Relacionar, en sujetos con parálisis cerebral no deambulantes, el porcentaje de migración de Reimers con medidas radiológicas estandarizadas, incluyendo el ángulo acetábulo-epifisario.
MétodoEstudio descriptivo, observacional y transversal de 15 individuos, de edades comprendidas entre 3 y 9 años, con parálisis cerebral, pertenecientes a los niveles IV y V del Gross Motor Function Classification System. Se realizaron medidas radiológicas del índice acetabular, el ángulo epifisario de Hilgenreiner, el ángulo acetábulo-epifisario, el ángulo cérvico-diafisario y el porcentaje de migración de Reimers de cada una de las caderas.
ResultadosSe obtuvieron correlaciones entre el índice acetabular, el ángulo epifisario y el ángulo acetábulo-epifisario respecto al porcentaje de migración de Reimers. Para las caderas con un porcentaje de migración igual o menor del 15% se observó correlación positiva entre los ángulos acetabular y epifisario.
ConclusionesEn nuestra población, la medida entre la inclinación acetabular y epifisaria es la que mayor asociación presenta con el porcentaje de migración de la cadera.
To relate, in non-ambulatory subjects with palsy, Reimers’ migration percentage with standardized radiological measurements, including the acetabular-epiphyseal angle.
MethodDescriptive, observational and transversal study of 15 individuals with cerebral palsy at levels IV and V of the Gross Motor Function Classification System, aged between 3 and 9 years. Radiological measurements of the acetabular index, Hilgenreiner's epiphyseal angle, acetabular-epiphyseal angle, neck-shaft angle and Reimers’ migration percentage of each of the hips were performed.
ResultsCorrelations between acetabular index, epiphyseal angle and acetabular-epiphyseal angle were obtained with respect to the Reimers migration percentage. For hips with a migration rate of 15% or less, a positive correlation was observed between acetabular and epiphyseal angles.
ConclusionsIn our population, the measurement between acetabular and epiphyseal inclination represents the highest association with the hip migration percentage.
Para que la articulación coxofemoral se desarrolle de manera adecuada es necesario que la cabeza femoral se encuentre bien centrada en el acetábulo y exista un crecimiento equilibrado de los cartílagos trirradiado y acetabular1. En este sentido, las fuerzas de presión verticales de la columna lumbar se transmiten por medio de las articulaciones sacroilíacas a los coxales, y de ahí a las articulaciones coxofemorales2 influenciando la distribución del sistema óseo trabecular. De este modo, el sistema trabecular en el fémur proximal se corresponde con las líneas de fuerza mecánicas3, y nos encontramos con un complejo trabecular principal que contiene un haz de tensión (cérvico-cefálico o haz arciforme de Gallois y Bosquette) y un haz de compresión (haz cefálico o abanico de sustentación)4. La morfología y la dirección de los haces cefálico y cérvico-cefálico nos muestran la transmisión de fuerzas a la cadera, dando forma e inclinación a la epífisis femoral. Del mismo modo, el ángulo entre la cabeza y el cuello respecto a la diáfisis femoral nos permite valorar la transmisión de tensiones caudalmente. Finalmente, como el trayecto de las líneas de fuerza se produce a través del acetábulo (trabéculas sacrocotíleas)4, la línea del techo acetabular también nos indica la dirección de compresión mecánica a ese nivel. Por tanto, debido a que las tensiones y compresiones definen la estructura externa e interna (sistema trabecular), existen medidas que nos permiten intuir la dirección de las fuerzas a las que está sometida la articulación coxofemoral (fig. 1).
Esquema de las líneas de fuerza en la articulación coxofemoral. Dirección de la compresión desde la pelvis hacia el sistema trabecular cefálico o grupo principal de compresión en la cabeza femoral (A). Dirección de la tensión desde la pelvis hacia el sistema trabecular cérvico-cefálico o grupo principal de tensión (B). Perpendicular a las líneas de fuerza sobre el techo acetabular (A’) y cabeza femoral (B’).
En cuanto a la inclinación de la epífisis femoral, el ángulo epifisario de Hilgenreiner (HE) clásicamente se ha considerado un buen indicador pronóstico en las anomalías de desarrollo del fémur proximal5. Por su parte, para la angulación del techo acetabular, la medida más extendida es el índice acetabular (IA)6.
Sin embargo, aunque dichas medidas presentan la inclinación del acetábulo y de la epífisis por separado, no está estandarizada la valoración del ángulo existente entre ambos, el ángulo acetábulo-epifisario (AE).
Por último, para la medición en grados del cuello femoral respecto a la diáfisis, es de uso generalizado el ángulo cérvico-diafisario (CCD)7.
