La esquizofrenia se asocia a ciertas alteraciones cerebrales estructurales, algunas muy infrecuentes, como la heterotopia de sustancia gris periventricular. Esta consiste en la presencia de focos de sustancia gris ectópica como resultado de un defecto en la migración neuronal hacia el córtex cerebral durante el neurodesarrollo. Presentamos los casos clínicos de 2 pacientes con antecedentes familiares de trastornos psicóticos diagnosticados por primera vez de un episodio psicótico. En ambos pacientes, se hallaron focos de sustancia gris periventricular a través de resonancia magnética cerebral. Estos casos evidencian que las anomalías cerebrales tempranas pueden estar implicadas en la patogenia de la esquizofrenia y estos hallazgos apoyan el modelo del neurodesarrollo.
Schizophrenia is associated with certain structural brain alterations, some of them very rare, such as periventricular grey matter heterotopia. It consists of the presence of ectopic grey matter foci and results from a defect in neuronal migration towards the cerebral cortex during neurodevelopment. We present the cases of 2 patients with a family history of psychotic disorders diagnosed of First Episode Psychosis. In both patients, periventricular grey matter foci were found through brain MRI. Both cases show that early brain abnormalities may be involved in the pathogenesis of schizophrenia and these findings support the neurodevelopmental model.
La esquizofrenia es un trastorno de patogenia compleja relacionada con ciertas alteraciones cerebrales estructurales1–3, algunas muy infrecuentes. Diferentes estudios han mostrado una asociación entre la esquizofrenia y el aumento de tamaño de los ventrículos laterales o la disminución del volumen de la corteza prefrontal o del lóbulo temporal2,3. Sin embargo, otras alteraciones cerebrales estructurales menos frecuentes como la presencia de sustancia gris ectópica (SGE), también se han descrito en los pacientes con psicosis 2–11. En el mayor estudio del que tenemos constancia sobre la asociación de ambas entidades se estimó que el 1,8% de los pacientes con esquizofrenia podrían presentar focos de SGE8.
La SGE o heterotopia de sustancia gris (HSG) es una malformación del desarrollo cerebral que consiste en la presencia de focos de sustancia gris en zonas de sustancia blanca y se puede diagnosticar a través de resonancia magnética cerebral10,12,13. Resulta de un defecto en la migración neuronal hacia el córtex durante el neurodesarrollo y se clasifica en 3 tipos10,12,13: 1) HSG nodular periventricular o subependimaria; 2) HSG nodular subcortical y 3) HSG en banda subcortical o «doble córtex».
La HSG nodular periventricular es la forma más frecuente de HSG y corresponde a la presencia de focos nodulares de sustancia gris adyacentes a los ventrículos laterales12. Se asocia a diferentes manifestaciones clínicas neurológicas y, más raramente, psiquiátricas, como la psicosis5,10,11.
Presentamos los casos clínicos de 2 pacientes diagnosticados de trastorno psicótico en los que se hallaron focos de sustancia gris periventricular en la resonancia magnética cerebral.
Casos clínicosCaso clínico 1Varón de 28 años que ingresó en la Unidad de Hospitalización Breve Psiquiátrica por un primer episodio psicótico.
Soltero, con 2 hermanos. Reside con su familia. No completó los estudios de secundaria por dificultades de aprendizaje. Nunca ha trabajado. Sin antecedentes médicos relevantes ni antecedentes psiquiátricos previos. Nunca ha consumido tóxicos. Madre y tía materna diagnosticadas de esquizofrenia.
Acudió al Servicio de Urgencias llevado por su familia. Relataba que el último mes había empezado a escuchar voces que daban órdenes e insultaban, generándole mucha inquietud. Su familia comentaba que el último año había permanecido la mayoría del tiempo en la habitación y que últimamente verbalizaba que habían sido sustituidos por androides. Los días previos al ingreso le notaron particularmente angustiado, motivo por el que lo trajeron a urgencias.
Exploración psicopatológica: consciente, orientado y colaborador. Actitud suspicaz e inquietud psicomotriz, lenguaje incoherente, embotamiento afectivo, angustia psicótica, alucinaciones auditivas e ideas delirantes de perjuicio y de suplantación de identidad de terceros, insomnio global e hiporexia. Ademas de la capacidad de juicio alterada.
Durante el ingreso se realizaron pruebas complementarias, incluida una analítica sanguínea (sin alteraciones relevantes) y una resonancia magnética cerebral sin contraste intravenoso en la que se hallaron en secuencia FLAIR focos bilaterales de sustancia gris periventricular (fig. 1).
Se inició tratamiento con un antipsicótico atípico y se redujo la sintomatología. Actualmente, el paciente está diagnosticado de esquizofrenia y transcurrido un año y medio realiza seguimiento ambulatorio, encontrándose clínicamente estable.
