INTRODUCCIÓN
Varias definiciones han sido propuestas para el término "somatización". Una de las más conocidas es la de Lipowsky1, para quien consiste en "la tendencia a experimentar y comunicar malestar somático y síntomas no explicados por una patología definida, atribuirlos a enfermedades físicas y buscar ayuda médica para ellos". Independientemente de la definición elegida existen varias ideas fundamentales que subyacen en el concepto de somatización: la presencia de síntomas somáticos médicamente inexplicados, la coexistencia de trastornos o síntomas psiquiátricos, el hecho de que los pacientes frecuentemente atribuyen sus síntomas a enfermedades físicas, una conducta de búsqueda activa de atención médica y el uso frecuente de los servicios sanitarios.
La somatización representa un problema importante en la práctica médica y en la salud pública debido a su gran impacto sobre la calidad de vida, los crecientes costes económicos asociados, las dificultades en el abordaje terapéutico, etc. La somatización tiene una elevada prevalencia en atención primaria: representa hasta la tercera parte de las visitas al médico de cabecera2. Más de la mitad de los pacientes que acuden al médico de cabecera con trastornos psiquiátricos hacen una presentación somática de los mismos3, y podría decirse que los somatizadores constituyen la norma más que la excepción en cuanto a la forma de presentación de la enfermedad psiquiátrica a los médicos de familia4. En España, la prevalencia de la somatización en atención primaria se ha cifrado hasta en un 9,4%, siendo los "somatizadores" tres veces más frecuentes que los "psicologizadores"5,6. La somatización tiene también una gran prevalencia en el contexto del hospital general.
Los somatizadores que acuden a las consultas psiquiátricas suelen ser los más graves y tienen un peor pronóstico, ya que habitualmente han tenido que atravesar un cierto filtro para acceder a la atención especializada7. Probablemente, este hecho ha influido en la escasa adecuación de las clasificaciones tradicionalmente utilizadas en psiquiatría para la mayoría de los somatizadores, como aquellos que sólo acuden a las consultas de medicina general y aquellos que ni siquiera llegan a la consulta.
Esta inadecuación, junto con la falta de validez de la mayoría de las entidades diagnósticas dentro de los trastornos somatoformes, ha dado lugar en los últimos años a nuevos abordajes empíricos para la clasificación y la conceptualización de la somatización. Uno de los más importantes, y que más han influido en sistemas nosológicos como el DSM-IV, es la serie de estudios publicados por Escobar et al a partir de 19878-12, quienes desarrollaron criterios más flexibles para diagnosticar formas "subsindrómicas" de somatización, como el llamado "SSI (4,6)". Este constructo tiene una alta prevalencia y, aunque presenta una sustancial comorbilidad con algunos trastornos psiquiátricos no somatoformes, ha demostrado una asociación persistente con variables psicopatológicas y sociodemográficas, así como con las relacionadas con el grado de discapacidad y de utilización de los servicios sanitarios. Otros investigadores han publicado diversos trabajos confirmando la validez de estos criterios13-16.
Otra importante contribución en este campo es el trabajo de Kirmayer y Robbins17, en el que los autores constatan que en la bibliografía médica el término "somatización" hace referencia al menos a tres patrones, superpuestos pero conceptualmente diferentes, de conducta de enfermedad: somatización "funcional", que consiste en elevados niveles de síntomas somáticos no explicables por causas médicas en múltiples sistemas fisiológicos; somatización "hipocondríaca", caracterizada por niveles de preocupación corporal o por miedo a la enfermedad más allá de lo esperable por una enfermedad física demostrable, y somatización "de presentación", definida como la presentación predominante o exclusivamente somática de un trastorno psiquiátrico, sobre todo ansiedad o depresión. Kirmayer y Robbins plantean que existe una tendencia en los autores a mezclar los tres diferentes significados del término somatización en las conclusiones de sus trabajos y, por tanto, a generalizar resultados que podrían ser aplicables sólo a una forma de somatización pero no a las restantes. Los autores estudian las tres formas de somatización en el contexto de atención primaria y concluyen que, a pesar de la existencia de una sustancial comorbilidad entre ellas, constituyen entidades independientes y se asocian con diferentes características sociodemográficas y de conducta de enfermedad. A pesar de la claridad de su trabajo, que constituye una base válida para la investigación posterior, muy pocos estudios han sido publicados con posterioridad tratando de identificar características de cada una de estas tres formas de somatización ni para clarificar si también constituyen entidades independientes en otros contextos fuera de atención primaria.