En los sujetos con alteraciones neurológicas, y concretamente en la parálisis cerebral, la cadera es una de las articulaciones más afectadas, asociándose principalmente las alteraciones coxofemorales en la función motora gruesa, con un gran porcentaje de individuos con parálisis cerebral no deambulantes (niveles IV y V del Gross Motor Function Classification System [GMFCS]8) que presentan luxaciones y subluxaciones9.
Por ello, para cuantificar la estabilidad de la cadera en esta población, aunque en ocasiones se emplea el CCD, la medida radiológica más utilizada es el porcentaje de migración de Reimers (PM), que mide la falta de cobertura de la cabeza femoral por el acetábulo10.
Sin embargo, a pesar de que dichas mediciones radiológicas son relevantes en la vigilancia de las alteraciones de cadera, no son todavía definitivas11, ya que en muchos casos la evolución es muy rápida y su etiología es compleja.
Por todo ello, se plantean como objetivos de este estudio:
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Relacionar el IA, el HE y el CCD con el PM en sujetos con parálisis cerebral pertenecientes a los niveles IV y V del GMFCS.
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Relacionar en dicha población el PM con una medida propuesta, el AE.
Se trata de un estudio descriptivo, observacional y transversal. La muestra fue seleccionada del total de escolares del Centro de Educación Especial Purísima Concepción, de Granada, que asistían regularmente al servicio de fisioterapia.
Los criterios de inclusión fueron tener diagnóstico de parálisis cerebral infantil, pertenecer a los grupos IV o V del GMFCS, y poseer un estudio radiológico de caderas bilateral en proyección anteroposterior realizado en decúbito supino en el último año. Los criterios de exclusión fueron presentar otro diagnóstico, pertenecer a distinto grupo del GMFCS de los especificados en los criterios de inclusión y no poseer un estudio radiológico reciente. De este modo, la muestra quedó compuesta por 15 individuos, todos ellos con edades comprendidas entre los 3 y los 9 años.
Para controlar la posible variación interobservador se solicitó la presencia de cuatro profesionales, que alcanzaron la máxima similitud en su dictamen, por lo que la variabilidad interobservador e intraobservador fue inferior al 5%.
VariablesEn el estudio, las variables de tipo independiente vienen determinadas por el IA, el HE, el CCD y el AE. Por otro lado, el PM constituye la variable dependiente.
InstrumentosSe utilizaron distintas medidas radiológicas para cuantificar las variables (fig. 2):
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Línea de Hilgenreiner (H): es la línea que va desde un cartílago trirradiado al contralateral, trazada desde el lado más distal de los ilíacos osificados12.
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Línea de Perkins (P): es la línea perpendicular a H, en el punto más lateral del acetábulo osificado12.
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Ángulo epifisario de Hilgenreiner (HE): es el ángulo entre la intersección de la línea de Hilgenreiner con otra que atraviesa la placa fisaria femoral13.
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Índice acetabular (IA): corresponde al ángulo formado por la línea de Hilgenreiner y una línea tangente al acetábulo6.
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Ángulo acetábulo-epifisario (AE): es el ángulo entre la línea tangente al acetábulo (utilizada en la medición del IA) y la línea de la placa fisaria femoral (utilizada en el HE).
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Ángulo cérvico-diafisario (CCD): según la metodología descrita por Doherty et al.7, corresponde al ángulo entre la línea que une el centro de la cabeza femoral y el punto medio del cuello y otra dibujada entre dos puntos medios de la diáfisis por debajo del trocánter menor.
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Porcentaje de migración de Reimers (PM): siguiendo a Reimers10, tras trazar las líneas H y P se mide la longitud de la cabeza femoral que queda fuera de P (A). La longitud no cubierta de la cabeza femoral (A) se divide entre la longitud total de la misma (B) y se multiplica por 100: PM = A / B × 100.
Mediciones radiológicas realizadas: índice acetabular (IA), ángulo epifisario de Hilgenreiner (HE), ángulo acetábulo-epifisario (AE), ángulo cérvico-diafisario (CCD), línea de Hilgenreiner (H), línea de Perkins (P), longitud no cubierta de la cabeza femoral (A) y longitud total de la cabeza femoral (B).
Por último, para agrupar los hallazgos radiológicos de la cadera en función del PM se utilizó la clasificación de Robin et al.14, y de este modo quedaron organizados dos grupos: cadera normal o cerca de la normalidad (PM ≤15%) y cadera alterada (displásica, subluxada o luxada; PM >15%).
ProcedimientoEl estudio se realizó siguiendo los protocolos establecidos en nuestro centro, pidiendo el consentimiento informado a los responsables legales de los/las niños/as y con la aprobación del comité de ética.
