La gingivoestomatitis herpética primaria (GHP) representa el patrón principal de primoinfección de los virus herpes simplex1. Más del 90% de los casos de GHP son debidos al virus herpes simplex tipo I (VHS-I) y ocasionalmente al virus herpes simplex tipo II (VHS-II). Ambos virus producen manifestaciones clínicas similares2,3. La infección se adquiere por contacto estrecho de la mucosa oral con saliva infectada o lesiones periorales4,5. La GHP se produce fundamentalmente durante la infancia o adolescencia. La infección es asintomática la mayoría de las veces, presentando manifestaciones clínicas claras en sólo un 10% de los pacientes. Sin embargo, se ha sugerido que el número de casos sintomáticos en la actualidad es más elevado que el que indican los datos estadísticos2.
Cuando la infección es sintomática, la presentación suele ser abrupta, con fiebre, escalofríos, malestar general, síntomas gripales, faringitis, y adenopatías cervicales. Los síntomas principales más frecuentes son disfagia (dolor de garganta) o dolor bucal o sensación ardiente bucal. Tras un corto período, aparece una erupción vesicular en grupos de breve duración que es seguida por úlceras superficiales dolorosas circunscritas por un halo rojizo. Las lesiones pueden presentarse virtualmente en cualquier área de la mucosa oral y en ocasiones en la zona perioral de la piel2,5,6. En algunos casos, puede observarse también una gingivitis inflamatoria. Otros síntomas habituales en la primoinfección herpética son la halitosis, babeo excesivo e hipersalivación.
Una complicación frecuente de la primoinfección herpética es la deshidratación debida a las dificultades de alimentación y bebida6. Otras complicaciones son la parálisis de Bell, viremia, afectación ocular, esofagitis herpética y meningoencefalitis7,8.
El diagnóstico diferencial incluye la infección por otros microorganismos, especialmente los del grupo coxsackie; faringitis estreptocócica, eritema multiforme, gingivitis ulceronecrótica; y estomatitis aftosa5.
Después del primer contacto, la mayoría de los casos se vuelven seropositivos. La seroprevalencia de anticuerpos VHS-I en pacientes varía en las diferentes áreas geográficas. En la población europea, la seropositividad aumenta de un 17% a un 30% en los pacientes de 1 a 5 años de edad a un 60% a 85% en los pacientes de 18 a 24 años de edad9.
Consecuentemente, puede deducirse que la población adulta seronegativa podría presentar un patrón de primoinfección herpética. Esta idea resulta respaldada por varios estudios recientes10-13 que han reseñado un número importante de adultos con GHP. Ciertos cambios socioeconómicos y de salud pública en los países desarrollados podrían explicar estas modificaciones epidemiológicas.
Los objetivos de este estudio fueron: a) investigar si la edad de presentación de GHP está cambiando hacia una edad adulta basándose en un estudio sobre pacientes hospitalarios y b) comparar las características clínicas de la GHP entre niños y adultos.
Método y materiales
El estudio fue llevado a cabo en el Departamento Clínico de Medicina Oral - Patología Oral de la Facultad de Medicina Dental, de la Universidad de Medicina y Farmacia Carol Davila de Bucarest, Rumanía. Este departamento es el único de este tipo en Bucarest y cubre un área urbana y metropolitana con una población aproximada de 2 millones de habitantes.
Se investigaron los archivos de los años 1996 a 2006, y se extrajeron para análisis todos los casos sugestivos de GHP. Los pacientes que presentaban historia conocida de inmunodeficiencia o de condiciones relacionadas con ella (enfermedades malignas, trasplantes de órganos o de médula ósea, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], infecciones crónicas, tratamiento sistémico inmunosupresor o tratamiento con corticoides) no fueron incluidos en la muestra.
Finalmente, se seleccionaron ochenta y dos historias para estudio. Las historias fueron revisadas por un especialista en medicina oral (S. T.) y por un dermatólogo (M. T.). Los datos para análisis se presentaron de forma anónima.
Criterios de exclusión
Aunque todos los casos mostraron indicaciones clínicas de GHP, 9 casos fueron excluidos por las siguientes razones: 4 casos por citología de Tzanck no concluyente, 2 casos por falta de pruebas de laboratorio, un caso por no presentar síntomas generales y 2 casos por historia clínica poco clara.
Criterios de inclusión
En el estudio se incluyeron setenta y tres historias con información clínica detallada y confirmación de laboratorio.