El presente estudio tiene los siguientes objetivos: a) comprobar si las tres formas de somatización que, de acuerdo con Kirmayer y Robbins17, constituyen entidades diferentes en atención primaria pueden también ser encontradas como entidades independientes en pacientes psiquiátricos ambulatorios, y b) realizar un análisis exploratorio de su relación con algunas variables de la conducta de enfermedad y otras que la investigación previa ha relacionado con la somatización, como la alexitimia, la amplificación somatosensorial y el neuroticismo.
PACIENTES Y MÉTODOS
Los pacientes fueron seleccionados a partir de tres consultas ambulatorias, las del Hospital Ramón y Cajal y Ambulatorio de San Blas, ambas en Madrid, y la de la Unidad de Salud Mental del Complejo Hospitalario de Ciudad Real.
Durante los períodos de seleción en cada una de las tres consultas, el investigador principal administró a los pacientes que acudían consecutivamente la Entrevista Clínica Estructurada para DSM-III-R (SCID-P)18, a fin de valorar si cumplían criterios para una o más de las formas de somatización definidas. Los criterios de inclusión fueron: para la "somatización funcional", y de acuerdo con lo propuesto por Escobar et al8, la historia de al menos 4 síntomas somáticos no explicados médicamente en varones y 6 en mujeres (SSI, 4,6) extraídos de la lista de síntomas somáticos que proporciona el DSM-III-R para el trastorno de somatización; para la "somatización hipocondríaca" se requirió la presencia de un diagnóstico actual de hipocondría según la SCID-P, y para la "somatización de presentación" la existencia de un diagnóstico actual de episodio depresivo mayor o distimia que hubiesen tenido inicialmente una presentación somática, que se determinó, al igual que en el estudio de Kirmayer y Robbins, a partir de los criterios de Bridges y Goldberg (conducta de consulta, atribución somática, presencia de un trastorno psiquiátrico diagnosticable y asunción de que los síntomas somáticos desaparecerían con el tratamiento del trastorno psiquiátrico subyacente). Finalmente, el grupo de "no somatizadores" se definió por la presencia de un episodio depresivo mayor actual o de una distimia que, en este caso, hubiesen tenido una presentación inicial con síntomas psicológicos. Las historias clínicas fueron revisadas a fin de asegurar que los síntomas somáticos no eran debidos a causas médicas.
Tal como era previsible, algunos pacientes cumplían criterios para más de una forma de somatización, en tales casos y en función de la entrevista clínica, se consideró diagnóstico principal aquel que era responsable de la consulta en el episodio actual de la enfermedad y diagnósticos secundarios a los demás.
La selección de la muestra cesó cuando cada uno de los cuatro grupos (uno por cada forma de somatización como diagnóstico principal y uno de no somatizadores) estuvo constituido por 20 pacientes, con un tamaño de muestra total de 80.
Los criterios de exclusión fueron: analfabetismo, antecedentes de trastornos psicóticos o por uso de sustancias y existencia de un diagnóstico actual de cualquier trastorno del eje I distinto de los abarcados en los criterios de inclusión.
A todos los pacientes se les administró un cuestionario de variables sociodemográficas, la Escala de Depresión de Montgomery-Asberg (MADRS)19, el Cuestionario de Conducta de Enfermedad (Illness Behaviour Questionnaire, IBQ)20, la Escala de Alexitimia de Toronto (TAS)21, una versión española de la Escala de Amplificación Somatosensorial (SSAS)22, el Cuestionario de Personalidad de Eysenck23, un inventario autoaplicado de síntomas somáticos (ISS) y la Escala de Depresión de Beck (BDI)24.