Análisis estadísticoSe realizó con el software SPSS 20.0 para Windows. Las técnicas de análisis de los datos utilizadas fueron, en primer lugar, de tipo descriptivo mediante determinación de frecuencias y porcentajes. Para comprobar en qué medida se producía algún tipo de relación se empleó el coeficiente de correlación de Pearson.
ResultadosLa muestra fue de 15 individuos (30 caderas), todos ellos con edades comprendidas entre 3 y 9 años (media: 5,6; desviación típica: 2,57), siendo la distribución por sexos del 53,3% (n = 8; 16 caderas) niños y el 46,7% (n = 7; 14 caderas) niñas.
Los datos obtenidos aparecen en la tabla 1.
Medidas radiológicas para cada cadera
| IA | PM | CCD | HE | AE | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 4° | 0% | 138° | 12° | −8 |
| 2 | 18° | 75% | 170° | 2° | 16 |
| 3 | 10° | 0% | 172° | 8° | 2 |
| 4 | 12° | 14,8% | 150° | 14° | −2 |
| 5 | 12° | 32% | 168° | −4° | 16 |
| 6 | 14° | 0% | 160° | 6° | 8 |
| 7 | 18° | 57% | 178° | 0° | 18 |
| 8 | 12° | 58% | 165° | −8° | 20 |
| 9 | 15° | 0% | 130° | 12° | 3 |
| 10 | 12° | 0% | 175° | 4° | 8 |
| 11 | 10° | 16,6% | 165° | 10° | 0 |
| 12 | 26° | 58,3% | 145° | 2° | 24 |
| 13 | 12° | 15% | 130° | 10° | 2 |
| 14 | 18° | 48% | 160° | 2° | 16 |
| 15 | 18° | 25,7% | 166° | 5° | 13 |
| 16 | 20° | 0% | 120° | 30° | −10 |
| 17 | 34° | 77,3% | 172° | −4° | 38 |
| 18 | 12° | 0% | 168° | 12° | 0 |
| 19 | 28° | 27% | 154° | 20° | 8 |
| 20 | 22° | 0% | 168° | 14° | 8 |
| 21 | 18° | 15% | 170° | 6° | 12 |
| 22 | 30° | 80% | 132° | −2° | 32 |
| 23 | 35° | 80,5% | 168° | −8° | 43 |
| 24 | 24° | 0% | 132° | 18° | 6 |
| 25 | 30° | 31% | 160° | 2° | 28 |
| 26 | 28° | 37,5% | 158° | −6° | 34 |
| 27 | 15° | 20% | 158° | 15° | 0 |
| 28 | 20° | 0% | 145° | 30° | −10 |
| 29 | 35° | 50% | 174° | 10° | 25 |
| 30 | 30° | 38,8% | 142° | −4° | 34 |
| Media | 19,73 | 28,64 | 156,43 | 6,93 | 12,8 |
| Desviación típica | 8,46 | 27,8 | 16,15 | 9,9 | 14,48 |
AE: ángulo acetábulo-epifisario; CCD: ángulo cérvico-diafisario; HE: ángulo epifisario de Hilgenreiner; IA: índice acetabular; PM: porcentaje de migración de Reimers.
Las correlaciones entre las variables unilaterales se presentan en la tabla 2. Se comprueban correlaciones positivas entre el IA y el PM (p = 0,581), así como entre el AE y las variables IA (p = 0,748) y CCD (p = 0,307). La mayor asociación con el PM se produce con el AE (p = 0,813).
Matriz de correlaciones entre variables unilaterales
| IA | PM | CCD | HE | |
|---|---|---|---|---|
| PM | 0,581a | - | - | - |
| CCD | 0,011 | 0,259 | - | - |
| HE | −0,240 | −0,693a | −0,439a | - |
| AE | 0,748a | 0,813a | 0,307b | −0,824a |
AE: ángulo acetábulo-epifisario; CCD: ángulo cérvico-diafisario; HE: ángulo epifisario de Hilgenreiner; IA: índice acetabular; PM: porcentaje de migración de Reimers.
Se observan correlaciones negativas entre el HE, por un lado, y el CCD (p = −0,439), el AE (p = −0,824) y el PM (p = −0,693) por otro.
Respecto al grupo de caderas normales y cerca de la normalidad (tabla 3), se comprueban correlaciones positivas entre el HE y el IA (p = 0,508), así como entre el AE y el CCD (p = 0,559). Por el contrario, la correlación es negativa entre el HE, por un lado, y el cérvico-diafisario (p = −0,599) y el acetábulo-epifisario (p = −0,749) por el otro.
