⁴, con una tasa de fallecimientos estimada en uno por un millón de casos¹⁷.

En relación con los MCG, la incidencia de aparición de una RHS es menor al 0,1%¹⁸, pudiendo intervenir mecanismos de inmunidad innata y adaptativa, incluyendo la activación por interacción con el receptor mastocitario X2 asociado a proteína G (MRGPRX2)¹⁹. Son más frecuentes las de tipo inmediato, especialmente la urticaria (50-90% de casos), con un pequeño porcentaje de reacciones anafilácticas (0,004%-0,01%)²⁰. Ocasionalmente, se han notificado cuadros tardíos leves²¹.

Las RHS inmediatas (RHSI) comienzan cuando el individuo se encuentra aún en el Servicio de Radiodiagnóstico, y en la mayor parte de los casos, se resuelven rápidamente si se tratan de forma adecuada. La sintomatología más habitual es la afectación cutánea²², con aparición de lesiones habonosas, de distribución localizada o generalizada, que pueden acompañarse de angioedema, y menos frecuentemente, puede aparecer eritema aislado o exantema maculo-papular. Que la afectación cutánea sea más generalizada, con angioedema o con afectación facial no supone que la RHS sea más grave. Por el contrario, cuando aparecen otros síntomas como sensación de obstrucción faríngea, disfagia, disfonía, tos persistente, disnea sibilante, síntomas digestivos, hipotensión o parada cardiorrespiratoria, estaríamos ante un cuadro de anafilaxia. Es importante resaltar que la anafilaxia también puede aparecer sin presentar síntomas cutáneos asociados.

En el desarrollo de las RHSI, el mastocito es la célula protagonista. En la activación mastocitaria pueden intervenir mecanismos de la inmunidad innata, y entre ellos, la estimulación de receptores mastocitarios como el MRGPRX2²³. Por otro lado, puede estar mediada por la inmunidad adaptativa a través de la formación de inmunoglobulina E (IgE) específica que reconozca al MCR^20,24, que serían las verdaderas RHSI de tipo alérgico.

Las RHS tardías (RHST) son por lo general eventos cutáneos leves que se producen en las primeras horas o días después de la administración del MCR^21,25. La afectación más habitual es el exantema maculopapular, siendo menos frecuente la urticaria tardía^14,26. Suelen ser de gravedad leve o moderada, resolviéndose en menos de una semana de forma espontánea o tras tratamiento con corticoides y antihistamínicos²⁷. Las RHST más graves son infrecuentes, considerándose como signos de riesgo la presencia de lesiones hemorrágicas o erosivas, vesículas-ampollas, disrupción cutánea, afectación de mucosas o clínica sistémica (fiebre, alteraciones renales o hepáticas, adenopatías). En este grupo se englobarían los cuadros de eritema multiforme mayor, vasculitis cutánea, síndrome de Stevens-Johnson, pustulosis eritematosa generalizada aguda, necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de reacción de sensibilidad a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS)²⁸.

En las RHST están implicados los mecanismos de inmunidad adaptativa, especialmente respuestas celulares de tipo linfocitario y eosinofílico²⁹ y, por lo tanto, en la mayoría de los casos podríamos hablar de RHS alérgicas. Su incidencia ha incrementado con el uso de los MCI no iónicos, oscilando entre el 0,1-9,5%³⁰, y especialmente con los de tipo dimérico como el iodixanol³¹. Probablemente, la incidencia real sea más alta, ya que muchos casos no están cuantificados al aparecer los síntomas cuando los pacientes ya han abandonado la sala de exploración³².

Actuación del radiólogo ante una reacción de hipersensibilidad a medios de contraste radiológico

En este apartado seguiremos el algoritmo propuesto en la figura 1, centrándonos en las RHSI, ya que son las que van a tener que manejar los radiólogos en la sala de exploración.

Figura 1.

Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad inmediata a medicamentos. SC: síntomas cutáneos; SO: síntomas oculares; SRS: síntomas respiratorios vía superior; TA: tensión arterial; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

Ante la aparición de los primeros síntomas, deberemos identificar a una verdadera RHSI. Es frecuente que, durante la administración del MCI o en el periodo inmediatamente posterior, los pacientes refieran enrojecimiento facial, prurito genital, sensación de calor, náuseas, sabor metálico, o incluso mareo con hipotensión con bradicardia. Por lo general, estos síntomas son reacciones leves, transitorias y de resolución espontánea, pero pueden alterar la realización de la técnica radiológica. Además, pueden ser difíciles de diferenciar de las verdaderas RHS, y como resultado, un porcentaje de sujetos pueden ser erróneamente etiquetados como alérgicos a MCI³³. En caso de que no podamos descartar que la sintomatología sea inespecífica, siempre es aconsejable manejar la situación como si se estuviese ante una verdadera RHSI.

Una vez confirmada una RHSI, debemos categorizar su gravedad. En Radiología, es frecuente utilizar la clasificación de gravedad de la ACR¹³, pero sus criterios contrastan con los estándares habituales que se utilizan como clasificación de gravedad en alergología. Por ejemplo, la ACR clasifica la afectación cutánea generalizada o el edema facial sin otra clínica asociada como una RHS moderada, cuando en Alergología se considerarían como una RHS leve. Las escalas de gravedad más utilizadas en alergología son la de Ring-Messmer³⁴ o la de Brown³⁵, que se ajustan más fielmente al pronóstico y morbimortalidad de las RHSI. En este documento se ha elaborado un algoritmo de valoración de gravedad (fig. 1) siguiendo las recomendaciones de la guía GALAXIA 2022 (guía de actuación en anafilaxia, elaborada por la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC)³⁶. Esta propone unos criterios claros para diferenciar entre una reacción leve o moderada y una anafilaxia, ya que esta última exigiría un tratamiento más rápido y agresivo por su morbimortalidad.

Una vez identificada la gravedad de la RHSI, se debe iniciar de forma rápida el tratamiento ajustado a su nivel de gravedad, (fig. 2). En las RHSI leves y moderadas, el tratamiento se basa en la utilización de antihistamínicos y corticoides³⁷. Para acelerar su efecto terapéutico, pueden ser administrados por vía intramuscular, o por vía intravascular aprovechando el acceso venoso utilizado para aplicar el MCR, y en algunos casos, también se podría utilizar la vía oral. Si la sintomatología es persistente, se pueden repetir las dosis de antihistamínicos y corticoides cada seis a ocho horas hasta conseguir el control clínico. Si el paciente responde de forma eficaz, puede ser dado de alta con tratamiento domiciliario con un antihistamínico de segunda generación por vía oral hasta que esté controlada la sintomatología, siendo recomendable añadir un ciclo corto de corticoides orales durante cinco días (prednisona 0,5 mg/kg/día) en caso de síntomas moderados^38–40. Si, por el contrario, la evolución del paciente no es satisfactoria, debería ser derivado a un Servicio de urgencia hospitalario para su seguimiento.

Si se produce una reacción de tipo anafiláctico, deben tomarse de forma urgente las medidas oportunas para su control. El tratamiento de elección de la anafilaxia es la administración de adrenalina intramuscular⁴¹, cuya dosis será ajustada según el peso y edad. Se debe aplicar de forma precoz, pudiéndose repetir cada cinco a 15 minutos en el caso de síntomas refractarios⁴². La adrenalina intravenosa solo debe ser aplicada por personal médico experimentado, en el medio hospitalario y con estrecha monitorización cardiaca. En caso de evolución a parada cardiorrespiratoria, se debe proceder a las maniobras de reanimación cardiopulmonar estandarizadas. No existen contraindicaciones absolutas para el uso de adrenalina, ya que los riesgos de su empleo inadecuado superan a los posibles efectos adversos por su administración⁴³. Pero deberíamos tener en cuenta que tienen mayor riesgo de presentar efectos adversos los pacientes con comorbilidades cardiovasculares, hipertensos o hipertiroideos, o que estén en tratamiento con inhibidores de la monoaminoxidasa, antidepresivos tricíclicos o betabloqueantes.

