Buscar en
Progresos de Obstetricia y Ginecología
Toda la web
Inicio Progresos de Obstetricia y Ginecología Administración intraarterial de metotrexato para el tratamiento de embarazo het...
Información de la revista
Vol. 58. Núm. 6.
Páginas 291-295 (Junio - Julio 2015)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
1844
Vol. 58. Núm. 6.
Páginas 291-295 (Junio - Julio 2015)
REVISIÓN
DOI: 10.1016/j.pog.2015.01.003
Acceso a texto completo
Administración intraarterial de metotrexato para el tratamiento de embarazo heterotópico cervical
Intra-arterial methotrexate administration for the treatment of cervical heterotopic pregnancy
Visitas
...
Irati Telleria Bereciartua
Autor para correspondencia
irati.telleriabereciartua@gmail.com

Autor para correspondencia.
, María Lure Berregui, Mari Jose Larraza Zandueta, Alaitz Telleria Bereciartua, Maialen Olazabal Loyola, Marta Urbistondo Lazpita
Servicio Obstetricia y Ginecología, O.S.I. Donostialdea, Donostia, Guipúzcoa, España
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Figuras (3)
Mostrar másMostrar menos
Tablas (1)
Tabla 1. Evolución de los niveles de B-hCG
Resumen
Introducción

La administración intraarterial de metotrexato junto a la embolización de arterias uterinas es una práctica segura, eficaz y con buenos resultados perinatales en el tratamiento de embarazo heterotópico cervical.

Objetivo

Descripción de un embarazo heterotópico cervical y su tratamiento mediante administración intraarterial de metotrexato en las arterias uterinas.

Sujetos y métodos

Mujer de 44 años, con gestación heterotópica después de transferencia de 2 embriones. La ecografía transvaginal reveló 2 embarazos viables: uno en el canal cervical y otro en la cavidad uterina. Se administra metotrexato intraarterial en las arterias uterinas por radiología intervencionista.

Resultados

Finalización de ambas gestaciones con éxito, con una baja morbilidad materna y preservación de fertilidad futura.

Conclusiones

El embarazo heterotópico cervical es un suceso muy infrecuente que se da particularmente después de tratamientos de reproducción asistida, pero presenta alta morbilidad materna. Factores como la infertilidad de la pareja o la presencia de otra gestación intrauterina dificultan tomar una decisión terapéutica. En nuestro caso, la paciente decidió finalizar ambas gestaciones y realizamos un tratamiento con metotrexato intraarterial, con una baja morbilidad materna y preservación del útero para gestación posterior.

Palabras clave:
Embarazo heterotópico
Embolización arterias uterinas
Metotrexato
Tratamiento eficaz
Manejo seguro
Abstract
Introduction

Intra-arterial administration of methotrexate together with uterine artery embolization is safe, effective and has got good perinatal outcomes in the treatment of cervical heterotopic pregnancy.

Objective

To describe a case of cervical heterotopic pregnancy and its treatment by intra-arterial methotrexate administration in the uterine arteries.

Subjects and methods

A 44-year-old woman presented with a heterotopic pregnancy after transfer of 2 embryos. Transvaginal ultrasound revealed two viable pregnancies, one in the cervical canal and the other in the uterine cavity. Intraarterial methotrexate was administered in the uterine arteries by an interventional radiologist.

Results

Both pregnancies were successfully terminated with low maternal morbidity and preservation of future fertility.

Conclusions

Cervical heterotopic pregnancy is a very rare event that occurs particularly after assisted reproduction treatments and has high maternal morbidity. Therapeutic decision-making is complicated by factors such as infertility of the couple or the presence of another intrauterine pregnancy. In our case, the patient decided to terminate both pregnancies and intraarterial methotrexate was administered, with low maternal morbidity and preservation of the uterus for subsequent pregnancy.

