Las necesidades espirituales, cuando son elaboradas de forma efectiva, ayudarán a la persona al final de la vida a encontrar significado, mantener la esperanza y aceptar la muerte. El counselling es una de las terapias más utilizadas para mejorar estas necesidades. El objetivo del presente trabajo es ofrecer evidencia sobre la eficacia de esta terapia para la mejora de la espiritualidad de los pacientes atendidos en diversos dispositivos de salud. Para conseguirlo, se llevó a cabo una intervención de tres semanas en 131 pacientes de atención domiciliaria y hospitalizados. Tenían una edad media de 70.61 años (DT = 11.17). El 51.1% eran hombres. Se evaluó la espiritualidad de los pacientes antes y después de la intervención y se llevó a cabo un análisis de varianza multivariado (MANOVA) para estudiar las diferencias entre estos dos momentos temporales, así como ANOVA de continuación. Los resultados indicaron un efecto positivo y de gran tamaño de la intervención sobre la espiritualidad, F(3, 110) = 31.266, p < .001, η2 = .460. Este estudio puede servir como punto de partida para la implementación de programas de intervención en el contexto de los cuidados paliativos.
When spiritual needs are effectively elaborated, they can help the individual to find meaning, sustain hope, and accept death in the context of the end of life. Counselling has been one of the therapies that is most used to meet these needs. The aim of this work is to offer evidence on the efficacy of this therapy to improve the spirituality of patients attended in several health devices. In order to achieve this objective, a three-week intervention was carried out with 131 home care and hospitalized patients. The mean age was 70.61 (SD = 11.17); 51.1% were men. Spirituality was assessed before and after the intervention, and a multivariate analysis of variance (MANOVA) was used to study the differences between these two moments, together with follow-up ANOVAs. Results indicated a positive effect, with a large effect size, F(3, 110) = 31.266, p < .001, η2 = .460. This study can be the starting point for the implementation of intervention programs in the context of palliative care.
Es inevitable que cuestiones de naturaleza espiritual surjan espontáneamente cuando nos aproximamos al final de la vida. De esta forma, los cuidados paliativos pueden desencadenar una búsqueda de respuestas, búsqueda que algunos han llamado un viaje espiritual (Puchalski y Ferrell, 2010). Sin embargo, y a pesar de que desde los inicios del movimiento Hospice la dimensión espiritual ha sido objetivo central de la atención en los cuidados paliativos (Saunders, 2011) y que posteriormente tanto las definiciones de cuidados paliativos de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2002) como las recomendaciones de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos (Radbruch, Payne y el Comité Directivo de la EAPC, 2009a, 2009bRadbruch and Payne, 2009b) la contemplan como parte de estos cuidados, hasta hace poco ha sido el área menos desarrollada en el contexto del final de la vida.
Las necesidades espirituales, cuando son elaboradas de forma efectiva, ayudarán a la persona al final de la vida a encontrar significado, mantener la esperanza y aceptar la muerte (Corr y Corr, 2000). De facto, la espiritualidad se ha relacionado recientemente con multitud de variables relevantes para los pacientes de cuidados paliativos. Las necesidades espirituales y su cobertura se relacionan íntimamente con el resto de necesidades de los pacientes, como son las emocionales, físicas y sociales (Leget, 2012).
Recientemente se han llevado a cabo diversos trabajos que muestran cómo las necesidades espirituales se relacionan íntimamente con la calidad de vida de los pacientes (Haugan, 2013; Rajmohan y Kumar, 2013). De una parte, la espiritualidad parece interaccionar con aspectos del área física (Delgado-Guay et al., 2011; Fombuena et al., 2015; Haugan, 2013; Hui et al., 2011; Kandasamy, Chaturvedi y Desai, 2011). Hui et al. (2011), por ejemplo, encontraron malestar espiritual en el 44% de los 113 pacientes evaluados con cáncer avanzando, malestar que se relacionó con mayor nivel de depresión y mal control del dolor. Kandasamy et al. (2011) y Fombuena et al. (2015) también encontraron una relación entre el malestar espiritual y el mal control sintomático. Además, las necesidades espirituales también se han relacionado con la vida afectiva general (Breitbart, 2007; Krikorian y Limonero, 2012; Powers, Cramer y Grubka, 2007). En el estudio de McClain, Rosenfeld y Breitbard (2003), por ejemplo, la espiritualidad se relacionó con menores deseos de morir y menor ideación suicida. En la misma línea, Haugan (2013) encontró una relación negativa entre la espiritualidad y la depresión y positiva con el buen funcionamiento emocional. De esta forma, la literatura científica sugiere claramente que las necesidades espirituales son un indicador de bienestar y calidad de vida del paciente.
