Deformidades tipo cam: conceptos, criterios y apariencia en TC multidetector

Resumen

Para interpretar correctamente los estudios radiológicos de una cadera dolorosa se requiere conocer detalladamente la anatomía regional. Algunas variantes del fémur proximal, como las deformidades tipo cam, pueden cursar de forma asintomática o causar un síndrome de choque femoroacetabular. El ángulo alfa, principal exponente numérico de estas deformidades, tiene algunas limitaciones. Nuestro objetivo es revisar las variantes anatómicas en la vertiente anterior del fémur proximal, centrando la atención en las deformidades tipo cam. Describimos los parámetros útiles para caracterizarla con métodos de imagen, utilizando diagramas e imágenes de tomografía computarizada multidetector. Exponemos además la correspondencia potencial de las deformidades tipo cam con términos descriptivos previamente acuñados por anatomistas y antropólogos.

Abstract

Interpreting imaging studies of a painful hip requires detailed knowledge of the regional anatomy. Some variants of the proximal femur, such as cam-type deformities, can course asymptomatically or cause femoroacetabular impingement. The principal numerical criterion for defining cam-type deformities, the alpha angle, has some limitations. In this article, we review the anatomic variants of the anterior aspect of the proximal femur, focusing on cam-type deformities. Using diagrams and multidetector CT images, we describe the parameters that are useful for characterizing these deformities in different imaging techniques. We also discuss the potential correspondence of imaging findings of cam-type deformities with the terms coined by anatomists and anthropologists to describe these phenomena.

Introducción

En 1965, Murray¹ sugirió que algunas variantes o deformidades menores del fémur proximal pueden acelerar la artrosis de cadera. Se acuñaron nuevos términos para estas deformidades (head tilt, pistol grip, post-slip), basados en su apariencia radiográfica y la posible relación con la epifisiólisis^1-3. A raíz de estas y otras observaciones surge el concepto de choque femoroacetabular (femoroacetabular impingement), entidad controvertida que ha contribuido a popularizar la variabilidad del fémur proximal en los foros ortopédicos y radiológicos⁴. Dentro del choque femoroacetabular (ChFA) se distinguen 2 subgrupos, el tipo cam y el tipo pincer, cada uno con hallazgos radiológicos específicos y tratamientos quirúrgicos diferenciados.

La deformidad tipo cam, descrita en 2001, es una variante anatómica del fémur proximal. La palabra inglesa cam (en castellano, «leva») alude a un elemento mecánico, generalmente oval, que está sujeto a un eje por un punto que no es su centro geométrico. En la bibliografía médica el término cam es utilizado para describir un déficit de esfericidad en la cabeza femoral, ocasionalmente asociado a otras deformidades menores. Nuestra comprensión de la deformidad procede de observaciones radiológicas e intraoperatorias. La luxación quirúrgica de la cadera y la artrorresonancia en múltiples planos radiales han resultado, en este sentido, muy contributivas. Sin embargo, la variable apariencia de la deformidad tipo cam en las distintas modalidades o proyecciones complica su caracterización.

Por otra parte, las variantes del fémur proximal han sido estudiadas exhaustivamente por anatomistas y antropólogos durante más de un siglo. La investigación en cadáveres en fresco y en seco ha generado un gran número de términos descriptivos^5-7. La mayor parte de estas variaciones responden a 3 tipologías básicas: la prominente (faceta accesoria de Poirier), la plana o apenas prominente (placa reactiva de Angel) y la excavada (fosa cervical de Allen). En su clarificadora revisión, Villotte y Knüsel⁸ agrupan los 2 últimos términos, placa y fosa, sugiriendo que muchas deformidades tipo cam pudieran corresponder a la faceta accesoria. Más recientemente, Radi et al.⁹ subclasifican la placa y la fosa, y proponen una nomenclatura simplificada basada en la revisión de una amplia colección esquelética identificada.

