El tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo es una enfermedad con una alta mortalidad, por tanto, el diagnóstico y tratamiento oportuno es esencial para salvar vidas. En ausencia de contraindicaciones, los pacientes con TEP masivo (alto riesgo) deben ser tratados inmediatamente con trombólisis sistémica intravenosa en dosis completa. El subconjunto de sujetos en los que esta última fracasa y su compromiso hemodinámico es continuo o aquellos con contraindicaciones, pueden ser candidatos para diversas terapias dirigidas por catéter o quirúrgicas. El algoritmo de decisión en los pacientes de riesgo intermedio-alto/submasivo es complejo, debe contar con un equipo multidisciplinar y dependerá de la experiencia del equipo local.
Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de SERAM.
Massive pulmonary embolism (PE) is a disease with high mortality, therefore early diagnosis and treatment is essential to save lives. In the absence of contraindications, patients with massive PE (high risk) should be treated immediately with full-dose intravenous systemic thrombolysis. The subset of patients for whom systemic thrombolysis is not successful and who continue to present with haemodynamic compromise or those with contraindications may be candidates for various catheter-directed or surgical therapies. The decision algorithm in intermediate-high/submassive risk patients is complex and must be employed by a multidisciplinary team and success may depend on the experience of the medical specialists involved.
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es la tercera patología cardiovascular más frecuente, con una incidencia media anual de 100-200 casos por cada 100.000 habitantes. La ETV engloba la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia de pulmón (EP), siendo esta última la presentación más grave. El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la principal causa de muerte prevenible en pacientes hospitalizados1.
La epidemiología es difícil de establecer ya que puede ser asintomática y tratarse de un hallazgo incidental; y en otros casos puede presentarse como muerte súbita (fig. 1). Esta alta incidencia 2,3 se acompaña de elevada mortalidad con una importante repercusión en la atención clínica y el gasto sanitario4.
La tasa de mortalidad en los primeros tres meses se sitúa entre el 15-18% y casi la mitad de estas muertes se atribuye directamente al TEP. La EP masiva, caracterizada por «inestabilidad hemodinámica», tiene una incidencia de un 4,5% y su mortalidad excede el 58%, produciéndose la mayoría en la primera hora 5.
El manejo terapéutico en el paciente de riesgo alto e intermedio (disfunción del ventrículo derecho [VD] y positividad de marcadores de daño miocárdico) no está claramente definido6. El tratamiento fibrinolítico ha mostrado repercusiones hemodinámicas y hemorragias importantes, con mejoría en la mortalidad secundaria a TEP, lo que motivó la búsqueda de nuevas alternativas terapéuticas con menores efectos secundarios. Desde el año 2014 se establece la trombectomía mediante aspiración de las arterias pulmonares con catéter dirigido percutáneamente, como alternativa a la embolectomía quirúrgica, con el fin de mejorar la poscarga del VD, los síntomas clínicos y la supervivencia del paciente con TEP, aplicando diferentes aproximaciones terapéuticas7,8. Esta medida tiene gran relevancia sobre todo en el sujeto con contraindicaciones a la fibrinólisis sistémica o como rescate a la fibrinólisis fallida.
Después del episodio agudo de EP, la resolución de los trombos pulmonares a menudo es incompleta, habiéndose demostrado en estudios de perfusión pulmonar anormalidades hasta en un 30% de los pacientes un año después del episodio agudo de EP9–11. Actualmente, se estima que la incidencia de hipertensión pulmonar crónica tras un EP es de aproximadamente un 1,5%, con una mayoría de casos que aparecen en los 24 meses tras el episodio registrado12,13.