Keywords:
Heterotopic pregnancy
Uterine artery embolization
Methotrexate
Efficient treatment
Safe management
Texto completo
Introducción

El embarazo heterotópico consiste en la coexistencia de 2 o más embarazos simultáneos en 2 localizaciones distintas; es más frecuente la coexistencia de un embarazo intrauterino junto a un embarazo ectópico (siendo tubárico el más frecuente) que 2 ectópicos simultáneos.

La gestación heterotópica es un suceso infrecuente; la incidencia oscila entre 1/10.000-50.000 cuando se da tras una gestación de concepción espontánea, pero la incidencia va en aumento si es una gestación tras reproducción asistida (1/88-3.900). El embarazo ectópico cervical es una entidad aún más rara, corresponde a<1% de todos los embarazos ectópicos, pero es una entidad que puede amenazar la vida de la paciente e incluso puede requerir la realización de una histerectomía quirúrgica para control de hemorragia severa, imposibilitando gestaciones posteriores.

En cuanto a los factores de riesgo descritos, encontramos la cirugía cervical o uterina previa (conización, legrado uterino, cesárea anterior) y las técnicas de reproducción asistida (TRA), sobre todo la fecundación in vitro tras la estimulación ovárica previa.

En este artículo, describimos un caso clínico de embarazo heterotópico cervical y su manejo con metotrexato (MTX) intraarterial previo a la embolización de las arterias uterinas (EAU), sus efectos secundarios y el resultado final, haciendo una revisión de la literatura sobre este tratamiento descrito hasta el momento.

Caso clínico

Mujer de 43 años, nuligesta, con un aborto previo, que acude por metrorragia. Entre sus antecedentes personales reseñables consta una histeroscopia reciente para estudio de infertilidad y una transferencia embrionaria realizada un mes antes de su consulta en urgencias ginecológicas. Acude por metrorragia y la realización de una ecografía transvaginal pone de manifiesto el diagnóstico de embarazo heterotópico. Se visualizan 2 sacos gestacionales: uno intrauterino y otro en canal cervical, ambos corresponden a 7 semanas de gestación y contienen un embrión con latido positivo (fig. 1). La paciente se encuentra estable, con un sangrado escaso y sin dolor. La B-hCG es de 81.842 U/L y una hemoglobina 14,4 g/dl.

Figura 1.

Ecografía transvaginal: ambas gestaciones previo tratamiento.

(0,09MB).

Se realiza una revisión del caso y el comité de Obstetricia del hospital se reúne con la pareja para explicar los distintos tratamientos posibles, los efectos secundarios y/o riesgos, y sobre todo la decisión o no de continuar con la gestación intrauterina. La pareja decide no continuar con el embarazo y muestra su deseo de finalizar ambas gestaciones. Se comenta el caso en un equipo multidisciplinar compuesto por Anestesiología, Radiología intervencionista y Obstetricia, y se decide la finalización de la gestación con la administración intraarterial de metotrexato con EAU. Tras la anestesia epidural, se procede a la administración intraarterial de 50mg metotrexato; se embolizan las arterias uterinas con Spongostan impregnado con 5mg de metotrexato y posterior a la embolización se administran 5mg de metotrexato en cada una de las arterias uterinas, bajo profilaxis antibiótica. Al cabo de 24 h, desaparece el latido de ambas gestaciones (fig. 2) y los niveles de B-hCG disminuyen significativamente (véase la tabla 1 y fig. 3). El postoperatorio transcurre sin complicaciones, el dolor es controlado con catéter epidural y analgesia por vía intravenosa. El sangrado es similar a la menstruación, por lo que a la semana de la intervención la paciente es dada de alta con instrucciones y citada para seguimiento del proceso.

Figura 2.

Ecografía transvaginal: imagen posterior al tratamiento.

(0,14MB).
Tabla 1.

Evolución de los niveles de B-hCG

Día postintervención  Niveles B-hCG (UI/l) 
15.488 
7.124 
3.535 
10  1.794 
17  430,3 
24  97,7 
Figura 3.

Evolución analítica niveles B-hCG.

(0,05MB).