El diagnóstico de GHP se basó en lo siguiente2,5:
No antecedentes de infección por herpes, erupción de vesículas o AFTA labial
Signos generales obvios: fiebre, malestar general, adenopatías regionales
Signos locales: dolor de garganta o boca, vesículas o úlceras orales bilaterales extendidas afectando a paladar, encías o mucosa oral libre
La extensión de las lesiones se clasificó como sigue: «extensión media» cuando se encontraban afectadas hasta tres zonas orales y «extensión avanzada» cuando se encontraban afectadas más de tres zonas. La localización de las lesiones se basó en los criterios clínicos recomendados por la Organización Mundial de la Salud en 198014.
Confirmación de laboratorio
La identificación del virus se realizó mediante la reacción en cadena de la polimerasa15 (PCR) en 13 casos, mediante inmunofluorescencia16 en 43 casos y mediante citología de Tzanck en los restantes 17. Como la prueba de detección viral no se encontraba sufragada por el sistema de seguridad social, no todos los pacientes pudieron afrontar su costo. En estos casos, se consideró que la citología de Tzanck representaba un método de laboratorio fiable y ampliamente aceptado2,17. Todas las muestras fueron examinadas por el mismo anatomopatólogo (L. C.).
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó empleando un programa informático estándar (SPSS 13.0, SPSS). Para el análisis estadístico se empleó la correlación entre sexo y edad. Los datos se mostraron como media ± desviación estándar. Los niveles de significación se calcularon para una P < 0,05.
En diciembre de 2006 se llevó a cabo una búsqueda en medline, en la que se recuperaron 193 resultados, de los que se revisaron 23 artículos.
Resultados
Treinta y cuatro pacientes (46,57%) fueron remitidos por dentistas y cirujanos orales, 34 (46,57%) por médicos generales y 5 (6,84%) acudieron por iniciativa propia.
Sexo y edad
El grupo de estudio incluyó 73 casos (38 hembras y 35 varones). Las edades oscilaron entre 22 meses y 53 años, con una media de edad de 18,6 años, una desviación estándar de 10,27 años y una mediana de 19,5 años. El intervalo de confianza se encontró entre la edad de 16,08 y 20,80 años.
La distribución de los pacientes por edad y género se presenta en la figura 1.
Figura 1. Distribución de la edad global.
El valor de la prueba Chi cuadrado de Pearson es superior al 90% (P = 0,072), una relación estadísticamente significativa entre las variables de edad y sexo.
Signos y síntomas
Todos los pacientes presentaban síntomas generales, como fiebre, escalofríos o malestar. Todos menos uno presentaban además adenopatías regionales.
La distribución de la fiebre en los grupos de niños y adultos fue como sigue: en 22 casos (88%) de niños de hasta 16 años de edad y 45 casos (93,7%) de adultos mayores de 16 años se encontró fiebre superior a 38 ºC.
Los principales síntomas fueron dolor de boca o sensación de ardor en 65 casos (89,0%), disfagia en 37 casos (50,7%) y malestar en 36 casos (49,3%). En la mayoría de los pacientes, se encontraron varios síntomas concomitantes.
Lesiones clínicas
Los síntomas generales iban seguidos de una erupción oral entre 1 y 4 días después de la presentación inicial. De los 73 casos, 44 (60,3%) de ellos advirtieron lesiones vesiculares en el momento de la presentación de los síntomas.
En la primera visita, todos los pacientes presentaban gingivoestomatitis vesicular o ulcerativa o faringoamigdalitis. En todos los casos, salvo uno, las lesiones se observaron en distintas localizaciones de la boca (figs. 2 y 3). Un paciente presentó la erupción sólo en la lengua.
Figura 2. (izquierda). Niña de ocho años de edad con afectación labial bilateral.
Figuras 3a y 3b. Varón de diecisiete años de edad con pequeñas vesículas diseminadas y úlceras superficiales. Se observaban lesiones vesiculoulcerativas en la lengua y una gingivitis inflamatoria prominente.
Las localizaciones más frecuentemente afectadas fueron las encías, borde bermellón del labio y lengua. En la figura 4 se presenta la distribución de las lesiones en todas las localizaciones orales.
Figura 4. Distribución topográfica de las lesiones («afectación gingival» indica tanto encía adherida como encía marginal).
Dos localizaciones particulares consideradas como características de la GHP se analizaron separadamente:
Se observó gingivitis inflamatoria en 37 casos: 16 en pacientes por debajo de 16 años de edad y 21 en pacientes mayores de 16 años (fig. 3b).
La afectación faringoamigdalar se encontró en 12 sujetos de hasta 16 años (48,0%) y en 5 pacientes (10,4%) mayores de 16 años.
En la tabla 1 se presenta la correlación entre el grupo de edad y la extensión de las lesiones. No se encontraron diferencias significativas en la extensión de las lesiones entre los grupos de edad.
De los 56 casos con confirmación del tipo viral (por PCR o inmunofluorescencia), todos excepto uno se encontraban infectados por el VHS-I. El único paciente infectado por el VHS-II fue un varón de 20 años.