El paciente debe ser monitorizado precozmente (frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno [SatO₂], electrocardiograma). Debe asegurarse la permeabilidad de la vía respiratoria aérea, y la administración tanto de oxígeno (para mantener una SatO₂ >95%), como de suero fisiológico 0,9% (para mantener una tensión arterial adecuada). En caso de hipotensión, se aportarán 1-2 L en la primera hora en adultos⁴⁴, y en niños se administrarán bolos de 20 mL/kg cada cinco a 10 minutos hasta normalizar la tensión arterial, con un máximo de 1 L en 30 minutos⁴⁵.

En caso de presentar broncoespasmo, se añadirán broncodiladores betaadrenérgicos de acción corta⁴⁶, dos a 10 inhalaciones de salbutamol en cámara, que se pueden repetir cada 20 minutos. También puede administrarse salbutamol en nebulización (2,5-5 mg diluidos en 3 mL de solución salina fisiológica), a veces asociados a anticolinérgicos como el bromuro de ipratropio (0,5 mg).

Los antihistamínicos y esteroides constituyen una segunda línea de tratamiento en la anafilaxia. Su utilización aislada es insuficiente, por lo que su administración nunca debe retrasar el uso de adrenalina, la reposición de líquidos, y el resto de las medidas comentadas previamente⁴⁷.

Finalmente, una vez estabilizado el paciente, debe ser derivado a Urgencias o a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para continuar el tratamiento.

Prevención de las reacciones de hipersensibilidad a medios de contraste radiológico

Las medidas de prevención deben ser aplicadas en pacientes que presentan algún factor de riesgo de desarrollar una RHS. El mayor riesgo lo presentarían los pacientes con antecedentes de una RHS a MCR previa⁴⁸, notificándose que los que han presentado una RHS grave tiene un mayor riesgo de que, en caso de presentar una nueva reacción, esta sea de nuevo grave⁴⁹.

La ESUR recomienda tomar similares precauciones con la administración intravascular que con la intracavitaria (genitourinaria, sinovial)¹², ya que, aunque con mucha menor frecuencia, también pueden aparecer RHS en el uso intracavitario^50. De forma habitual, la administración oral o por vía rectal del MCR no produce RAM⁵¹.

También existe riesgo incrementado de RHSI con el uso recurrente de MCR⁵², la mastocitosis⁵³ y la urticaria crónica⁴⁹, mientras que la insuficiencia renal y uso de MCI no iónico, especialmente el de tipo dimérico, aumentaría el riesgo de producirse una RHST⁵⁴. Por el contrario, ni la alergia a mariscos⁵⁵ ni una supuesta alergia al yodo en sus diferentes versiones serían factores de riesgo de inducir una reacción por MCI⁵⁶.

No existen protocolos estandarizados de recomendaciones para prevenir las RHS recurrentes a MCR, habiéndose planteado, con mayor o menor éxito, diferentes estrategias a lo largo de los años. Algunas de ellas serían:

• -

  La evitación absoluta del uso de MCR o de una técnica radiológica diferente. Esta recomendación podría suponer un deterioro en el diagnóstico del paciente. Además, en Radiología Intervencionista y Hemodinámica es complicado disponer de una alternativa viable.

• -

  La disminución de la dosis de MCR y/o de la velocidad de infusión puede controlar la aparición de algún tipo de RHSI que fuera dependiente de mecanismos no inmunológicos, como serían los mediados por activación del MRGPRX2. Pero no se evitarían ni las RHSI alérgicas ni las RHST. Además, la reducción del flujo o velocidad de infusión del MCI puede conllevar una menor calidad de la exploración radiológica.

• -

  La premedicación con corticoides y antihistamínicos antes de la aplicación de un MCR ha sido la medida más utilizada, pero en la actualidad se cuestiona su eficacia. En Europa, la ESUR^12,46 y la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)⁵⁷ recomiendan evitar su uso, aunque las guías de sociedades científicas americanas siguen apoyándola. Algunas de las limitaciones objetivadas con la premedicación serían:

• No se ha demostrado su utilidad en las RHSI moderadas o graves ni en las RHST⁵⁸.

• Complica la exploración radiológica.

• Produce inseguridad tanto al paciente como al radiólogo.

• Provoca retrasos o cancelaciones innecesarias de exploraciones

• Su aplicación es difícil en un entorno de emergencia.