Fisiopatología del tromboebolismo pulmonarLa fisiopatología del TEP agudo es compleja, incluyendo la obstrucción vascular, inflamación aguda y vasoespasmo; y en la embolia pulmonar crónica también hay cambios en la vascularización pulmonar. En la fase aguda, la obstrucción arterial pulmonar ocasiona sobrecarga y aumento de presión sobre el VD, lo cual conlleva disfunción y fallo del VD, con alteración del intercambio de gases e hipoxia sistémica. La obstrucción anatómica e hipoxia son dos entidades, por lo que se desencadena una cascada inflamatoria, daño arterial y vasoconstrucción por la liberación de potentes sustancias vasoconstrictoras tales como tromboxano A2 y serotonina. Estos factores tienen mayor efecto vascular con la edad, obesidad, inmovilidad, procedimientos quirúrgicos, estados trombofílicos, tabaco, sexo femenino, cáncer y uso de anticonceptivos14 (fig. 2).
El manejo del TEP se basa en la gravedad del estado hemodinámico con consecuencias cardiacas y respiratorias. Existe un amplio espectro de síntomas asociado con TEP agudo, desde pacientes asintomáticos hasta aquellos que presentan muerte súbita. Los que sobreviven a una parada cardiorrespiratoria o choque cardiogénico con hipotensión, representan aproximadamente un 3% de todos los casos y se considera que tienen TEP agudo de alto riesgo (TEP masivo). La definición de TEP masivo es clínica y se relaciona con la hipotensión arterial sostenida y/o inestabilidad hemodinámica, pero en ningún caso con la carga trombótica. Estos pacientes requieren reperfusión inmediata para reducir la morbilidad-mortalidad. Por el contrario, casi un 40% tienen un TEP de bajo riesgo definido por síntomas limitados, ausencia de inestabilidad hemodinámica o compromiso respiratorio, falta de comorbilidades y ausencia de sobrecarga del VD. La morbilidad-mortalidad asociada a un TEP agudo de bajo riesgo es mínima y por tanto el manejo es conservador administrando anticoagulantes15.
Sin embargo, la mayoría de los pacientes con TEP agudo se encuentran en algún punto entre estos dos extremos, en la categoría de riesgo intermedio (llamada «submasiva» por la Asociación Americana de Cardiología [AHA]). Este grupo de sujetos no presentan hipotensión sistémica, pero muestran al menos un signo de disfunción ventricular derecha.
Las guías de práctica clínica distinguen dos subgrupos dentro esta categoría: 1) pacientes con TEP agudo sin inestabilidad hemodinámica que muestran evidencia de sobrecarga del VD en imágenes y elevación de biomarcadores, clasificados como de riesgo intermedio-alto (fig. 2); 2) pacientes que muestran un único signo de disfunción del VD (biomarcador o prueba de imagen), o ningún signo, pero que asocian un índice de gravedad de embolia pulmonar (PESI) 3 o PESI simplificado (sPESI)> 0, clasificados como pacientes de riesgo intermedio-bajo6.
La mayoría de los algoritmos de estratificación del riesgo utilizan múltiples parámetros para evaluar la sobrecarga del VD. Niveles de biomarcadores, como troponina, péptido natriurético tipo B (BNP) y proBNP N-terminal (NT-proBNP) proporcionan evidencia de lesión miocárdica. La ecocardiografía se utiliza para evaluar la dilatación global del VD y la disfunción sistólica local, insuficiencia de la válvula tricúspide, movimiento paradójico del tabique interventricular y para la medición de la presión arterial en las arterias pulmonares. La angio tomografía computarizada (angio-TC) permite valorar la afectación de ramas arteriales pulmonares (cálculo del ínice de Miller) y estimar la relación VD/ventrículo izquierdo (VI). Es fundamental la realización de una angio-TC para planificar la intervención en todos los casos16.
Tres sociedades científicas (AHA, Colegio Americano de Médicos del Tórax y Sociedad Europea de Cardiología) incluyeron la evaluación del riesgo relacionado con el TEP agudo en sus directrices, basado principalmente en la inestabilidad hemodinámica y la disfunción del VD 17–19 (tabla 1).