Toda esta evidencia ha auspiciado distintas intervenciones para mejorar las necesidades espirituales de los pacientes al final de la vida. Múltiples estudios han probado con éxito las intervenciones psicológicas para los pacientes en cuidados paliativos (Breitbart et al., 2010; Breitbart et al., 2015; Breitbart et al., 2012; Fegg, 2006; Gysels y Higginson, 2004; Houmann, Cochinov, Kristjanson, Petersen y Groenvold, 2014; Li, Fitzgerald y Rodin, 2012; Lorenz et al., 2008; Newell, Sanson-Fisher y Savolainen, 2002; Price y Hotopf, 2009; Uitterhoeve et al., 2004). Estas intervenciones tienen como objetivo aliviar el sufrimiento de los pacientes a través del trabajo en el sentido, propósito, la dignidad, el bienestar existencial y la espiritualidad (Bayés, Limonero, Romero y Arranz, 2000). Entre ellas, el counselling es una de las terapias más utilizadas (Gysels y Higginson, 2004; National Comprehensive Cancer Netword, 1999; Newell et al., 2002; Porche, Reymond, O’Callaghan y Charles, 2014). En trabajos llevados a cabo con población española, se encontró evidencia de mejora en cuanto a la dimensión espiritual en pacientes paliativos tras intervenir con counselling (Rudilla, 2014; Rudilla, Barreto, Oliver y Galiana, 2015). Los trabajos sobre la Psicoterapia Centrada en el Sentido, intervención diseñada para ayudar a los pacientes con cáncer avanzado para mantener o mejorar un sentido de significado, la paz y el fin de sus vidas, han mostrado la eficacia de esta terapia para mejorar la calidad de vida del paciente, la depresión, la desesperanza y espiritualidad (Breitbart et al., 2010; Breitbart et al., 2015; Breitbart et al., 2012). En la misma línea, la investigación sobre Psicoterapia de Grupo Cognitivo-Existencial ha reportado buenos resultados en cuidadores de pacientes paliativos (Kissane et al., 2003; Kissane et al., 2006). La terapia llamada CALM (Managing Cancer And Living Meaningfully; Li et al., 2012), por su parte, se caracteriza por ser una psicoterapia breve individual semi-estructurada para los pacientes con cáncer avanzado. En el estudio de Li et al. (2012), los resultados mostraron una reducción en el tiempo de los síntomas depresivos, la ansiedad ante la muerte y un aumento en el bienestar espiritual. Respecto a las denominadas terapias de “tercera generación”, como el Mindfulness, la Terapia de Aceptación y Compromiso o las terapias centradas en los valores, todavía no se conoce evidencia, si bien cada vez se están estudiando más en el campo de paliativos. Presumiblemente, algunos aspectos de estas intervenciones tendrían que ser modificados para su uso apropiado en este contexto (Fegg, 2006). Ante este escenario, es innegable que las necesidades espirituales han estado y están en el punto de mira de las intervenciones psicológicas en cuidados paliativos.
El objetivo del presente trabajo es ofrecer evidencia sobre la eficacia de una de las terapias más habitualmente utilizada en el contexto de los cuidados paliativos, el counselling, para la mejora de la espiritualidad de los pacientes atendidos en diversos dispositivos de salud.
MétodoDiseño, procedimiento y muestraEste estudio se realizó en el Área Clínica de Atención Integral del Hospital General Universitario de Valencia, que incluye la Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD) y Unidad de Cuidados Continuados (UCC) con un diseño de investigación cuasi-experimental. Para llevarlo a cabo, se obtuvieron en primer lugar los permisos del comité ético y de los pacientes y familiares. Tras obtenerse el soporte del comité ético y de los propios pacientes y familiares, los pacientes con diagnóstico paliativo oncológico y no oncológico avanzado en tratamiento sintomático-paliativo fueron asignados aleatoriamente al grupo de intervención con counselling, siguiendo los criterios CONSORT (Boutron, Moher, Altman, Schulz, & Ravaud, 2008) para ensayos no farmacológicos.