Caso clínico 2Mujer de 29 años que también ingresó la Unidad de Hospitalización Breve de Psiquiatría por un primer episodio psicótico.
Reside con su pareja y con su única hermana. No estudia ni trabaja. Rendimiento académico bajo desde los 16 años. Sin antecedentes médicos relevantes. Inició seguimiento en psiquiatría a los 13 años por trastorno adaptativo y precisó un ingreso en la unidad de hospitalización psiquiátrica infantojuvenil a los 16 años tras un gesto autolítico, siendo diagnosticada de trastorno adaptativo mixto y de rasgos de personalidad cluster A. Tras el alta, no se realizó seguimiento. Consumidora puntual de cannabis. Su madre fue diagnosticada de trastorno bipolar y su hermana de trastorno esquizoafectivo y de trastorno de la personalidad disocial y límite.
Acudió a urgencias con su familia, que solicitó ayuda médica tras encontrar a la paciente rociando alcohol en quemaduras autoinfligidas. Durante la entrevista decía estar segura de que existía una conspiración movilizada por grupos islamistas que tendrían el poder de emitir radiación electromagnética, habiéndose autoinfligido quemaduras «para comprobar que esa radiación salía de los fogones de la cocina». Su familia relataba que la paciente había empezado a verbalizar estas ideas 3 semanas antes del ingreso.
Exploración psicopatológica: consciente, orientada y colaboradora. Contacto sintónico, discurso de contenido delirante, angustia psicótica, ideas delirantes de perjuicio,sin alteraciones de la sensopercepción, insomnio global e hiporexia. Capacidad de juicio alterada.
Durante el ingreso se realizaron diferentes pruebas complementarias, incluyendo una analítica sanguínea (normal) y una resonancia magnética cerebral sin contraste intravenoso en la que se halló en la secuencia 3D T1 un foco de sustancia gris heterotópica periventricular (fig. 2).
Se inició tratamiento con un antipsicótico atípico y se redujo la sintomatología. Actualmente está diagnosticada de trastorno esquizofreniforme y realiza seguimiento a nivel ambulatorio, encontrándose clínicamente estable.
DiscusiónLa presencia concomitante de HSG y de un trastorno psicótico tiene relevancia tanto teórica como clínica.
A nivel teórico, la patogenia de las 2 entidades aparentemente se relaciona y está en línea con la hipótesis del neurodesarrollo, según la patogenia de la esquizofrenia empieza en el periodo del desarrollo neuronal1,14–17, que incluye: proliferación, migración, organización y poda sináptica15,16. La sustancia gris ectópica se debe precisamente a una migración neuronal anormal durante este periodo, pudiendo generar una alteración de la conectividad cerebral, descrita en los pacientes diagnosticados de esquizofrenia. Asimismo, la HSG se asocia a mutaciones de genes que codifican proteínas implicadas en la migración neuronal12, y se ha propuesto que estos podrían ser candidatos a genes de susceptibilidad de la esquizofrenia17. Notemos que en los 2 casos expuestos existe una importante carga familiar, lo que apunta hacia la heredabilidad de estos trastornos. Por otro lado, ciertas alteraciones estructurales cerebrales encontradas en los pacientes diagnosticados de esquizofrenia, como la reducción del volumen cerebral, que se podría interpretar como el reflejo del efecto degenerativo de la enfermedad, se han utilizado como argumento a favor de una hipótesis alternativa, la de la neurodegeneración. Sin embargo, algunas alteraciones estructurales, como la HSG, solo pueden explicarse por una alteración en el neurodesarrollo15.
Además, este tema merece ser destacado también por su relevancia clínica: el diagnóstico de focos de sustancia gris ectópica se asocia a manifestaciones neuropsiquiátricas que podrían ser concomitantes, por lo que es de gran importancia realizar una correcta monitorización y seguimiento de los pacientes de cara a detectar y a tratar de forma precoz posibles comorbilidades.
Para finalizar, nos gustaría resaltar que, naturalmente, la presentación de 2 casos clínicos no permite establecer una relación de causalidad entre la presencia de focos de sustancia gris ectópica y la aparición de psicosis. Sin embargo, consideramos que los datos expuestos podrían constituir un estudio preliminar de una serie de casos más amplia y, si la hipótesis se fuera confirmando, ser el punto de partida para un estudio analítico de asociación.
Consideraciones éticasLos autores declaran que:
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Disponen del consentimiento informado de los 2 sujetos estudiados para la publicación.
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El manuscrito ha sido redactado según los requerimientos éticos de la revista.
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Se ha seguido el protocolo del centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y se ha respetado su privacidad.
Ninguno.
FinanciaciónLa presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.