El análisis estadístico se realizó en dos fases. En primer lugar, y para comprobar si existían diferencias entre los grupos respecto a las variables, se utilizaron tests univariantes, como el test de la *2 para variables cualitativas, el ANOVA para las variables cuantitativas normales (se comprobó previamente que éstas seguían una distribución normal en cada grupo mediante el test de Kolmogorov-Smirnov, que presentaron un resultado de no normalidad sólo en el caso de la variable "alteración afectiva", del Cuestionario de Conducta de Enfermedad), así como la prueba de Kruskal-Wallis para esta variable que no seguía la distribución normal. Se realizó el análisis a posteriori de los resultados significativos mediante el método de Neuman-Keuls. Se estudió la correlación entre las variables mediante el coeficiente de correlación de Pearson, y el de Spearman en el caso de la variable no normal. En el caso de las comparaciones sólo entre dos grupos se utilizó el test de la t de Student. En una segunda fase, y para dilucidar en su caso que las variables podían explicar o predecir la forma de somatización presentada por cada paciente se utilizó la técnica estadística multivariante del análisis discriminante con el método "paso a paso", definiendo los grupos en función del diagnóstico principal. Dado que algunos pacientes presentaban comorbilidad entre varias formas de somatización, en la fase de análisis univariante, y adicionalmente, a las comparaciones entre grupos formados en función del diagnóstico principal, se repitieron los análisis estadísticos utilizando tres formas complementarias de agrupación de la muestra, basadas en la presencia, como diagnóstico principal o secundario, de cada una de las formas de somatización; así, por ejemplo, se compararon pacientes que presentaban somatización funcional (como diagnóstico principal o secundario) con pacientes con somatización hipocondríaca (igualmente como diagnóstico principal o secundario) y con no somatizadores; este abordaje excluía a los pacientes que reunían ambas formas de somatización (aunque cada uno de los dos grupos de somatizadores incluía algunos pacientes que presentaban, en este, caso comorbilidad con la somatización "de presentación"). El mismo método se empleó para comparar somatizadores funcionales frente a somatizadores de presentación y no somatizadores y para comparar somatizadores hipocondríacos frente a somatizadores de presentación y no somatizadores. La significación estadística se estableció en un valor de p < 0,05 para todos los tests.
RESULTADOS
En la tabla 1 se incluyen las características sociodemográficas del total de la muestra. En función del lugar de selección las tres submuestras no diferían en cuanto a la distribución por sexos (p = 0,08), edad (p = 0,07), nivel de ingresos (p = 0,39), nivel educativo (p = 0,18), estado civil (p = 0,28), ocupación (p = 0,34) o proporción relativa en cada grupo de las diferentes formas de somatización (p = 0,11).
Veintiséis pacientes reunían criterios para más de una forma de somatización, lo que representaba el 43,3% de los somatizadores y el 32,5% del total de la muestra. La distribución de los diagnósticos se detalla en la tabla 2.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos respecto a la edad ni a las siguientes variables cualitativas: sexo, estado civil, nivel educativo, nivel de ingresos, tipo de enfermedad depresiva en los pacientes que la presentaban (depresión mayor o distimia), antecedentes medicoquirúrgicos o antecedentes psiquiátricos en familiares de primer grado. Entre los somatizadores funcionales existió una mayor proporción de pacientes no activos (p = 0,011) en la comparación en función del diagnóstico principal, confirmada a lo largo de las comparaciones adicionales. También en somatizadores funcionales encontramos una mayor frecuencia de antecedentes psiquiátricos en los pacientes (p = 0,0053, en función del diagnóstico principal), aunque no se confirmó a lo largo de las sucesivas comparaciones.
Previamente al análisis de las diferencias entre los grupos en las variables cuantitativas, se analizaron las diferencias en función del sexo. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas sólo en algunas escalas del IBQ, con puntuaciones más altas para varones en Convicción de Enfermedad, Índice de Whiteley de hipocondría, Estado Afectivo, Afirmación de la Enfermedad e Índice de Conversión, y valores más bajos en Percepción Psicológica frente a Somática de la Enfermedad. Estos resultados eran parecidos a los obtenidos por el autor del cuestionario25.
Tanto la escala de Hipocondría General como el Índice de Whiteley de hipocondría indicaban diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001 en ambas subescalas), que el análisis a posteriori demostró que se producían entre somatizadores hipocondríacos y los otros tres grupos, con una mayor puntuación en hipocondríacos, y también entre las otras dos formas de somatización respecto a los pacientes no somatizadores. Las comparaciones complementarias confirmaron estos resultados. Dado que estas variables señalaban diferencias entre varones y mujeres se analizó solamente la submuestra femenina y la escala de Hipocondría General demostró diferencias sólo entre somatizadoras hipocondríacas y los otros grupos; sin embargo, los resultados respecto al Índice de Whiteley fueron similares a los obtenidos con el conjunto de la muestra.