ComplicacionesNo se observaron complicaciones graves. En 4 niños menores de 5 años de edad se encontraron complicaciones moderadas, como dificultad de ingesta de líquidos y alimentos (5,47%). Las formas graves se trataron con aciclovir sistémico de acuerdo con los protocolos estándar y medidas de soporte locales.
Discusión
Como en estudios previos10, este articulo describe pacientes remitidos a una clínica de medicina oral que probablemente presentaban formas inusuales o severas de GHP. Los pacientes fueron remitidos en igual proporción por dentistas y médicos generales, profesionales que en ocasiones suelen encontrarse con dificultades diagnósticas18,19.
Los datos de anamnesis, signos clínicos y pruebas de laboratorio son pasos fiables para el diagnóstico de la infección de GHP1,2,5. Los análisis serológicos no suelen ser relevantes para el diagnóstico de GHP debido a que no puede detectarse el aumento de inmunoglobulinas en el momento de la presentación de la enfermedad. De hecho, esta prueba rara vez se emplea en la práctica clínica20.
Se observaron pocos pacientes menores de 5 años de edad. La mayoría de estos pacientes probablemente presentaron una evolución leve o fueron diagnosticados como otra afección inflamatoria, como estomatitis aftosa recurrente, infecciones bacterianas o complicaciones de la erupción dentaria, y fueron tratados por el pediatra o el médico general19,21,22. Para confirmar esta hipótesis se requeriría una mayor investigación de esta población.
Casi la mitad de los pacientes (47,9%) fueron adultos jóvenes entre 16 y 25 años de edad, lo que concuerda con otros estudios10,12,13. La explicación para esta elevada proporción de pacientes mayores de 16 años podría encontrarse en el importante porcentaje de personas seronegativas que existe en la población adulta europea9, así como en la mejora del estado general de salud e higiene de las poblaciones urbanas10. En estudios anteriores11, se han observado también pacientes mayores de 40 años, aunque no es lo normal. En el presente estudio, los tres pacientes mayores de 40 años eran mujeres, de 41, 42 y 53 años. Presentaban sintomatología general fuertemente sugestiva de primoinfección y gingivoestomatitis ulcerativa generalizada (fig. 5). En los tres casos, se obtuvo confirmación de VHS.
Figura 5. Mujer de cuarenta años con lesiones orales de GHP diseminadas.
Las características clínicas de las lesiones de la GHP en la presente muestra concuerdan con la de estudios anteriores2,5,18,23. En casi todos los casos se encontraron como signos clínicos constantes síntomas sistémicos, como fiebre, malestar general y adenopatías regionales.
La gingivitis marginal inflamatoria descrita como signo patognomónico de la GHP no se encontró en todos los casos, como ocurrió también en otros estudios2. Este signo se da con mayor frecuencia en niños que en adultos. Por lo tanto, la gingivitis inflamatoria se considera un signo clínico muy característico, pero que no se observa en todos los casos.
Se encontró faringoamigdalitis en aproximadamente un tercio de los casos, con menor frecuencia de la reseñada en la literatura2. Curiosamente, la faringoamigdalitis como signo inicial de la enfermedad fue más frecuente en niños que en adultos, algo no contrastado en informes previos2. Sólo se encontró faringoamigdalitis cuando se encontraban ya lesiones orales, tanto en el grupo de estudio de niños como en el de adultos. Cabe dentro de lo posible que los pacientes que sólo presentaban faringoamigdalitis sólo consultaran con profesionales generales y fueran tratados por ellos2,12.
En estudios previos, la gravedad de la enfermedad fue evaluada de acuerdo con la incapacidad funcional que causara a los pacientes20. En nuestra opinión, este método queda abierto a un considerable grado de subjetividad. La extensión de las lesiones parece un parámetro más objetivo y cuantificable. El alcance de las lesiones no demostró diferencias significativas entre niños y adultos en el presente estudio. Por ello, estos datos no confirman la idea expresada en estudios anteriores de que la GHP más severa es típica de adultos10.
Los resultados del presente estudio indican claramente una desviación de la tendencia de la edad de presentación de la GHP hacia una edad más adulta. Puede suponerse que, en el futuro, la enfermedad se encontrará en adultos con mayor frecuencia.
Conclusiones
La GHP se observó con mayor frecuencia en adultos jóvenes que en niños. No se observaron diferencias significativas en la severidad de la infección entre niños y adultos. La mayoría de los casos presentaban lesiones extendidas.
Correspondencia: Dr Serban Tovaru.
Faculty of Dental Medicine, University of Medicine and Pharmacy «Carol Davila».
Calea Plevnei, n.º 19, sector 1, 010232, Bucarest, Rumanía.
Correo electrónico: serban.tovaru@gmail.com