• Pese a su uso, se puede producir una RHS tras una nueva administración de MCI (breakthrough reactions) con una incidencia alta (10-20%)⁵⁹.

En el supuesto de que un paciente con una RHSI previa precise la administración urgente de un MCR cuya tolerancia no haya podido sido confirmada, se podría aplicar una premedicación con dexclorfeniramina 5 mg asociada a metilprednisolona 40 mg o hidrocortisona 200 mg por vía intravenosa en dosis única⁶⁰. La medicación debe ser administrada en el momento de que se ha decidido utilizar el contraste, sin retrasar el inicio del estudio. Si pese a la premedicación, el paciente presenta una RHS, se debería iniciar un tratamiento ajustado a la gravedad siguiendo el algoritmo propuesto en la figura 2.

• -

  Utilizar un MCR alternativo: el cambio a una formulación de MCR diferente no es una medida segura, debido a la elevada y variable reactividad cruzada (RC) entre ellos⁶⁰, aunque también se han notificado respuestas selectivas. La RC es mayor en el caso de las RHST que en las inmediatas⁶¹, y, especialmente, entre iodixanol e iohexol, al ser el iodixanol un dímero del iohexol.

Figura 2.

Manejo de las reacciones de hipersensibilidad inmediata a medicamentos. FC: frecuencia cardiaca; IM: intramuscular; IV: intravenosa; MCR: medio de contraste radiológico; PCR: parada cardiorespiratoria; RHS: reacción de hipersensibilidad; SatO₂: saturación de oxígeno; TA: tensión arterial; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

En la búsqueda de un MCR alternativo seguro, se han propuesto utilizar diversas clasificaciones, basadas tanto en la estructura química como en resultados clínicos^62,63. Siguiendo estos criterios, se consideraría que la RC sería alta entre iodixanol, iomeprol, iohexol, ioversol e iopramida. Los MCI no iónicos que podrían tener una menor RC serían el iopamidol y el iobitridol, habiéndose confirmado en diversos estudios clínicos la buena tolerancia del iobitridol como alternativa⁶⁴, aunque se ha descrito que hasta el 8% de pacientes que presentaron una provocación con iobitridol habían presentado pruebas cutáneas (PC) negativas con dicho MCI⁶⁵.

En el caso de los MCG, la posibilidad de encontrar una alternativa está dificultada por la recomendación de evitar el uso de los de tipo lineal. La RC entre los macrocíclicos es poco conocida, y parece estar en gran parte en relación con la presencia de un quelante similar en sus moléculas. Por ello, la reciente comercialización del gadopiclenol, que presenta un ligando diferente del tipo picleno, podría confirmarse como una alternativa útil.

En la actualidad, la EAACI y diversas sociedades científicas nacionales de Alergología recomiendan que todos los pacientes que hayan presentado una RHS a MCR sean derivados a un Servicio de Alergia, para identificar las alternativas más adecuadas mediante estudios alérgicos^54,60. En la figura 3 se resumen las recomendaciones para estos pacientes, diferenciándose entre una exploración con MCR electiva o en situación de emergencia.

Figura 3.

Actuación en pacientes con antecedentes de reacciones de hipersensibilidad a medios de contraste radiológico. DRESS: reacción de hipersensibilidad a medicamentos con eosinofília y síntomas sistémicos; MCR: medios de contraste radiológicos; RHS: reacción de hipersensibilidad.

Estudio alérgico en las reacciones de hipersensibilidad a medios de contraste

Se basa en la realización de PC y de pruebas de provocación controlada (PPC) con los MCR. La rentabilidad del estudio alérgico es mayor cuando se realiza en los primeros seis meses tras haber ocurrido la RHS^27,66,67.

Las PC son una herramienta útil, segura y con una tasa baja de reacción sistémica⁶⁷. Debe utilizarse una batería de MCR ajustada a la disponibilidad en cada centro, incluyéndose el involucrado en el caso de que sea conocido⁶⁰. Se realizan PC mediante prueba intraepidérmica o prick-test a concentración 1/1, y si la lectura a los 20 minutos es negativa, se realiza una prueba intradérmica a concentración 1/10 con los mismos MCI, con lectura también a los 20 minutos⁶⁸. En el estudio de las reacciones tardías se valora la positividad de las PC a las 24 horas, que es más útil que realizar pruebas en parche^27,69.