El Índice de Whiteley se compone de tres factores: preocupación corporal, fobia a la enfermedad y convicción de enfermedad. Se efectuaron los análisis para cada factor por separado y no aparecieron diferencias significativas en cuanto a los factores uno y tres, mientras que el factor dos (fobia a la enfermedad) presentó las mismas diferencias entre grupos que el índice completo.
No se encontraron diferencias en las subescalas de Convicción de Enfermedad, Irritabilidad, Negación, Alteración Afectiva o Inhibición Afectiva. Los somatizadores funcionales puntuaron más bajo que los no somatizadores en Percepción Psicológica frente a Somática de la Enfermedad, lo que indica una mayor disposición hacia una atribución somática en esta forma de somatización, confirmada a lo largo de las comparaciones complementarias. No se obtuvo significación estadística en la submuestra femenina por separado, aunque sí se apreciaba una tendencia en esa misma dirección (p = 0,053-0,096).
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la escala de Estado Afectivo (p = 0,015-0,019), con valores más altos en los somatizadores hipocondríacos que en el resto de los grupos, confirmadas por las comparaciones suplementarias y el análisis por separado de la submuestra femenina. Las escalas de Afirmación de la Enfermedad y de Conversión presentaron valores más altos en somatizadores funcionales e hipocondríacos que en no somatizadores, confirmados en el resto de las comparaciones (p = 0,007-0,05 para Afirmación de la Enfermedad y p = 0,0019-0,03 para Conversión). En la submuestra femenina se mantenían las diferencias significativas sólo entre somatizadores funcionales y no somatizadores.
Ninguna de las comparaciones demostró diferencias estadísticamente significativas entre grupos en cuanto a las variables Amplificación Somatosensorial (p = 0,23-0,41), Alexitimia (p = 0,64-0,89) o Neuroticismo (subescala del EPQ) (p = 0,06-0,14).
Todas las comparaciones (p = 0,02-0,004), excepto la de somatizadores funcionales frente a somatizadores de presentación y frente a no somatizadores tuvieron diferencias significativas en cuanto al número de síntomas somáticos actuales medidos por el inventario. Los somatizadores funcionales referían más síntomas que los somatizadores hipocondríacos y que los no somatizadores. Las diferencias entre somatizadores de presentación y los no somatizadores solamente aparecieron en una de las comparaciones (somatizadores hipocondríacos frente a somatizadores de presentación y frente a no somatizadores) (p = 0,02), sin confirmarse en las demás.
La sintomatología depresiva medida por el BDI no demostró diferencias entre grupos, con la excepción de una comparación (funcionales frente a de presentación frente a no somatizadores), con valores más bajos para somatizadores funcionales en este caso. Por el contrario, los síntomas depresivos medidos por la MADRS demostraron un resultado bastante diferente, con puntuaciones más altas en somatizadores de presentación y no somatizadores que en somatizadores funcionales e hipocon dríacos, repetidas en todas las comparaciones (p < 0,0001 en todos los casos).
Esta diferencia en los resultados de las dos escalas de depresión nos llevó a crear una variable "artificial", definida como el cociente estandarizado entre las puntuaciones en BDI y MADRS. Todas las comparaciones demostraron diferencias significativas (p = 0,007-0,0001), con valores más bajos de este cociente y próximos a la unidad en somatizadores de presentación y no somatizadores, presentando una equivalencia de las puntuaciones obtenidas en ambos instrumentos, y claramente superiores a la unidad en somatizadores funcionales e hipocondríacos, indicativos de una mayor puntuación relativa en el cuestionario autoaplicado BDI que en el heteroaplicado MADRS.
En la tabla 3 se reflejan los resultados obtenidos en las variables cuantitativas en la fase de análisis univariante.
En una siguiente fase se aplicó el análisis discriminante. A fin de evitar una excesiva complejidad en la interpretación de los resultados, en este caso sólo se agrupó la muestra en función del diagnóstico principal. Se incluyeron 16 variables: las variables cuantitativas (con la excepción de escalas de segundo orden e índices del IBQ, que se derivan de otras escalas del mismo cuestionario y, por tanto, no son variables independientes); sexo, antecedentes psiquiátricos en pacientes, antecedentes psiquiátricos familiares y antecedentes personales medicoquirúrgicos. Al ser el cociente BDI/MADRS derivado de otras dos variables sí incluidas, obviamente tampoco se incluyó en el análisis.