Nuestro propósito es revisar los criterios definitorios de las deformidades tipo cam, ilustrando los conceptos con diagramas e imágenes diagnósticas. Centramos nuestra atención en la tomografía computarizada multidetector (TCMD), efectiva para valorarla cualitativa y cuantitativamente, con aplicaciones habituales o programas específicos (como Clinical Graphics)^10-18. Además, la TCMD genera reconstrucciones tridimensionales extremadamente realistas, que pueden ser comparadas con los especímenes de la bibliografía osteológica. En último término hemos tratado de ilustrar la variabilidad inherente a la propia deformidad, buscando su correspondencia potencial con algunos de los conceptos descritos en la bibliografía osteológica (tabla 1).

Tabla 1.

Deformidades tipo cam: terminología y correspondencias

Terminología ortopédica y radiológica	Terminología anatómica y antropológica	Terminología simplificada^5
Head tilt (Murray, 1965)Deformidad en culata (Stulberg, 1975)Post-slip (Goodman, 1997)Déficit de esfericidad de cabeza femoral (Ito, 2001)Disminución del resalte cabeza-cuello (Ito, 2001)Aumento del ángulo alfa (Nötzli, 2002)Extensión lateral de la epífisis (Siebenrock, 2004)Bulto de cabeza-cuello (Jäger, 2004)Exostosis de cuello femoral (Fritz, 2010)Aplanamiento lateral de la epífisis (Laborie, 2011)Desplazamiento epifisario posterior (Ellis, 2011)Retrotorsión epifisaria (Schaeffeler, 2012)	Faceta anterior del cuello femoral (Parsons, 1914)Faceta de Poirier tipo alfa (Pearson, 1919)Faceta de Poirier (Odgers, 1931)Eminencia articular del cuello femoral (Meyer, 1934)Torus cervical (Meyer, 1934)Eminencia cervical (Kostick, 1963)Barra ósea anterior (Angel, 1964)	Faceta accesoria
	Huella irregular de contorno elevado (Bertaux, 1891)Huella iliaca (Regnault, 1898)Eminencia anterior (Walmsley, 1915)Faceta de Poirier gamma (Pearson, 1919)Área elevada irregular (Meyer, 1934)Placa reactiva (Angel, 1964)	Placa elevada
	Rodete óseo (Poirier, 1911)Cresta capsular (Walmsley, 1915)Cresta cervical (Meyer, 1934)	Cresta
Herniation pit (Pitt, 1982)Cambios fibroquísticos (Leunig, 2005)Signo de la muesca (Petchprapa, 2012)	Fosa cervical (Allen, 1882)Depresión irregular (Parsons, 1914)Surco capsular (Walmsley, 1915)Faceta de Poirier tipo Beta (Pearson, 1919)Fosa irregular (Meyer, 1934)Huella (Schofield, 1959)Huella cervical anterior (Kostick, 1963)Fosa de Allen (Angel, 1964)	Placa excavada
		Variantes permeativas: poros, erosiones, exposición trabecular

Deformidades tipo cam en la bibliografía ortopédica y radiológica

El ChFA es una entidad propia de adultos jóvenes y activos que cursa con dolor de cadera, limitación del rango de movilidad, exploración física sugestiva y artrosis de cadera precoz. En el ChFA tipo cam un cuello femoral anterior de contorno prominente impacta repetitivamente con el borde acetabular durante la flexión de la cadera en aducción y rotación interna, causando daño condral y labral anterosuperior (figs. 1 y 2). En el ChFA tipo pincer la retroversión acetabular y la coxa profunda originan lesiones del labrum anterosuperior, y en fases avanzadas, lesiones labrales y condrales en el cuadrante posteroinferior. En el ChFA tipo pincer existe además esclerosis o excavación cortical en la vertiente anterosuperior del cuello femoral. El ChFA tipo cam y el ChFA tipo pincer coexisten a menudo.

Figura 1.