En cuanto a las caderas displásicas, subluxadas y luxadas (tabla 4), todas las correlaciones se producen con el AE, las positivas respecto al IA (p = 0,774) y las negativas en relación con el HE (p = −0,731).
DiscusiónA la luz de los resultados obtenidos, en nuestra población existe una relación entre el CCD y el HE. Así, conforme el CCD se va incrementando, el HE va disminuyendo, y viceversa.
Según estos resultados, las formaciones del CCD y de la epífisis femoral estarían relacionadas, en la misma línea que lo observado en estudios llevados a cabo en poblaciones con alteraciones de cadera secundarias a trastornos esqueléticos, en los que se asocia la inclinación de la epífisis femoral con el desarrollo del CCD15.
Por otra parte, nuestros datos respecto al AE, lo relacionan con el IA y el HE, ya que precisamente es una medida que establece una conexión entre ambos, y expresa el ángulo entre el techo acetabular, que se mide en el IA, y la epífisis femoral, que se mide en el HE.
Igualmente, según nuestros resultados, se comprueba una asociación entre el PM y las medidas de direccionalidad tanto del acetábulo como de la epífisis.
De este modo, existiría una relación entre el incremento del ángulo acetabular y la migración de la cabeza femoral, en coincidencia con los trabajos de Terjesen16, que establecen asociaciones claras entre el IA y la inestabilidad de cadera, sobre todo para IA mayores de 27°.
Este proceso podría tener relación con el cambio en la dirección de las presiones sobre la cabeza femoral desde el acetábulo, tal como describe Herring17.
Los datos también muestran una relación entre la disminución del HE y la disminución en la estabilidad articular. La horizontalización de la cabeza femoral facilitaría la luxación de cadera, en el mismo sentido que los autores que señalan las alteraciones en la esfericidad y la orientación de la cabeza femoral como factores determinantes en el desarrollo de displasia de cadera18.
Finalmente, cuando en nuestra población la cadera es normal, o está cerca de la normalidad, existe una asociación entre el ángulo acetabular y el HE, de tal forma que cuando uno aumenta también lo hace el otro, y viceversa. Dicha relación no se observa para el grupo completo ni para las caderas alteradas (displásicas, subluxadas o luxadas).
En los sujetos de este estudio, la orientación adecuada de las presiones sobre el acetábulo y la epífisis femoral proximal por separado se asocia a la estabilidad articular, pudiendo ser la relación angular entre ambas un dato a tener en cuenta en el pronóstico de las alteraciones de cadera en los sujetos con parálisis cerebral. En este sentido, hay autores que han descrito el desarrollo de la cadera como dependiente de la interacción del acetábulo y la cabeza femoral19.
En concordancia con esto, aunque hemos comprobado correlaciones tanto del IA como del HE con el PM, la mayor asociación se produce con la medida que describe la relación entre ambos, es decir, con el AE.
Así, cuando aumenta el ángulo entre el acetábulo y la epífisis femoral, se incrementa el PM. Con inclinaciones del techo acetabular paralelas o cercanas a las de la epífisis femoral, los PM disminuyen.
Por tanto, parece que de la consonancia entre el desarrollo del acetábulo y la epífisis, y por consiguiente de la inclinación entre ambos, depende la estabilidad articular, perfilándose el AE como un posible indicador de este desarrollo y de la estabilidad.
Como conclusiones podemos señalar:
- •
En este estudio se relaciona el desarrollo del CCD con el epifisario femoral.
- •
El PM estaría relacionado, por un lado, con la inclinación acetabular, y por otro, con la inclinación epifisaria.
- •
La medida propuesta de angulación entre la inclinación acetabular y epifisaria, en nuestra población, es la medida que mayor asociación presenta con el PM.
Las limitaciones de este trabajo se derivan fundamentalmente del número de participantes, no pudiéndose extrapolar o generalizar las conclusiones extraídas a otros grupos de pacientes.
Autoría- 1.
Responsables de la integridad del estudio: OJAM, FZO, IDJ y SSB.
- 2.
Concepción del estudio: OJAM, IDJ, SSB y FZO.
- 3.
Diseño del estudio: FZO, OJAM, SSB e IDJ.
- 4.
Obtención de los datos: OJAM, IDJ, SSB y FZO.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: FZO, OJAM, IDJ y SSB.
- 6.
Tratamiento estadístico:
- 7.
Búsqueda bibliográfica: IDJ, SSB, OJAM y FZO.
- 8.
Redacción del trabajo: OJAM, FZO, IDJ y SSB.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito: OJAM, FZO, IDJ y SSB.
- 10.
Aprobación de la versión final: OJAM, FZO, IDJ y SSB.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