La mortalidad por todas las causas de TEP agudo de riesgo intermedio es aproximadamente 1,9-2,9% a los siete días, 4,9-6,6% a los 30 días y 14,5% a los 90 días20,21. El estudio aleatorizado PEITHO que incluyó a más de 1.000 pacientes con TEP agudo de riesgo intermedio-alto, reportó una mortalidad de aproximadamente un 1,5% a los siete días y 2,8% a los 30 días 22. Estas tasas de mortalidad estimadas tienen un impacto significativo en el algoritmo de decisión porque los métodos invasivos pueden estar asociados con riesgos para el paciente. En general, el valor predictivo positivo de la sobrecarga ventricular derecha por sí sola es insuficiente para predecir el deterioro hemodinámico y justificar el manejo invasivo de todos los riesgos intermedios3.
Sin embargo, algunos pacientes con TEP de riesgo intermedio pueden requerir medidas urgentes para restaurar la estabilidad hemodinámica ya que alrededor de 10% de los que son normotensos y con sobrecarga del VD se descompensan repentinamente23. Desafortunadamente, los factores predictivos que ayudarían a identificar estos pacientes siguen siendo difíciles de identificar y son necesarias más investigaciones23. La utilización de marcadores de estratificación de riesgo, como la disfunción ventricular derecha, de acuerdo con la ecocardiografía transtorácica/angio-TC torácica, taquicardia, hipoxia y valores de corte de biomarcadores específicos, podría ser de utilidad para predecir efectos adversos en ambos sexos6,20,22.
El tratamiento de referencia para el TEP agudo masivo ha sido tradicionalmente la trombólisis sistémica y esta se asocia con un aumento significativo en el riesgo de hemorragia mayor e intracraneal9, lo que conlleva que el tratamiento endovascular sea preferible en ciertos escenarios.
El TEP agudo masivo (riesgo alto) se define como TEP agudo en el contexto de hipotensión sostenida (presión arterial sistólica <90mmHg durante al menos 15 minutos o que requiere apoyo inotrópico), ausencia de pulso o bradicardia profunda persistente (frecuencia cardiaca <40 lpm con signos o síntomas de choque) 24. Los síntomas clínicos que pueden sugerir hipotensión incluyen síncope, mareos, diaforesis y ansiedad. El paciente también puede estar hipóxico y presentar disnea, dolor torácico o náuseas; este último síntoma puede sugerir congestión hepática secundaria a insuficiencia cardiaca derecha. Los sujetos típicamente presentan choque y parada cardiaca encontrándose en Unidades de Cuidados Intensivos o en camino a estas con vasopresores y/o soporte respiratorio.
Aunque con frecuencia se requiere soporte ventilatorio, la intubación debe posponerse si es posible, ya que puede elevar la presión de la arteria pulmonar, disminuir la precarga cardiaca y exacerbar la sobrecarga18,25.
La trombólisis sistémica es una opción particularmente atractiva para estos pacientes, ya que ofrece una solución rápida y eficaz para resolver el coágulo agudo. Independientemente de la estratificación de riesgo del paciente, salvo que exista una contraindicación para la anticoagulación, se deben administrar inmediatamente dosis terapéuticas de heparina no fraccionada hasta que se pueda realizarse una intervención adicional. La AHA no recomienda de manera rutinaria la coadministración de heparina con trombolíticos18, sin embargo, no se han realizado ensayos aleatorizados que comparen la anticoagulación y la trombólisis concurrentes vs. mantener la anticoagulación durante la trombólisis.
Tratamiento endovascular en el tromboembolismo pulmonar agudoLa existencia de un grupo multidisciplinar en el manejo del TEP agiliza la toma de decisiones terapéuticas coordinadas, que influyen en la supervivencia de los pacientes, estrategia conocida actualmente en muchos centros como «código TEP». Debido a la variedad de escenarios clínicos en los cuales no hay evidencia clara sobre el mejor tratamiento, es donde resultan fundamentales las decisiones consensuadas entre especialistas expertos en áreas tales como cardiología, neumología, cuidados críticos, anestesia, radiología-radiología intervencionista, entre otros; además de existir terapias cada vez más sofisticadas para estos pacientes con requerimientos de personal especializado y entrenado disponible idealmente 24 h/7 días26,27.