Síndrome de choque femoroacetabular tipo cam. Varón de 38 años con test de choque femoroacetabular positivo en la cadera derecha. A) La radiografía anteroposterior de la cadera derecha muestra una alteración de esfericidad epifisaria, con aplanamiento lateral (flecha amarilla), prolongación lateral de la cicatriz fisaria (cabeza de flecha) y prominencia cervical con pérdida del resalte superior cabeza-cuello (flecha azul). B) La radiografía axial muestra la característica prominencia del cuello femoral anterosuperior (flecha roja), con pérdida del resalte anterior. El lector puede ver esta figura en color en la versión electrónica del artículo.

Figura 2.

Síndrome de choque fémoro-acetabular tipo cam. Varón de 49 años con test de impingement positivo. RM de cadera derecha (secuencia de gradiente 3D) en planos coronal oblicuo (2a), axial oblicua (2b) y sagital oblicua (2c) muestra deformidad tipo cam (flecha roja), contigua a la banda inferior del ligamento iliofemoral (flecha amarilla); adelgazamiento condral ántero-superior (flecha verde); alteración de señal del rodete acetabular ántero-lateral (flecha azul); y pequeñas geodas en el margen acetabular. El lector puede ver esta figura en color en la versión electrónica del artículo.

Ganz y sus colaboradores^4,11,19-30 han establecido las bases teóricas y prácticas del ChFA. Otros muchos investigadores han asumido el reto de subclasificar o validar los más diversos aspectos del ChFA^{10,12-18,31-59}. A pesar de ingentes esfuerzos académicos, el ChFA sigue planteando numerosas incertidumbres. Se desconoce la causa exacta de la deformidad tipo cam, su verdadera prevalencia, su utilidad real como marcador radiológico de ChFA, la indicación quirúrgica óptima, la historia natural del ChFA no operado o la posible eficacia de la cirugía preventiva en pacientes asintomáticos con deformidad^{27,30,41,49,53}.

La deformidad tipo cam idiopática es una prolongación de la epífisis hacia la porción anterosuperior del cuello femoral²². En su manifestación más habitual se trata de una prominencia ósea que comporta déficit de esfericidad epifisaria (cam) y disminución del resalte cabeza-cuello (offset). Ambos rasgos están estrechamente vinculados entre sí, pero no son equivalentes ni ocurren necesariamente en proporciones constantes³⁶. La hipótesis del ChFA tipo cam sugiere que existe un ChFA anómalo cuando el radio de curvatura de la cabeza femoral excede el radio de curvatura del acetábulo. Esto puede ocurrir con diversos tipos de deformidad femoral, aunque también influye la forma del contorno acetabular. De forma simplificada puede afirmarse que existen 3 deformidades tipo cam: a) predominio de la prominencia; b) predominio de la pérdida de resalte, y c) prominencia con pérdida de resalte y retroversión epifisaria (deformidad en culata) (fig. 3). Esta última se aproxima a la forma de la epifisiólisis, pero con rasgos menos acentuados. Estas 3 categorías no agotan el espectro de posibles variaciones ni constituyen una clasificación validada, pero sirven para fijar la atención en los parámetros más relevantes.

Figura 3.

Modalidades básicas de deformidad tipo cam. En el plano anteroposterior, a) prominencia focal; b) prominencia difusa con disminución del resalte superior, y c) pérdida del resalte superior, sustituido por un perfil convexo (deformidad en culata). En el plano axial, d) prominencia focal sin pérdida del resalte; e) pérdida del resalte sin prominencia focal (contorno casi plano, a veces con cresta y depresión medial), y f) prominencia difusa de convexidad anterior, con retroversión epifisaria.

Caracterizar la deformidad tipo cam requiere una técnica radiográfica estandarizada y evaluación sistemática³⁶. Las proyecciones anteroposterior y axial (convencional o Lauenstein) pueden resultar útiles (fig. 1). Sin embargo, las proyecciones lateral con rayo horizontal (cross-table, en 15° de rotación interna), Dunn a 90° y Dunn a 45° son más eficaces, porque desdoblan el trocánter mayor, ensanchando la visión del cuello femoral²⁴. De todas formas, unas radiografías normales no descartan la deformidad⁴⁰. La caracterización debe intentarse en el plano anteroposterior (fig. 4, tabla 2) y en el plano lateral o axial (fig. 5, tabla 3). Algunos criterios son extrapolados de una modalidad o proyección a otras. Sin embargo, tanto el déficit de esfericidad como la disminución de resalte pueden mostrar manifestaciones y valores de referencia distintos en función de las modalidades y proyecciones elegidas.