Durante el seguimiento la paciente continúa asintomática, con sangrado escaso y los niveles de B-hCG muestran un descenso. El decimonoveno día postembolización, la paciente refiere metrorragia mayor por lo que se procede a la realización de legrado previa exploración, intervención sin incidencias y con escaso sangrado.

Discusión

Se han descrito diversos factores de riesgo en la literatura1,2, tales como cirugía cervical y uterina previas, y TRA, sobre todo la debida a la fecundación in vitro. Algunos estudios1,2 enumeran los siguientes supuestos como posibles causas de implantación cervical tras fecundación in vitro-transferencia embrionaria (FIV-TE): migración embrionaria tras la transferencia, lesión cervical durante el procedimiento, transporte rápido del óvulo, fecundación a través del canal endocervical capaz de implantar o endometrio poco receptivo.

En cuanto a la sintomatología de la gestación heterotópica cervical, la clínica más frecuente, aunque no habitual (50%), es la metrorragia indolora. Menos de un tercio de las pacientes pueden asociar dolor abdominal tipo calambres y dolor sin metrorragia; sin embargo, este último es poco habitual2.

En lo que se refiere al diagnóstico, debemos destacar la importancia de un diagnóstico precoz2,3 para posibilitar el manejo conservador, por lo que es una entidad que debemos sospechar en mujeres gestantes por TRA. Se diagnostica mediante ecografía, preferiblemente transvaginal, y es recomendable confirmar el flujo sanguíneo peritrofoblástico mediante Doppler-color. Si aun así el diagnóstico continúa siendo incierto, podemos optar por realizar una resonancia magnética2,3.

Incidiendo en el manejo de la gestación heterotópica, no hay protocolos establecidos de tratamiento de la entidad. La mayoría de estos embarazos son resultados de TRA, embarazos después de esterilidades de larga evolución, lo que hace difícil una decisión que, por un lado, mantenga la gestación intrauterina y que, por otro lado, preserve el útero para un embarazo posterior4,5. Por esto, ante un diagnóstico de embarazo heterotópico cervical, lo primero debemos valorar una serie de premisas para decidir el tratamiento a seguir6,7: estabilidad hemodinámica de la gestante, deseo o no de continuar con el embarazo intrauterino, edad gestacional al diagnóstico y deseo o no de preservar la futura fertilidad.

Existen múltiples tratamientos para esta entidad, principalmente se clasifican en 2 tipos de manejo6: tratamientos conservadores, bien médicos o quirúrgicos y tratamientos radicales, como la histerectomía. Por lo general, se intenta mantener la gestación intrauterina, por lo que se opta por tratamientos conservadores combinados4: médicos2,5 (metotrexato sistémico o local, cloruro potásico, glucosa hiperosmolar) que finalizan la gestación, en combinación con tratamientos quirúrgicos que intenten minimizar el sangrado que ocurre tras la interrupción. Existen descritas diferentes técnicas2,3,5: la EAU; la dilatación cervical y posterior legrado, y lo descrito por otros autores, realizar cerclaje cervical tipo Shirodkar o instalar vasopresina intracervical (20-30ml solución 0,5 U/ml). Sin embargo, se debe puntualizar que el legrado se puede asociar a una sutura transvaginal de ramas cervicales de arterias uterinas o a la colocación de un taponamiento cervical con un catéter Foley 30ml asociado a taponamiento vaginal con gasas, que se retiran en 24-48 h1,2.

Uno de los mayores riesgos del embarazo ectópico cervical es el sangrado vaginal, por lo que, ante el difícil control del sangrado mediante el tratamiento conservador, finalmente deberíamos optar por la histerectomía. A su vez, la histerectomía sería el manejo a seguir ante la mujer inestable hemodinámicamente al inicio del diagnóstico.

En los últimos años, se ha comenzado a utilizar la EAU para disminuir el riesgo de sangrado en estas pacientes, incluso ha sido asociado a la administración intraarterial de metotrexato en la EAU1,3,4, con muy buenos resultados en el control del sangrado y la rápida resolución del embarazo, como en nuestro caso.