El análisis dio como resultado la permanencia de cinco variables significativas: MADRS, Inventario de Síntomas Somáticos, escala de Hipocondría General del IBQ, antecedentes medicoquirúrgicos y antecedentes psiquiátricos personales. El análisis dio lugar a tres funciones discriminantes significativas.
Aunque la agudeza predictiva del modelo variaba en función de los grupos, con un peor resultado en somatizadores de presentación (50% de los sujetos correctamente clasificados), el porcentaje general de pacientes correctamente clasificados por el modelo con las tres funciones discriminantes fue del 70%, claramente mejor que el 25% esperable por el azar.
El siguiente paso consistió en la interpretación de las funciones discriminantes, para lo que en primer lugar se procedió a la rotación VARIMAX de la matriz. En la figura 1 se indica la capacidad discriminante de cada una de las funciones entre los grupos de pacientes, basada en un ANOVA de los valores en los centroides de los grupos.
Fig. 1. Funciones discriminantes. Valores en los centroides de cada grupo.
La primera función discriminante, que explicaría el 53,9% de la varianza, se correlaciona positivamente con el número de síntomas somáticos (r = 0,34) y MADRS (r = 0,56) y negativamente con la escala de Hipocondría General (r = 0,57). Esta función es capaz de discriminar entre somatizadores hipocondríacos (con escasos síntomas somáticos y de depresión medida por el MADRS pero altas puntuaciones en la escala de hipocondría), no somatizadores (con valores opuestos a los anteriores) y somatizadores funcionales y de presentación, estos dos últimos grupos no diferenciados por esta función. La segunda función discriminante explica el 29,4% de la varianza y demuestra una alta correlación con el número de síntomas somáticos (r = 0,80). Los valores más altos se alcanzan por los somatizadores funcionales, seguidos por los hipocondríacos y los de presentación (no diferenciables entre sí) y, por último, los no somatizadores. Finalmente, la tercera función discriminante explica un 16,7% de la varianza y se correlaciona positivamente con los antecedentes medicoquirúrgicos (r = 0,42) y los antecedentes psiquiátricos (r = 0,71), y negativamente con la MADRS (r = 0,39), y distingue entre somatizadores funcionales (con alta frecuencia de antecedentes y bajas puntuaciones en depresión según la MADRS), somatizadores de presentación (con menor frecuencia de antecedentes y más severamente deprimidos) y, ambos en la zona intermedia y no discriminables entre sí, los somatizadores hipocondríacos y los no somatizadores.
DISCUSIÓN
El presente estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, un tamaño de muestra relativamente pequeño, derivado de unos criterios de inclusión restrictivos; por ejemplo, en el grupo de somatizadores de presentación solamente se incluyeron presentaciones somáticas de trastornos depresivos, excluyéndose el mismo tipo de presentaciones de los trastornos de ansiedad. Aunque éste no fue el mismo procedimiento seguido por Kirmayer y Robbins, se tomó esta decisión a fin de lograr un grupo más homogéneo de pacientes con esta forma de somatización. Consecuentemente, dado que la presentación en el momento de la entrevista de un trastorno de ansiedad constituía un criterio de exclusión muchos de los pacientes somatizadores que acudieron a las consultas no pudieron ser incluidos en el estudio. Ya que la ansiedad, no sólo como trastorno sino también como síntoma, está asociada frecuentemente a los fenómenos de somatización (como a casi todos los trastornos psiquiátricos), otra limitación de este estudio tiene que ver con que los niveles de ansiedad no han sido medidos, ya que fue necesario limitar el número de variables en función del tamaño de la muestra.
Posiblemente, la mayor limitación esté relacionada con la comorbilidad entre las tres formas de somatización que intentamos caracterizar. Dos abordajes que hubieran podido resolver el problema, como la comparación sólo entre pacientes "puros" para cada forma de somatización o la utilización de un diseño factorial, no resultaban posibles dados sus requerimientos en cuanto al tamaño de la muestra. El procedimiento por el que hemos optado, al utilizar diferentes formas de agrupar la muestra y ser cautelosos en la interpretación de los resultados, asegurándonos de que las diferencias encontradas entre grupos eran confirmadas a lo largo de las sucesivas comparaciones, puede haber contribuido a paliar, al menos parcialmente, el problema. En cualquier caso, la comorbilidad resulta tan frecuente en este campo26-32, y en general en los trastornos mentales, que es considerada como la regla más que la excepción en pacientes psiquiátricos33,34. Esto nos lleva a la cuestión de si los resultados obtenidos a partir de pacientes "puros" son aplicables a la realidad clínica diaria.