Figura 4.

Caracterización de la deformidad tipo cam en proyección anteroposterior. A) Ángulo alfa. B) Ratio de Murray a/b y ratio cabeza-cuello c/d. C) Índice triangular, donde e es el radio corto, f es la mitad del radio corto, g es perpendicular a f, y h se calcula con el teorema de Pitágoras. Cuando en una radiografía anteroposterior (magnificación ≤ 1,2) el radio largo h es mayor o igual que la suma del radio corto e más 2, puede hablarse de asfericidad femoral. D) Longitud del cuello i; profundidad del resalte superior j e inferior k.

Tabla 2.

Caracterización de la deformidad tipo cam en proyección anteroposterior

	Parámetro	Referencia orientativa
Déficit de esfericidad lateral	Prominencia lateral de la epífisis (fig. 1a)Aplanamiento lateral de la epífisis (fig. 1a)Extensión lateral de la fisis (fig. 1a)Ángulo alfa radiográfico (fig. 4a)Ratio de Murray (fig. 4b)Índice triangular (fig. 4c)	Excede la morfología circunferencial > 2 mm^36Rectifica el habitual contorno curvo^45La cicatriz fisaria se prolonga horizontalmente hacia el cuello femoral^22En controles, valores de referencia de 62° (hombres) y de 52° (mujeres)^54En epifisiólisis, valor de corte > 1,35^1En cam, radio largo ≥ radio corto +2^34
Disminución del resalte superior	Deformidad en culata (fig. 3c)Profundidad del resalte superior (fig. 4d)	Desaparición del resalte superior (contorno convexo)^7Comparación con resalte inferior (menos útil que resalte anterior)^34
Otros rasgos asociados	Ratio cabeza-cuello (fig. 4b)Longitud del cuello (fig. 4d)Ángulo cérvico-diafisario	En cam, valor medio 1,59 ± 0,11, menor que en controles^13Valor de corte < 1,27 asocia artrosis^35En cam, valor medio 24,9 ± 2,9 mm (cuello corto y ancho)^13En cam, valor de corte < 125°^25

Figura 5.

Caracterización de la deformidad tipo cam en proyección axial. A) Ángulo alfa de Nötzli y ángulo beta de Wyss. B) Ángulo alfa anatómico (αa) de Bouma y desplazamiento posterior del centro epifisario a. C) Ángulo de torsión epifisario. D) Extensión lateral de la epífisis anterior (b) y posterior (c). Profundidad del resalte anterior d y posterior e y ratio de Eijer d/f.

Tabla 3.

Caracterización de la deformidad tipo cam en proyección axial o lateral

	Parámetro	Referencia orientativa
Déficit de esfericidad anterior	Prominencia anterosuperior (fig. 1b)Ángulo alfa radiográfico (Rx axial en rana)Ángulo alfa radiográfico (Rx lateral)Ángulo alfa tomográfico (fig. 5a)Ángulo alfa anatómico (fig. 5b)Ángulo beta (fig. 5a)Extensión lateral de la epífisis (fig. 5d)	Excede contorno circunferencial (> 2 mm)^36En controles, valor medio de 47° (hombres) y de 42° (mujeres)^54En controles, valor medio de 48° (hombres) y de 47° (mujeres), con intervalo de referencia para ambos sexos (95%) de 32-62°^42En cam, valor de corte (a 45°) > 60°^48En cam, valor de corte > 66°^55En cam, valor medio 15,6° (38,7° en controles)^59En cam, distancia anterior excede la posterior^22,29
Disminución del resalte anterior	Profundidad del resalte anterior (fig. 5d)Ratio de Eijer radiográfica (Rx lateral)Ratio de Eijer tomográfica (fig. 5d)	Comparación con resalte posterior (igual, menor o ausente)^36En cam, valor de corte < 8 mm^12En controles, valor medio de 0,19^42, con intervalo de referencia para ambos sexos (95%) de 0,14-0,24^42En cam, ratio < 0,18^19
Otros rasgos asociados	Desplazamiento epifisario posterior (fig. 5b)Retroversión epifisaria respecto al cuello (fig. 5c)Anteversión femoral respecto a línea bicondílea	Con significación clínica, valor de corte > 2 mm^13En cam, valor de corte > 20°^47Valores similares en controles y ChFA^50Valores medios de cam (10 ± 9) inferiores a los de pincer (18 ± 10)^50