Las evaluaciones pre y post-intervención se realizaron en una sesión independiente a la intervención. La evaluación post-intervención se llevó a cabo tras la novena sesión, que coincidía con la tercera semana (21 días de tratamiento). Las intervenciones se realizaron en los domicilios de los pacientes en el caso de estar ingresado en la UHD o a pie de cama en la sala de UCC. Todas las intervenciones las realizó el mismo psicólogo en el día y hora acordada. La frecuencia de las intervenciones dependía del plan terapéutico individualizado de cada paciente en la UHD y UCC y atendiendo a las agendas de programación de visitas del hospital, siendo habitualmente de dos-tres sesiones por semana, con una duración entre 30 y 50 minutos cada sesión. Para las sesiones de counselling se siguió la guía de una sesión de counselling de Arranz et al. (2003), que se puede ver en la tabla 1.
Guía de los objetivos en una sesión de counselling (Arranz y Cancio, 2003)
| 1. | Identificar preocupaciones, situaciones de mayor temor y necesidades del modo más específico posible.Facilitar la expresión emocional. |
| 2. | Ayudar a jerarquizar lo que se ha identificado, empatizando con las emociones y los valores subyacentes a lo expresado. |
| 3. | Identificar recursos y capacidades, ya sean internos o externos. |
| 4. | Proporcionar información. Identificar lo que el paciente sabe, lo que quiere saber y lo que ha entendido en torno a lo que le preocupa. |
| 5. | Abordar las preocupaciones, una vez jerarquizadas, combinándolas con los recursos y capacidades de que dispone la persona y con otros que podamos sugerir. |
| 6. | Clarificar las distintas opciones evaluando pro y contras. |
| 7. | Ayudar en la toma de decisiones desde la congruencia con los valores y recursos del paciente. |
| 8. | Resumir y planificar el futuro. |
Los participantes del estudio eran pacientes ingresados en la UHD y en la UCC del Hospital General Universitario de Valencia. Estos pacientes se encontraban en sus domicilios o en la sala correspondiente, donde recibían cuidados paliativos por parte de un equipo multidisciplinar (médico, enfermero y psicólogo). La muestra total estuvo compuesta por 131 sujetos. El 51.1% fueron hombres. La edad media fue de 70.61 años (DT = 11.17). El 87% eran pacientes oncológicos, frente al 13% restante, con diagnóstico no oncológico.
InstrumentosPara evaluar la efectividad de la intervención sobre la espiritualidad de los pacientes, se utilizó el Cuestionario del Grupo de Espiritualidad de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Cuestionario GES; Benito et al., 2014). Este instrumento busca crear un marco y metodología para explorar de forma ordenada y sistemática las posibles fuentes de satisfacción o necesidad espiritual. Está formado por seis preguntas abiertas, seguidas de ocho afirmaciones, a las que la persona contesta en qué medida se siente identificada con ellas en una escala tipo Likert de 0 (nada) a 4 (mucho). Estas ocho preguntas evalúan un factor general de espiritualidad, que a su vez se compone de tres dimensiones de espiritualidad: espiritualidad intrapersonal (las relaciones con uno mismo, la necesidad de sentido y coherencia), interpersonal (las relaciones con otros, la armonía con las relaciones con las personas que más preocupan y la necesidad de ser amados y amar) y transpersonal (conciencia de pertinencia a una dimensión transcendente, confianza y esperanza y/o legado que se deja) (Galiana, Oliver, Gomis Barbero y Benito, 2014). El alfa en este estudio fue de .78.
Análisis de datosEn primer lugar, se calcularon estadísticos descriptivos de las tres dimensiones de espiritualidad para los dos momentos temporales (media, desviación típica, puntuación mínima y máxima). Después, se realizó un análisis de varianza multivariado (MANOVA) que estudió las diferencias entre los momentos pre y post-intervención en las tres dimensiones de la espiritualidad definidas por el cuestionario GES. Este análisis evalúa las diferencias en un vector compuesto por una combinación lineal de las tres variables dependientes (espiritualidad intrapersonal, interpersonal y transpersonal), para las dos categorías de la variable independiente (tiempo). Se tomó como criterio la traza de Pillai por su robustez (Tabachnick y Fidell, 2007). Si la prueba F muestra diferencias en el vector para los grupos, se deben realizar ANOVA de continuación, para determinar qué grupos son los que difieren significativamente en sus medias. Tanto para el MANOVA como para los ANOVA de continuación, se llevaron a cabo estimaciones del tamaño del efecto mediante eta-cuadrado parciales, evaluándose dichos efectos con los criterios de .02, .13 y .26 como puntos de corte para efectos pequeños, medios y grandes, respectivamente (Cohen, 1992).