Las tasas obtenidas de comorbilidad entre diferentes formas de somatización (32,5%) son más altas que el 21,66% encontrado por Kirmayer y Robbins17 en atención primaria. Nuestros pacientes están en un contexto especializado y, lógicamente, son más graves. Adicionalmente, los factores culturales podrían explicar parte de las diferencias entre los resultados de los dos trabajos.
Los resultados demuestran un mayor grado de preocupación hipocondríaca o, más específicamente, de "fobia a la enfermedad" en todas las formas de somatización que en no somatizadores, resultando esta característica más intensa en el caso de los somatizadores hipocon dríacos. Con respecto a los somatizadores de presentación, los resultados no coinciden con los de Bridges y Goldberg35, quienes no encontraron diferencias en hipocondría entre somatizadores y psicologizadores en atención primaria. Para asegurarnos de que las diferencias en esta variable entre somatizadores de presentación y no somatizadores no eran debidas a la comorbilidad de otras formas de somatización, decidimos comparar a los somatizadores de presentación "puros" (n = 13) con los no somatizadores y, aunque no se encontraron diferencias en la escala de Hipocondría General, sí permanecieron presentes en el Índice de Whiteley de hipocondría (p < 0,05), lo que sugiere que las presentaciones somáticas y psicológicas de los trastornos depresivos en nuestra muestra se asocian con diferentes grados de fobia a la enfermedad.
La amplificación somatosensorial no se asocia en el presente estudio con ninguna forma de somatización ni con ésta en general en comparación con los pacientes no somatizadores. Otros estudios tampoco han conseguido demostrar una relación específica de esta variable con la hipocondría36 o con otros índices de somatización37. Esta falta de especificidad apoya la hipótesis, también considerada por los autores del concepto de amplificación somatosensorial, de una asociación general con una amplia gama de trastornos psiquiátricos caracterizados por la presentación de síntomas físicos38,39. Aunque, desafortunadamente, no disponíamos de un grupo control de pacientes no psiquiátricos para confirmarlo, las puntuaciones medias obtenidas en la Escala de Amplificación Somatosensorial por todos los grupos son altas, incluso por encima de lo reportado por Barsky et al en pacientes hipocondríacos38.
Las mismas consideraciones pueden hacerse respecto a la alexitimia. Nuestros resultados no demuestran su relación con la somatización ni con ninguna de sus formas en concreto. La investigación en alexitimia y somatización ha dado lugar a resultados contradictorios, con estudios que no encuentran relación40,41 y otros que hallan una asociación con algunos trastornos somatoformes42, o con la tendencia a referir síntomas físicos43,44. Existe un número creciente de trabajos que sugieren la inespecificidad de la alexitimia, que ha sido relacionada con muchos trastornos psiquiátricos45-53, así como con algunas enfermedades médicas54,55.
El neuroticismo es otra de las variables que parece estar relacionada de forma no específica con los trastornos mentales. Los resultados confirman este punto de vista. Es interesante señalar que la alexitimia y el neuroticismo son dos de las variables que en la muestra estudiada presentan una mayor correlación entre ellas, con un coeficiente r = 0,38 similar al encontrado por otros autores56-57.
Existen diferencias entre las formas de somatización en relación con el número de síntomas somáticos actuales. Los altos valores obtenidos en el caso de la somatización funcional eran esperables, dado que ésta es la principal característica que define a esta forma de somatización. Por el contrario, en la somatización hipocondríaca existían valores más bajos, que no se diferenciaban de los presentados por los pacientes no somatizadores. Esto no coincide con los resultados de Kirmayer y Robbins17, en los que la somatización hipocondríaca también se asociaba con un número elevado de síntomas somáticos no explicables médicamente. En cualquier caso, los resultados obtenidos son congruentes con la definición clínica de la hipocondría, según la cual los pacientes están preocupados por la posibilidad de padecer una enfermedad y no por los síntomas en sí, al contrario que en el trastorno de somatización, caracterizado por la preocupación del paciente por los síntomas somáticos. Además, los resultados obtenidos en esta variable apoyan lo mencionado previamente en relación con los factores del Índice de Whiteley, que señalaba diferencias solamente en el factor 2 (fobia a la enfermedad) y no en el factor 1 (preocupación corporal).