Las medidas más utilizadas son el ángulo alfa³¹, descrito en RM para valorar el déficit de esfericidad femoral, y la ratio de Eijer¹⁹, descrita en la radiografía lateral para valorar la pérdida de resalte. El ángulo alfa identifica la deformidad tipo cam potencialmente relevante desde el punto de vista clínico cuando alcanza valores superiores a un punto de corte específico en un plano adecuado. El ángulo alfa se valora óptimamente en imágenes de RM planificadas con doble oblicuidad (paralelas al eje cervical, pero con una orientación radial de 45°, equivalente al punto horario 1:30) (fig. 6). El punto de corte idóneo para caracterizar la deformidad sigue en discusión, aunque valores > 60° mejoran notablemente la efectividad para identificar las prominencias clínicamente asociadas a ChFA⁴⁸. En todo caso, el ángulo alfa es difícil de medir³⁹, no se puede estimar subjetivamente³⁷ y está influido por diversos factores geométricos. Medir la ratio de Eijer es también difícil porque las distancias valoradas son pequeñas⁵⁵. Por todo ello se recomienda combinar criterios cuantitativos y cualitativos.

Figura 6.

A y B) Caracterización de la deformidad tipo cam en planos radiales. La medida del ángulo alfa puede obtenerse en el plano axial oblicuo con orientación horaria 3:00 (línea azul), aunque el plano con orientación radial 1:30 (línea roja), equivalente a 45°, discrimina mejor los pacientes con ChFA⁵⁰. El lector puede ver esta figura en color en la versión electrónica del artículo.

En los últimos años se han propuesto nuevos parámetros cuantitativos o modificaciones de los existentes. En el plano coronal destaca el índice triangular, demasiado complejo para usarlo clínicamente (fig. 4c). Para el plano axial se ha propuesto el ángulo alfa anatómico, que toma en consideración la retroversión epifisaria al trazar las líneas de referencia (fig. 5b)⁵⁵. El ángulo beta, medido en proyección Dunn a 90°, valora la relación del déficit de esfericidad con el borde anterior del acetábulo (fig. 5a)^56,57. El ángulo de torsión cuantifica específicamente la retroversión epifisaria respecto al eje del cuello femoral, con valores más altos en la deformidad tipo cam asociada a ChFA⁴⁷ (fig. 5c). Por otra parte, la anteversión del cuello femoral respecto a la línea bicondílea posterior muestra valores sensiblemente menores en pacientes con ChFA tipo cam que en los que sufren ChFA tipo pincer⁵⁰. La profusión de nuevos índices, ángulos y medidas en las publicaciones recientes parece reflejar las limitaciones de los criterios originales, pero también la variabilidad intrínseca de la deformidad. En esta línea, algunos autores sugieren que la deformidad tipo cam es mucho más que una simple protuberancia. Según esta visión, la deformidad comportaría una multiplicidad de rasgos dismórficos, incluyendo cabeza femoral grande y esferoide, cuello femoral ancho y corto, aumento de la ratio cabeza-cuello, disminución del resalte anterior y posterior, y ocasional retroversión epifisaria¹³.