En un estudio publicado en el 20125, se describen 39 casos de embarazos heterotópicos cervicales, de los cuales 4 eran tras una concepción espontánea, 5 tras una hiperestimulación ovárica y 30 (77%) tras una fecundación in vitro (FIV). El 41% de estos embarazos (16 casos) se trataron mediante cirugías conservadoras (aspiración o extracción del ectópico cervical, taponamiento con catéter de Foley, dilatación y legrado, ligadura de ramas cervicales de las arterias uterinas, EAU [4 casos] e histeroscopia), el 36% de las mujeres (14 pacientes) recibieron tratamiento médico conservador (MTX, cloruro potásico o glucosa hiperosmolar) y el 18% de las gestantes (7 en total) recibieron una combinación de ambos tratamientos. Solamente hubo un único caso de resolución espontánea de la gestación y en general el tratamiento más empleado fue la extracción o la aspiración de tejido cervical en 15 casos (38%), asociado o no a otros tipos de manejo. Destaca la importancia de no dejar tejido cervical residual, ya que existe mayor riesgo de hemorragia, infección intrauterina y rotura prematura de membranas1,4. En cuanto a los datos perinatales obtenidos5, el 69% de las gestaciones (27 casos) acabaron en parto, 14 casos (52%) fueron a término y 12 casos (44%) pretérmino entre las 29-36 semanas de gestación. En lo que se refiere a la vía de parto, 5 casos (24%) fueron parto vaginal y el 76% de los casos (16 pacientes) fueron cesáreas, siendo las causas fetales su indicación más frecuente, aunque el aumento de sangrados por anormalidades de la placentación y restos trofoblásticos también pudieran ser causas de este índice de cesáreas tan alto.

Centrándonos en el manejo combinado, y sobre todo en la EAU, en el caso de que la pareja decida la finalización de ambas gestaciones, hay varias pautas de tratamiento: MTX intraarterial, MTX+legrado o MTX+EAU4. En un reciente estudio realizado en 20103, plantean similar pauta de administración intraarterial de MTX combinando con EAU, administrando 50mg MTX bilateral previo a la embolización y 5mg durante y después (utilizando una dosis media de 75mg o 1mg/kg de peso actual) y manteniendo la antibioterapia durante 3-5 días. Según lo publicado, y comparando este manejo combinado con el tratamiento exclusivamente médico con MTX, concluyen que si añadimos EAU habrá menos necesidad de dosis posteriores de MTX; que la resolución, tanto de niveles de la hormona coriogodanotropina como del embarazo, será más rápida y que, al ser una dosis más selectiva, habrá menos efectos tóxicos del fármaco1,3,8, todo esto preservando el útero. En este estudio de 20 pacientes, 2 casos (10%) tuvieron una hemorragia vaginal recurrente y el resto no tuvo complicaciones reseñables; todas preservaron su útero. A 5 pacientes se les realizó posteriormente un legrado por persistencia de niveles de B-hCG altos y persistencia de saco gestacional cervical. Asimismo, predicen una peor respuesta al MTX si B-hCG>10.000, edad gestacional > 9 semanas, longitud cráneo-caudal>10mm o latido fetal positivo2,3,6. En cuanto a los resultados perinatales, de estas 20 mujeres, 16 intentaron una gestación posterior, de las cuales la mitad lo logró. De estos 8 embarazos, 6 acabaron en recién nacidos vivos y 2 fueron aborto.