TécnicaEl procedimiento debe realizarse en una sala de angiografía con sustracción digital, con la aplicación ocasional de una TC de haz cónico con contraste, creando una imagen tridimensional de alta resolución del sistema vascular pulmonar que puede proporcionar una guía inmediata para la intervención terapéutica.
El acceso vascular se realizará mediante punción de la vena femoral común o de la vena yugular interna derecha utilizando la técnica estándar de Seldinger con colocación de vaina introductora adecuada entre 5-10 French, aunque algunos dispositivos requieren hasta 24 French28.
La medición de la presión pulmonar directa transcatéter, se realiza antes de iniciar la lisis/aspiración del trombo para tener un registro de referencia sobre el cual guiar el procedimiento. El aumento de la presión pulmonar podría desencadenar complicaciones en estos pacientes como arritmias secundarias a una sobrecarga aguda del VD.
La angiografía no selectiva mediante inyección de contraste yodado se realiza en la arteria pulmonar principal, con flujo inferior a 8 cc/s y un volumen entre 12-15 cc, en proyección anteroposterior, con el fin de evaluar la anatomía y demostrar defectos de llenado para tratamientos dirigidos. Si es necesario, se realizarán estudios angiográficos selectivos derecho e izquierdo en proyecciones oblicuas para determinar la extensión real del TEP agudo y la perfusión pulmonar.
Trombólisis dirigida por catéterCon el paciente heparinizado sistémicamente, como paso inicial se puede lisar el trombo colocando un catéter (tipo pig tail) sobre una guía hidrofílica dentro del trombo y seguidamente girando de forma manual el mismo para desobstruir arterias principales y aumentar el área de superficie del trombo para que actue la trombólisis endógena o exógena (tabla 2). Empleando un catéter selectivo y una guía hidrófila, se redirige primero a la arteria pulmonar con la mayor carga de trombo. La dosis utilizada es mucho menor que en la administración periférica y, por tanto, su efecto fibrinolítico sistémico es muy reducido. Se puede utilizar un catéter de angiografía diagnóstica de uso rutinario o uno multiperforado específico para aumentar la concentración del agente lítico. Para la trombólisis, se requiere un acceso femoral bilateral con la colocación de catéteres con orificios múltiples (de 5 o 10cm de longitud de infusión) en las arterias derecha e izquierda, enclavando los catéteres en el trombo. Se administra un bolo de 5mg de alteplasa (rTPA-Actilyse®, Biberach/RissAlemania) en el trombo, seguido de una infusión de 0,5 a 1mg de rTPA por hora en cada catéter y una infusión lenta de heparina en la válvula lateral de la vaina para mantener la permeabilidad de esta, con mejoría significativamente superior de la función del VD comparado con aquellos pacientes tratados únicamente con anticoagulación29. Si se opta por fibrinólisis a través de catéteres asistidos por ultrasonido (longitudes de infusión de 6 o 12cm) utilizando un sistema de catéter multiperforado (EkoSonic Endovascular System [EKOS] Corp., Boston Scientific Marlborough, MA, EE. UU.) pueden ser suficientes periodos más cortos de trombólisis y dosis más pequeñas de rTPA. La perfusión generalmente dura de 12 a 24horas, por lo que la dosis total promedio es de 20 a 28mg. La administración sistémica eficiente de heparina se continúa durante todo el procedimiento de fibrinólisis endovascular. En la literatura también se describe la utilización de otros agentes trombolíticos como la uroquinasa. El paciente es trasladado a una Unidad de Cuidados Intensivos para su seguimiento y monitorización estrícta. Se han llevado a cabo varios estudios exhaustivos de coste-beneficio, tal como el estudio RESCUE30, y sus resultados demostraron que las complicaciones hemorrágicas mayores son menores con la trombólisis dirigida por catéter (CDT) que con la sistémica31,32.