La TCMD permite estudiar la deformidad tipo cam cuantitativa y cualitativamente. Discrimina entre deformidades tipo cam con prominencia anterior como rasgo dominante (fig. 7) de aquellas con un perfil más plano (fig. 8). Además demuestra la extensión lateral de la superficie articular, cuyo límite externo excede a menudo la línea fisaria (figs. 7 y 8). Las opciones de estudio cuantitativo en TCMD incluyen la densitométrica. En la deformidad tipo cam se ha demostrado un aumento de densidad del hueso trabecular subyacente, lo que supone un incremento de rigidez subcondral que puede acelerar la degeneración condral⁵⁹.

Figura 7.

Deformidad tipo cam (prominente). Varón de 53 años, asintomático. TC multidetector con reconstrucciones 3D. A) anteroposterior, B) anteroposterior oblicua y C) craneocaudal, seguidas de D) reconstrucción multiplanar axial oblicua. Deformidad tipo cam prominente, de contorno convexo y superficie regular, cuyo límite externo (flecha roja) prolonga el contorno lateral de la epífisis, pero se halla alejado de la cicatriz fisaria (flecha verde). El lector puede ver esta figura en color en la versión electrónica del artículo.

Figura 8.

Deformidad tipo cam (plana). Varón de 49 años, asintomático. TC multidetector con reconstrucciones 3D. A) anteroposterior, B) anteroposterior oblicua y C) craneocaudal, seguidas de D) reconstrucción multiplanar axial oblicua. Deformidad tipo cam de contorno predominantemente plano, con el resalte anterior borrado y pequeña depresión medial (flecha azul). El límite externo de la deformidad (flecha roja) prolonga el contorno lateral de la epífisis, pero se halla alejado de la cicatriz fisaria (flecha verde). El lector puede ver esta figura en color en la versión electrónica del artículo.

Las deformidades tipo cam son muy prevalentes en individuos asintomáticos. De hecho, el solapamiento de los ángulos alfa en individuos asintomáticos y en pacientes con ChFA ha suscitado controversia científica^{12,18,35,42,44,45,48,52,54}, comedido escepticismo⁴¹ y algunas opiniones mordaces⁵³. Para los defensores del concepto ChFA se trata de individuos predispuestos que pueden llegar a requerir atención ortopédica especializada²⁷. Para los más reticentes, el amplio solapamiento de ángulos entre casos y controles podría poner en entredicho los pilares teóricos del ChFA⁵³.

Las deformidades tipo cam son más prevalentes en varones, particularmente en individuos físicamente activos. Es probable que se desarrollen antes del cierre fisario, como expresión de una respuesta adaptativa a una sobrecarga mecánica reiterada²⁸. Muchos autores afirman que la deformidad deriva de una epifisiólisis clínicamente silente^3,51, aunque esto no ha sido completamente verificado y puede ocurrir solo en una proporción pequeña de casos. La deformidad tipo cam puede además tener un componente genético y racial⁴³.

Publicaciones recientes sugieren que la causa de la deformidad es múltiple, y en su génesis influyen la edad, el sexo, el hábito corporal, el ejercicio y los patrones evolutivos, entre otros factores⁴⁶. La deformidad puede subclasificarse en: a) primaria; b) secundaria del desarrollo, relacionada con epifisiólisis, enfermedad de Perthes y displasia congénita de cadera intervenida, y c) adquirida, identificada con la remodelación asociada a la artrosis de cadera, a la deformidad postraumática o a una osteotomía previa⁴⁶. Por tanto, la deformidad tipo cam puede ser causa de artrosis, pero también su consecuencia⁶⁰. Y puede ser secundaria a epifisiólisis o totalmente ajena a esta. Parecen existir varios tipos de deformidad. Pero si esto es así, tal vez no todas causen ChFA y sea preciso discriminarlas con criterios renovados.

Variaciones del fémur proximal en la bibliografía osteológica

La bibliografía osteológica contiene una gran variedad de términos descriptivos del fémur proximal, muchos de ellos en desuso^5-9. Las 3 formas básicas descritas por anatomistas y antropólogos son la faceta accesoria de Poirier, la placa reactiva de Angel y la fosa cervical de Allen, con variable expresión en los planos anteroposterior y lateral o axial (fig. 9).

