Un estudio reciente ha sugerido la utilidad del cribado con resonancia magnética (RM) de la mama contralateral en pacientes con cáncer de mama. Pensamos que una decisión de esta índole debería basarse en datos sólidos. El clínico debería informar a la paciente de que, en la actualidad, estos datos todavía no están disponibles. Por el contrario, una sólida evidencia apoya la eficacia de otras medidas, como la cirugía profiláctica o la quimioprofilaxis con SERM.
A recently published study has suggested the utility of magnetic resonance imaging (MRI) to screen the contralateral breast in women with breast cancer.In our view, such a decision should be based on highly consistent evidence. Clinicians should inform their patients that, to date, solid evidence for this strategy is lacking. In contrast, reliable data indicates the benefits of other strategies such as prophylactic surgery and/ or chemoprevention with selective estrogen receptor modulators (SERM).
En marzo de 2007ha visto la luz en el New England Journal of Medicine un artículo titulado “MRI evaluation of the contralateral breast in women with recently diagnosed breast cancer” (“Estudio con resonancia magnética de la mama contralateral en pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de mama”)1. Los autores intentan determinar la utilidad de cribar con resonancia magnética (RM) la mama contralateral en pacientes ya diagnosticadas de un tumor mamario. Como nuestro grupo publicó recientemente en POG un caso de cáncer de mama contralateral no palpable, “invisible” en la mamografía y sólo detectable en la RM2, nos gustaría comentar la cuestión.
Las pacientes con cáncer de mama tienen un gran riesgo de presentar un tumor contralateral: la prevalencia de segundos tumores sincrónicos y metacrónicos es, aproximadamente, del 2 y el 15%, respectivamente3,4. Los métodos aceptados actualmente para cribar la mama contralateral son la exploración física (EF) y la mamografía, con tasas de detección que oscilan entre el 0,2-1% para la EF y el 1-3% para la mamografía3. Aunque existen pocas, y cortas, series para valorar la eficacia del cribado con RM de la mama contralateral en pacientes con cáncer de mama, todo sugiere que esta eficacia es superior a la del cribado con mamografía3,5–8. El artículo publicado en New England Journal of Medicine apoya esta idea1: en 30 (3,1%) de las 969 pacientes sin evidencia de enfermedad contralateral en la EF y en las mamografías, la RM detectó un cáncer de mama oculto, con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 88%. La RM llevó a realizar 121 biopsias, 21 de las cuales fueron neoplasias —18 infiltrantes y 3 in situ—. El tamaño medio de los tumores detectados fue de 11mm. La detección de tumores contralaterales no se relacionó con la densidad mamográfica, el estatus menopáusico o las características histológicas del tumor. Los autores concluyen que, en mujeres con cáncer de mama, la RM permite diagnosticar tumores contralaterales, indetectables con la mamografía y la EF.
Otra población en la que se ha propuesto el cribado con RM es la de las mujeres portadoras de mutaciones de BRCA1 y 2. Aunque sólo constituyen el 5-10% de los cánceres de mama, estas mujeres son las que presentan el mayor riesgo acumulado de presentar la enfermedad durante su vida9. La mayor diferencia de estos tumores respecto a los que ocurren en ausencia de predisposición genética es la mayor agresividad biológica de los primeros: proliferan rápidamente, no suelen presentar receptores hormonales y, generalmente, se presentan a edades tempranas (el 50% por debajo de 50 años). A estas edades, la sensibilidad de la mamografía es escasa por lo que la mitad de los casos se diagnostican clínicamente (tumores de intervalo) entre las mamografías anuales10–14.
El artículo del New England Journal of Medicine plantea una cuestión de máxima actualidad e importancia: ¿debemos someter a todas las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama a cribados con RM? La evidencia que apoya la superioridad de la RM frente a otros métodos diagnósticos es cada día más sólida: varios estudios no aleatorizados sugieren que la sensibilidad de la RM es superior a la de la mamografía, aunque su especificidad sea significativamente menor —sensibilidad del 71–91 y del 33-40% para la RM y la mamografía, respectivamente, y especificidad del 93–95 y del 81-97% para la RM y la mamografía, respectivamente5,8,15–21—. La estrategia que consigue las mejores sensibilidades es la combinación de ambas técnicas. Sin embargo, hoy día ni un solo estudio ha podido demostrar que el empleo de la RM mejore el pronóstico de las pacientes ya diagnosticadas de cáncer de mama o con alto riesgo de desarrollar la enfermedad.
Varias razones pueden explicar por qué una técnica más sensible, en este caso la RM, que permite diagnósticos más tempranos, puede no reducir la mortalidad por cáncer de mama: o bien la RM detecta lesiones que no suponen una amenaza para la paciente o que, por el contrario, no son curables pese a un diagnóstico temprano22,23. Aunque algún estudio encuentra que la RM detecta tumores menos evolucionados que la mamografía (lesiones in situ, axilas no infiltradas24), no constituye una evidencia sólida de la superioridad de la RM en términos pronósticos, puesto que los estudios observacionales están sometidos a numerosos sesgos23.
¿Por qué este afán por confirmar los beneficios pronósticos de la RM de cribado? En efecto, si está demostrado que el cribado con mamografía de la población general reduce la mortalidad por cáncer de mama y que la combinación de mamografía y RM es superior al empleo aislado de la mamografía, ¿por qué no extrapolar este resultado a las pacientes con mutaciones de BRCA cribadas con RM? Aunque en los casos sin mutación genética la extrapolación podría plantearse, en las pacientes con mutaciones de BRCA 1 y 2 la diferente biología tumoral no permite asumir que la RM de cribado será tan eficaz10,25: la reducción de mortalidad obtenida con mamografía en pacientes de más edad y con tumores menos agresivos nunca debería extrapolarse al cribado de una población mucho más joven y con tumores más agresivos.
Esta incertidumbre respecto al cribado con RM de pacientes de alto riesgo contrasta con la muy consolidada evidencia que sustenta la eficacia de la prevención primaria en estas pacientes: mastectomía y anexectomía profilácticas o quimioprevención con SERM son altamente eficaces en poblaciones de alto riesgo26–30. Sirva sólo como ejemplo: el tamoxifeno reduce la incidencia de cáncer de mama en un 49% de las poblaciones de alto riesgo y de cáncer de mama dependiente de estrógeno (dos tercios de los tumores) en un 69%; su perfil de riesgo es muy favorable en pacientes premenopáusicas26. Asimismo el raloxifeno presenta una razón beneficios/riesgos todavía más favorable que el tamoxifeno31. Aunque todos estos procedimientos conllevan más efectos secundarios que el simple cribado, debemos explicar a nuestras pacientes que no hay datos fiables sobre la eficacia del cribado con RM y que, por el contrario, sí podemos asegurar la eficacia de la prevención primaria. Las mujeres deberían ser informadas minuciosamente, evitando la tentación de orientar su decisión hacia la RM en detrimento de otras alternativas demostradamente eficaces. Finalmente, las implicaciones económicas de generalizar el cribado con RM a todas las pacientes con cáncer mamario podrían ser dramáticas para todo nuestro sistema sanitario.