Dispositivos empleados con más frecuencia en el tratamiento del TEP agudo
| Dispositivos | |
|---|---|
| Trombólisis endovascular | |
| CDT | Uni-fuse® (Angiodynamics, Latham, NY, EE. UU.)Cragg-MacNamara (Ev3 Endovascular) |
| Trombólisis acelerada por ultrasonido | EkoSonic® (EKOS, Boston Scientific, EE. UU.) |
| Trombectomía mecánica | |
| Fragmentación del trombo | Catéter pig tailAngioplastia con balón |
| Aspiración directa del trombo | Aspiración manual con vaina introductora larga y válvula hemostática removibleSistema de aspiración Angio Vac® (Angiodynamics, Latham, NY, EE. UU.)Catéter de 22 French con bypass cardiopulmonar |
| Trombectomía rotacional | Aspirex thrombectomy (Abbot, Chicago, EE. UU.) |
| Trombectomía rotacional con guía motorizada | Sistema de trombectomía rotacional Cleaner® (Argon Medical devices, Texas, EE. UU.) con o sin fibrinolisis |
| Otras técnicas de trombectomía | Sistema Flow Triever (Inari Medical, EE. UU.) con 3 discos de nitinol. Catéteres de aspiración de hasta 24 FrenchIndigo® (Penumbra, Alameda, EE. UU.) |
CDT: trombólisis dirigida por catéter; TEP: tromboembolismo pulmonar.
El ensayo aleatorizado ULTIMA y el ensayo prospectivo SEATTLE II demostraron que la trombólisis asistida por ultrasonido dio como resultado una disminución más rápida de la relación VD/VI en pacientes con TEP agudo de riesgo intermedio en comparación con la terapia anticoagulante sola, sin evidenciar hemorragia significativa ni demostrar superioridad de la trombólisis mejorada por ultrasonido sobre la estándar dirigida por catéter33,34.
Trombectomia mecánica con cateterEn la literatura se han descrito una variedad de dispositivos mecánicos, incluidos catéteres de aspiración de gran calibre, farmacomecánicos y de aspiración asistidos por ordenador (fig. 3).
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La aspiración manual se puede realizar colocando catéteres o vainas introductoras de gran calibre en las arterias pulmonares (tabla 2). Una limitación principal es el pequeño diámetro del catéter en comparación con el tamaño y el volumen de los coágulos en pacientes con TEP centrales. Se han desarrollado catéteres especializados, como el de trombectomía Pronto (Vascular SolutionsInc., Minneapolis, Minnesota, EE. UU.), para la aspiración manual.
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El dispositivo Penumbra Indigo® (Penumbra, Alameda, EE. UU.) es un catéter de trombectomía por aspiración conectado a una bomba de succión de alta presión. Está disponible en tamaños de 8-16 Fr. Durante la succión, puede producirse una pérdida rápida de sangre que debe controlarse en la cámara colectora, ya que el sistema actual no permite el reciclaje de la sangre aspirada (tabla 2). Como el catéter puede obstruirse durante el procedimiento, a menudo se utiliza con una guía retractora (SEP®, Penumbra, Alameda, CA, EE. UU.) para intentar desobstruirlo durante el procedimiento y realizar una trombólisis mecánica,con mejoría significativa de la sobrecarga sobre el VD, estudio EXTRACT-PE, entre otros26,35–39.
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El AngioVac (Angiodynamics, Latham, NY, EE. UU.) es un dispositivo de aspiración de gran calibre que puede evacuar grandes cantidades de coágulos mientras recircula sangre filtrada. Requiere la colocación de una vaina introductora de gran calibre (26 y 16 Fr) y anestesia general/perfusionista, mientras se coloca al paciente en bypass veno-venoso extracorpóreo. Otra limitación es que el catéter de succión es rígido y puede resultar difícil navegar con seguridad en el territorio pulmonar (tabla 2). Se han comunicado complicaciones importantes, incluida la perforación de la pared libre del VD y la embolización de coágulos distales40.