Figura 9.

Variabilidad de la vertiente anterior del fémur proximal según la bibliografía osteológica. En el plano anteroposterior, a) faceta accesoria de Poirier; b) placa reactiva de Angel, y c) faceta o placa con pérdida de resalte superior, similar a la deformidad tipo cam. En el plano axial, d) placa reactiva de Angel no elevada, con cresta (lateral) y fosa (medial); e) placa reactiva plana, con cresta (lateral) y herniation pit (medial), y f) placa o faceta prominente, similar a la deformidad tipo cam.

En el plano anteroposterior, la distinción entre faceta accesoria de Poirier y placa reactiva de Angel se basa en su contorno externo, siendo a priori más circunscrita la faceta (fig. 9a) y más extensa y lateral la placa (fig. 9b). Cuando se asocia pérdida de resalte superior (fig. 9c), la variante es similar a la deformidad tipo cam. La sistematización en el plano lateral o axial distingue variantes cóncava o no elevada (fig. 9d), plana (fig. 9e) y prominente (fig. 9f), aproximándose la variante prominente a la morfología tipo cam.

La faceta accesoria de Poirier fue definida como una extensión lateral de la epífisis hacia la región anterosuperior del cuello (fig. 9a)^5-9. Está habitualmente recubierta por cartílago hialino. Su prevalencia es desconocida porque los datos publicados son muy dispares^5,9. La faceta accesoria tiene contorno liso, con un perfil que continúa sin transición aparente la superficie articular de la epífisis en la región del cuello femoral. Puede mostrar una configuración triangular u oval, y puede ser difícil de identificar cuando coexiste con otras variaciones o cambios degenerativos. La faceta así descrita puede corresponder a la clásica deformidad tipo cam (figs. 3a,d y 7)^8,9.

La placa reactiva de Angel, concepto bastante más reciente que la faceta accesoria, introduce la noción de rasgo adaptativo u ocupacional⁵. Se identifica hasta en un 87% de especímenes. Es más prevalente en varones, especialmente en varones ancianos⁹. La placa reactiva se extiende más lateral e inferiormente que la faceta de Poirier (fig. 9b)^5,8,9. Puede estar recubierta por fibrocartílago⁵ y suele mostrar esclerosis e irregularidad cortical, de perfil variable (fig. 9d-f). En TCMD la placa reactiva adopta a menudo una apariencia levemente esclerosa, no elevada o asociada a una disminución mínima del resalte anterior (fig. 10). Cuando la placa reactiva es prominente puede asemejarse a la faceta accesoria. De hecho, ambas pueden reflejar grados variables de un mismo fenómeno⁹. Por otra parte, la TCMD permite comparar placas reactivas en individuos de edades diversas (fig. 11). La placa prominente, frecuente en edades avanzadas, parece exagerar un rasgo superficial que se halla presente en las primeras décadas de la vida.

Figura 10.

Placa reactiva. Varón de 40 años, asintomático. TC multidetector con reconstrucciones 3D. A) anteroposterior, B) anteroposterior oblicua y C) axial oblicua, y D) multiplanar axial oblicua. Área reactiva, levemente esclerosa y apenas apreciable. El límite externo de la placa (flecha roja) se halla alejado de la cicatriz fisaria (flecha verde). El lector puede ver esta figura en color en la versión electrónica del artículo.

Figura 11.

Placas reactivas en individuos de diferentes edades. A y B) Varón de 58 años. C y D) Varón de 78 años. Ambos asintomáticos. TC multidetector con reconstrucción 3D anteroposterior (A y C) y multiplanar axial oblicua (B y D). Placas reactivas, de perfil plano (A y B) y de perfil convexo (C y D) (flechas).