ResultadosLos resultados descriptivos mostraron puntuaciones en la parte superior de la escala previas a la intervención, siendo mayores las obtenidas en las dimensiones de espiritualidad interpersonal e intrapersonal, frente a la dimensión transcendente. Este mismo patrón se observó en las puntuaciones obtenidas tras la intervención (ver tabla 2).
Estadísticos descriptivos para las dimensiones de la espiritualidad
| Puntuaciones pre-intervención | Puntuaciones post-intervención | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M | DT | Mín. | Máx. | M | DT | Mín. | Máx. | |
| Espiritualidad intrapersonal | 3.42 | 0.42 | 2.50 | 4.00 | 3.77 | 0.39 | 1.50 | 4.00 |
| Espiritualidad interpersonal | 3.46 | 0.49 | 2.00 | 4.00 | 3.75 | 0.43 | 2.00 | 4.00 |
| Espiritualidad transpersonal | 2.54 | 1.11 | 0.00 | 4.00 | 3.30 | 0.83 | 0.00 | 4.00 |
En cuanto a los resultados del MANOVA, éstos indicaron un efecto positivo y de gran tamaño de la intervención sobre la espiritualidad, F(3, 110) = 31.266, p < .001, η2 = .460. Los ANOVA de continuación apuntaron que la mejora se reflejaba en las tres dimensiones de la espiritualidad (consultar tabla 3). De esta forma, en la figura 1 puede observarse de forma gráfica cómo la mejora en las dimensiones de la espiritualidad se produce en las tres dimensiones, especialmente en la dimensión transpersonal, que registró también un mayor tamaño del efecto (38.4% de varianza explicada).
La necesidad resurgida de atender a la parte más espiritual del individuo cuando este afronta el final de la vida, hace indispensable contar con instrumentos de intervención que permitan mejorar los recursos espirituales de los pacientes, mejorando así también su calidad de vida y su afrontamiento de la muerte. Tomando dicha necesidad como punto de partida, el presente trabajo tiene como objetivo evaluar la eficacia del counselling, una de las terapias más utilizada en el contexto de los cuidados paliativos, para la mejora de la espiritualidad de estos pacientes.
Para ello, se diseñó una intervención basada en las guías ofrecidas por Arranz y Cancio (2003), en la que se evaluó la espiritualidad antes y después de la intervención. Los resultados del MANOVA mostraron un efecto positivo de la intervención sobre este constructo, explicando un 46% de la varianza. Además, cuando se llevaron a cabo ANOVA de continuación, se observó que esta mejora se había producido en todas las dimensiones de la espiritualidad evaluadas por el cuestionario GES (Benito et al., 2014), con mayores efectos para las dimensiones intra y transpersonal.
De esta forma, el counselling, que ya en estudios previos se ha mostrado como una herramienta clave para atender a las necesidades emocionales de los pacientes (Breitbart et al., 2010; Breitbart et al., 2015; Breitbart et al., 2012; Gysels y Higginson, 2004; National Comprehensive Cancer Network, 1999; Newell et al., 2002; Porche, Reymond, O’Callaghan, & Charles, 2014), tal y como reconocen distintas organizaciones internacionales (National Comprehensive Cancer Network, 2013; OMS, 2004), se revela también como una psicoterapia óptima cuando el objetivo es atender a las necesidades y los recursos espirituales de los pacientes. A pesar de que ya existen algunos estudios previos en este campo (Rudilla et al., 2015), estos se habían limitado a pacientes de unidades de atención domiciliaria, siendo este el primero en que se ofrece evidencia en una muestra de carácter más general.
Algunas de las limitaciones que deben guiar futuros estudios son la inclusión de un grupo control, para poder realizar comparaciones del curso de las necesidades espirituales durante la enfermedad, o la ampliación del estudio con la evaluación holística de los pacientes, que permita monitorizar el curso de la espiritualidad controlando por los cambios en el estado emocional, el funcionamiento social y la sintomatología física.
Sin embargo, y a pesar de estas limitaciones, creemos que este estudio puede servir como punto de partida para la implementación de programas de intervención en el contexto de los cuidados paliativos. Compartir buenas prácticas en programas de intervención, con counselling u otro tipo de psicoterapia, ha de ser nuestro objetivo como profesionales del ámbito de la salud, una salud que, recordemos, habrá de entenderse como un constructo holístico, que tome en cuenta aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales.
Conflicto de interesesLos autores de este artículo declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.