La especificidad de las PC es elevada⁶⁶, por lo que no estaría indicado administrar un contraste con PC positivas. Pero la sensibilidad y el valor predictivo negativo son bajos^66,69, especialmente en las reacciones de tipo tardío⁷⁰. De hecho, hasta un 30-40% de las administraciones de un MCR con PC negativas pueden producir una RHS^26,69; por ello, antes de recomendar su uso, es más seguro comprobar la buena tolerancia del contraste con PC negativa mediante una provocación controlada realizada en un Servicio de Alergia ^54,60.

Pese a que la PPC es la prueba definitiva para el diagnóstico de las RHS a medicamentos^66,70,71, su utilización en el estudio de las reacciones a contrastes no está estandarizada y ha sido poco utilizada^66,68,71,72. Han sido publicados diversos protocolos, administrándose dosis crecientes del contraste con intervalos de 30 a 45 minutos entre dosis^73,74 así como protocolos de administración rápida con MCI⁷⁵ y MCG²¹ que se aproximan a la velocidad de administración de los contrates en una exploración radiológica, con buenos resultados de seguridad y eficacia. Estos estudios deben realizarse tomando las medidas oportunas para disminuir el riesgo de producir una lesión renal por el contraste^57,76.

Las pruebas de laboratorio tienen escasa rentabilidad. En las reacciones de tipo inmediato, la determinación de triptasa sérica puede ser útil para confirmar que el evento es un episodio de verdadera RHS, aunque no nos permitiría diferenciar si la liberación de mediadores se ha producido por mecanismos inespecíficos o por inmunológicos. En ningún caso se debe esperar al resultado de la triptasa para iniciar el tratamiento de anafilaxia, pero si es útil para el posterior estudio alérgico del paciente. Se aconseja la extracción de un mínimo de dos muestras seriadas: la primera tras instaurar el tratamiento y estabilización del paciente y la segunda tras dos horas del comienzo del evento⁷⁷. Estos resultados se compararán con los valores basales del paciente.

Otras técnicas in vitro, como el test de activación de basófilos en el estudio de reacciones inmediatas y el test de transformación linfocitaria en las tardías, tienen escasa implantación en práctica diaria^57,64.

Conclusiones

Cuando se produce una reacción adversa a un MCR, debemos diferenciar entre una reacción farmacológica dependiente de dosis, incluyendo los efectos colaterales, los secundarios y los tóxicos, y las reacciones por hipersensibilidad, que están inducidas por una reacción inadecuada del paciente a una dosis adecuada del fármaco. En el artículo se propone un algoritmo que permitiría al radiólogo diferenciar entre una reacción inespecífica de una verdadera RHS, así como identificar su gravedad. Además, se plantea un esquema de tratamiento de las reacciones inmediatas ajustado al nivel de gravedad, incidiendo especialmente en el manejo de la anafilaxia y la necesidad de la administración precoz de adrenalina intramuscular.

En cuanto al manejo de los pacientes con reacciones de hipersensibilidad previas que requieren la administración de un contraste de forma electiva o urgente, las evidencias actuales apoyan que la medida preventiva más eficaz es utilizar un medio de contraste alternativo, cuya tolerancia haya sido confirmada mediante un estudio alérgico previo, debiendo evitarse el uso indiscriminado de la premedicación.

Autoría

• 1.

  Responsable de la integridad del estudio: FV.

• 2.

  Concepción del estudio: FV.

• 3.

  Diseño del estudio: FV.

• 4.

  Obtención de los datos: FV.

• 5.

  Análisis e interpretación de los datos: FV.

• 6.

  Tratamiento estadístico: FV.

• 7.

  Búsqueda bibliográfica: FV.

• 8.

  Redacción del trabajo: FV.

• 9.

  Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: FV.

• 10.

  Aprobación de la versión final: FV.

Conflicto de intereses

Francisco Vega ha realizado colaboración como asesor externo con Laboratorios Rovi.

No se han recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro para la elaboración del presente documento