En otro estudio publicado sobre la EAU4 se estudia a 8 pacientes, de las cuales 7 reciben simultáneamente tratamiento combinado con MTX (sistémico o intracervical, 50mg/m2). El periodo de seguimiento fue de 4-46 meses (media 8 meses), en el cual 2 mujeres presentaron una hemorragia posterior, que se resolvió con una segunda EAU. Coincidió que estas 2 pacientes presentaban una persistencia de niveles B-hCG aumentados y persistencia también de la vascularización intracervical alrededor del saco gestacional, por lo que concluyen estos 2 factores como posibles causas de sangrados posteriores4,9. En estos casos, si la segunda EAU no consigue el control del sangrado, también se podría optar por un legrado. Según lo descrito, ante mujeres con embarazo ectópico con latido positivo o riesgo aumentado de resistencia al tratamiento con MTX o sangrado, la práctica de un legrado tras EAU sería una actitud eficiente. Siendo esto así, la EAU, aunque es un procedimiento que consigue una rápida resolución del sangrado y del embarazo, no está exenta de riesgos. Están descritos los siguientes efectos secundarios: dolor postoperatorio por isquemia uterina controlable con antiinflamatorios no esteroideos (en nuestra paciente se optó por dejar el catéter epidural por si necesitaba más analgesia), migración del material de embolización hacia ramas posteriores de arteria hipogástrica, causando claudicación de abdomen bajo o nalgas (transitorio)2,3, aumento de infecciones intrauterinas (presencia tejido necrótico en cérvix)7 y la exposición radiológica de la gestación intrauterina viable.

Finalmente, debemos concluir que, siendo una entidad cada vez más frecuente y no habiendo protocolos de actuación establecidos, la actitud a seguir debe ser individualizada, y subrayar la necesidad de más estudios. En cuanto al manejo utilizado en nuestra paciente, la administración intraarterial de MTX junto a la EAU es una práctica segura, eficaz, con buenos resultados perinatales y a tener en cuenta en este tipo de mujeres. En nuestro caso, la paciente está pendiente de iniciar nuevo tratamiento de TRA.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Agradecimientos al servicio de radiología intervencionista por su colaboración.

Bibliografía
[1]
M.L. Sanchez-Ferrer, F. Machado-Linde, M. Pertegal-Ruiz, F. García-Sanchez, A. Pérez-Carrión, A. Capel-Aleman, et al.
Fertility preservation in heterotopic cervical pregnancy: What is the best procedure?.
Fetal Diagn Ther, 30 (2011), pp. 229-233
[2]
Tulandi T. Cervical pregnancy. UpToDate; 2013.
[3]
Z. Xiaolin, L. Ling, Y. Chengxin, T. Yiqing, W. Jun, C. Yan, et al.
Transcatheter intraarterial methotrexate infusion combined with selective uterine artery embolization as a treatment option for cervical pregnacy.
J Vasc Interv Radiol., 21 (2010), pp. 836-841
[4]
M. Hirakawa, T. Tajima, K. Yoshimitsu, H. Irie, K. Ishigami, H. Yahata, et al.
Uterine artery embolization along with the administration of mettotrexate for cervical ectopic pregnancy: technical and clinical outcome.
AJR Am J Roentgenol., 192 (2009), pp. 1601-1607
[5]
V.A. Moragianni, B.D. Hamar, C. McArdle, D.A. Ryley.
Management of a cervical heterotopic pregnancy presenting with first-trimestrer bleeding: Case report and review of the literature.
Fertil Steril, 98 (2012), pp. 89-94
[6]
S. Sijanovic, D. Vidosavljevic, I. Sijanovic.
Methotrexate in local treatmnet of cervical heterotopic pregnancy with succesful perinatal outcome: Case report.
J Obstet Gynaecol Res, 37 (2011), pp. 1241-1245
[7]
R. Honda, K. Matsuura, H. Okamura.
Heterotpic cervical pregnancy with preservation of the uterine gestation.
Reprod Med Biol, 4 (2005), pp. 221-223
[8]
D. Deka, A. Bahadur, A. Singh, N. Malhotra.
Succesful management of heterotopic pregnancy after letal reductin ussing potassium chloride and methotrexate.
J Hum Reprod Sci., 5 (2012), pp. 57-60
[9]
T. Hoshino, M. Kita, Y. Imai, S. Kokeguchi, M. Shiotani.
Succesful pregnancy outcome in a case of heterotopic intrauterine and cervical pregnancy and a literature review.
J Obstet Gynaecol Res., 35 (2009), pp. 1115-1120
Copyright © 2014. SEGO
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.