La ausencia de diferencias significativas en el número de síntomas somáticos entre somatizadores de presentación y no somatizadores en la mayoría de las comparaciones nos resulta sorprendente. De nuevo en esta variable, a fin de excluir que la comorbilidad fuese la causa de los hallazgos, efectuamos comparaciones separadamente para los sujetos con somatización de presentación "pura" respecto a los no somatizadores y tampoco encontramos diferencias significativas (t = 1,08; p = 0,28). Este hallazgo, que sugiere que las presentaciones somáticas y psicológicas de trastornos depresivos no se diferencian en cuanto a la gravedad de los síntomas físicos, nos resulta, al menos, llamativo. Una posible explicación tendría que ver con el hecho de que, aunque inicialmente hiciesen una presentación somática del cuadro depresivo, los pacientes se encontraban en un contexto de atención especializada y esto podría haberles llevado a cierta "psicologización secundaria" de sus cuadros. Por otro lado, lo que determina la presentación somática puede no tener que ver con la intensidad o la frecuencia de los síntomas físicos tal como son medidos por un cuestionario autoadministrado, sino con los síntomas que el paciente presenta a su médico y con la atribu ción que hace de dichos síntomas. Una hipótesis interesante sugeriría que el grado de preocupación hipocondríaca puede constituir un determinante de la forma de presentación.
En este estudio se han utilizado dos escalas de depresión y los resultados demuestran una clara discrepancia entre ellas en los somatizadores funcionales e hipocondríacos, con una mayor gravedad de la sintomatología depresiva medida por un instrumento autoaplicado, como el BDI, que por un instrumento administrado por el clínico, como la MADRS. La discrepancia entre ambos tipos de escalas no es un hallazgo nuevo, y diversos factores han sido implicados al respecto58: desigual contenido de los ítems, sesgo del observador y/o del paciente, intervalo de tiempo entre ambas administraciones, menor sensibilidad del clínico hacia algunos síntomas59, dificultad por parte del paciente para comunicar determinados síntomas, etc.60. No es probable que nuestros resultados se deban al sesgo del observador, dado que la escala heteroaplicada lo fue en todos los casos previamente al BDI. Además, el intervalo entre la administración de ambas pruebas nunca fue superior a las 24 h. Incluso teniendo en cuenta que la diferencia en la composición de ítems entre ambas escalas podría ser responsable en parte de estos resultados, interpretamos este hallazgo dentro de la formulación de la somatización (o, más correctamente, de alguna de sus formas) como una situación en la que existe una sensibilidad aumentada no sólo hacia el malestar físico, sino también hacia el emocional, con una tendencia a reconocer y referir no sólo síntomas físicos, sino también síntomas psicológicos, a amplificar todas las formas de malestar39 y a relatar una gran variedad de experiencias negativas61 en línea con el concepto de "afectividad negativa"62,63.
Finalmente, los resultados del análisis discriminante apoyan la existencia de las tres formas de somatización como entidades separadas en la muestra estudiada, siendo las variables con una mayor capacidad explicativa: gravedad de la sintomatología depresiva medida por la MADRS, número de síntomas físicos actuales, grado de preocupación hipocondríaca y antecedentes personales psiquiátricos y medicoquirúrgicos. Una vez más, la comorbilidad podría haber influido en los resultados, dado que en este caso la muestra fue agrupada solamente en función del diagnóstico principal. Tratando de resolver este problema, al menos parcialmente, analizamos si los pacientes "mal clasificados" por el modelo eran asignados a una forma de somatización presente como diagnóstico principal, lo que ocurría en 19 de 22 casos (86,36%), con sólo tres pacientes asignados a una forma de somatización que no presentaban. Además, en el 75% de los casos de sujetos mal clasificados, el segundo grupo por probabilidad de asignación era el grupo al que pertenecían realmente.
Se necesitan más trabajos de investigación sobre características clínicas y psicológicas de las diferentes formas de somatización. Además, algunos hallazgos de este estudio merecerían una investigación que los confirmase, como la discrepancia entre escalas de depresión y hasta qué punto las actitudes hipocondríacas están relacionadas (como causa o consecuencia) con las presentaciones somáticas de los trastornos depresivos.