El contorno exterior del área reactiva puede estar delimitado por un reborde óseo o cresta^5-9 (fig. 9d-f), en general fácil de identificar con la TCMD (fig. 11). Cuando la cresta es prominente, la placa adopta un aspecto excavado (fosa). La placa puede además presentar un aspecto permeativo en los especímenes cadavéricos en seco⁹, posiblemente indetectable en TCMD. En su versión extrema, la permeación cortical se transforma también en fosa cervical^5-9.

Algunos poros corticales en el área reactiva comunican con un pequeño quiste yuxtacortical, denominado herniation pit^58,61. Dicho quiste, en realidad un concepto de origen radiológico, es reconocible por su aspecto radiolúcido con borde esclerótico. Su prevalencia oscila entre el 5 y el 12%. El significado es controvertido, y puede representar una hernia sinovial o ganglión intraóseo. Cambios fibroquísticos similares se han encontrado en el 33% de pacientes con ChFA²³, aunque su relevancia como marcadores radiográficos de ChFA es discutida. En todo caso, los pits aparecen a menudo estrechamente ligados a la placa reactiva, centrados sobre el margen más superior y medial del cuello femoral (fig. 12).

Figura 12.

Placa reactiva y herniation pit. Varón de 47 años, asintomático. TC multidetector con reconstrucciones A y B) 3D anteroposterior y C) multiplanar axial oblicua. Área reactiva de perfil levemente elevado (flechas verdes) y hernation pit subyacente (flechas rojas). El lector puede ver esta figura en color en la versión electrónica del artículo.

La mayor parte de los autores sugieren una relación directa de estas variantes esqueléticas del fémur proximal con hábitos relativos al ejercicio o al reposo. Se postula una hipotética fricción repetitiva del cuello femoral con estructuras de partes blandas contiguas, como el fascículo inferior del ligamento capsular iliofemoral⁶² o el tendón del psoas^5-9.

Conclusiones

Las deformidades tipo cam pueden adoptar 3 configuraciones básicas: prominente, plana y con retroversión epifisaria. Por otra parte, las variantes descritas en osteología descriptiva se resumen en 2: la faceta accesoria de Poirier (fig. 13) y la placa reactiva de Angel (fig. 14). La faceta accesoria se equipara a la clásica deformidad tipo cam^8,9. Sin embargo, faceta y placa pueden asemejarse entre sí, y pueden asociarse a crestas, fosas, poros y pits. De hecho, ignoramos si la faceta accesoria y la placa reactiva son entidades distintas o versiones extremas de un espectro continuo de variabilidad que dista aún de ser completamente entendido.

Figura 13.

Deformidad tipo cam. Espécimen procedente de un cadáver de varón de 59 años. Visiones A) frontal y B) craneocaudal que muestran una deformidad característica tipo cam (entre flechas). Extensión lateral de la epífisis, de perfil prominente, con retroversión epifisaria y cuello corto.Fuente: Colección esquelética identificada. Cementerio La Certosa. Museo de Antropología de la Universidad de Bolonia. Bolonia, Italia.

Figura 14.

Placa reactiva. Espécimen procedente de un cadáver de varón de 66 años. Visiones A) frontal y B) craneocaudal que muestran una placa reactiva de perfil cóncavo (entre flechas). Preservación del resalte anterior y de la esfericidad epifisaria, sin indicios de retroversión. Fuente: Colección esquelética identificada. Cementerio La Certosa. Museo de Antropología de la Universidad de Bolonia. Bolonia, Italia.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Autoría

• 1.

  Responsable de la integridad del estudio: JMM.

• 2.

  Concepción del estudio: NR.

• 3.

  Diseño del estudio: JMM.

• 4.

  Obtención de los datos: JMM, NR.

• 5.

  Análisis e interpretación de los datos: JMM, NR.

• 6.

  Tratamiento estadístico: no procede.

• 7.

  Búsqueda bibliográfica: JMM, NR.

• 8.

  Redacción del trabajo: JMM, NR.

• 9.

  Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JMM, NR.

• 10.

  Aprobación de la versión final: JMM, NR.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al Dr. Ignacio Quintana, por su contribución en la fase de recopilación bibliográfica.