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-El dispositivo Flow Triever (Inari Medical Inc., CA, EE. UU.) tiene tres componentes (discos de nitinol, catéter de aspiración externo y mango de aspiración/retracción proximal). La guía interior se compone de tres discos de nitinol suavemente trenzados que se desenvainan en el vaso objetivo trombosado. Los discos están diseñados para adaptarse y romper el coágulo sin dañar las paredes del vaso. Una vez capturado el trombo, la retracción se realiza a través del mango del aspirador, que combina fuerzas de aspiración y retracción mecánica para limpiar los discos de nitinol que contienen coágulos a través del catéter guía. El dispositivo viene en tres tamaños que se pueden seleccionar, según el tamaño del vaso objetivo. El actual destinado al tratamiento del TEP28, se inserta a través de una vaina introductora de 22 Fr; por lo tanto, requiere una incisión considerable en el sitio de la venotomía y la colocación de esta vaina de gran diámetro en la arteria pulmonar. Para aquellos que deseen evitar la vaina introductora de mayor diámetro y que no necesiten el componente de aspiración, los discos de nitinol se pueden insertar a través de la vaina introductora de 12 Fr. Como ocurre con todos los dispositivos mecánicos o de aspiración, estos se pueden utilizar con o sin inyección trombolítica local (tabla 2). Un reciente ensayo multicéntrico prospectivo demostró la eficacia y seguridad del sistema Flow Triever con una tasa de complicaciones mayores de 3,8% y la necesidad de trombolíticos complementarios en solo el 2% de los pacientes28.
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Aspirex System (Straub Medical, Wangs, Suiza) está disponible en Europa en tamaños de 6 a 10 Fr. Este dispositivo emplea un tornillo de Arquímedes giratorio (hasta 40.000 rotaciones por minuto) dentro de un catéter flexible, que se puede insertar mediante guía angiográfica. Durante la activación, se crea una presión negativa dentro de la luz del catéter para aspirar y macerar el trombo a través de un puerto de aspiración en forma de L33. El sistema utiliza la propia sangre del paciente para transportar el trombo a través del catéter y enfriar el tornillo giratorio. Sin embargo, el mecanismo de aspiración a veces crea un vacío en el vaso, lo que resulta en un flujo bajo. Si esto ocurre, la infusión de líquidos adicionales (es decir, la solución salina) a través del catéter puede ayudar a facilitar el funcionamiento del dispositivo. La infusión a presión requiere una vaina introductora, al menos 1 Fr más grande que el tamaño del catéter Aspirex seleccionado, teniendo en cuenta que los volúmenes de aspiración sugeridos son 45mL/min (6 Fr), 75ml/min (8 Fr) y 180mL/min (10 Fr). Además, el paso del tornillo de Arquímedes, el número de rotaciones por minuto y el tamaño del puerto de aspiración se pueden ajustar para minimizar el colapso y las lesiones del vaso (tabla 2). Durante la aspiración, se debe controlar de cerca la pérdida de sangre en la cámara colectora41.
El TEP de riesgo alto e intermedio/alto es una enfermedad con alta mortalidad, por tanto, el tratamiento oportuno es esencial para salvar vidas. En ausencia de contraindicaciones, los pacientes con TEP masivo deben ser tratados inmediatamente con trombólisis sistémica intravenosa a dosis completa. El subconjunto de sujetos en los que fracasa la trombólisis sistémica con compromiso hemodinámico continuo o aquellos con contraindicaciones para la fibrinólisis son candidatos para el tratamiento endovascular guiado mediante catéter e incluso embolectomía quirúrgica, aunque esta última reporta mayores riesgos. El algoritmo de decisión del TEP con riesgo intermedio/alto (submasivo) es complejo y contar con la ayuda de un enfoque basado en un equipo multidisciplinar, permitirá decidir el momento óptimo de tratamiento endovascular.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
