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En el espécimen de resección se confirma un adenocarcinoma ductal y mucinoso (H&E 10X). B) Positividad para receptores de estrógenos (IHQ 10X). C) Positividad para receptores de progestágenos (IHQ 10X).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Eduardo Rivera Perdomo, Elkin Peñaranda Contreras, Alberto Balaguera, Fabio González González" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Eduardo" "apellidos" => "Rivera Perdomo" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Elkin" "apellidos" => "Peñaranda Contreras" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Alberto" "apellidos" => "Balaguera" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Fabio" "apellidos" => "González González" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0213925124001084?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02139251/0000003900000007/v2_202410101243/S0213925124001084/v2_202410101243/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0213925124001060" "issn" => "02139251" "doi" => "10.1016/j.piel.2024.02.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2024-08-01" "aid" => "2735" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U." 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A mayor detalle se aprecian en B, C y D, la degeneración vacuolar de la membrana basal, infiltrados de predominio linfocítico perivasculares, queratinocitos apoptóticos y extravasación hemática.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por Coxsackievirus A6 es una entidad infrecuente en adultos en nuestro medio, siendo la afectación palmoplantar en forma de púrpura una manifestación rara y llamativa de esta enfermedad.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos una serie de 2 casos de pacientes convivientes que presentaban infección por virus coxsackie A6.</p><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso clínico 1</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 60 años, sin antecedentes personales de interés, consulta por lesiones palmares y periorales de 3 días de evolución que acompañaban a un cuadro de prurito faríngeo. Como antecedente, el paciente destacaba haber limpiado aguas fecales la semana previa. Al realizar la exploración, presentaba lesiones purpúricas dianiformes dolorosas y pruriginosas, algunas de aspecto seudovesiculoso, en las palmas y el dorso de las manos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>A-C); pápulas eritematosas solitarias en el tronco y la raíz de los muslos y agrupadas de aspecto melicérico en la región perioral. En la cavidad oral solo presentaba un leve eritema en el paladar blando. En la analítica sanguínea destacaban una proteína C reactiva de 72,6 mg/l (valores de referencia 0,4 - 5 mg/l), leucocitosis de 12,96 x 10 x 3/μl (valores de referencia 3,79 - 10,3/μl) con 84,8% de neutrófilos. La serología de parvovirus B19 resultó negativa. Ante la sospecha de dermatosis neutrofílica se realizó un estudio histológico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>) mediante una biopsia <span class="elsevierStyleItalic">punch</span>, revelando una dermatitis de interfase con degeneración vacuolar de la membrana basal, espongiosis y un infiltrado linfocitario perivascular con abundante extravasación hemática. En la epidermis aparecían puntuales queratinocitos apoptóticos, leve exocitosis de linfocitos y eritrocitos intraepidérmicos y paraqueratosis focal. No se identificaron hongos con la técnica PAS. Se inició el tratamiento vía oral con prednisona 30 mg/día dando como resultado la desaparición de las lesiones al tercer día, con descamación furfurácea transitoria residual de las falanges distales.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Caso clínico 2</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 52 años, familiar conviviente y hermana del paciente del caso 1, con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 y carcinoma ductal de mama, en tratamiento con hipoglucemiantes orales, que acude 3 días después de la consulta de su hermano por la aparición de lesiones cutáneas. Refería un episodio puntual 6 días previos de fiebre, de malestar general y vómitos, y molestias orales que se trataron con amoxicilina 500 mg/8 h vía oral por sospecha de flemón maxilar. En la exploración presentaba lesiones pruriginosas palmoplantares, en la región glútea y periorificiales faciales análogas a las de su hermano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>C-E), sin hallazgos destacados en la cavidad oral. Dada la sospecha de un cuadro infeccioso, se realizó una batería serológica que resultó negativa para el virus de la Hepatitis B y C, <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydophila pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Brucella spp</span>, y positiva para el IgG de parvovirus B19, el VHS tipo 1 y 2, citomegalovirus, el virus de la hepatitis A y el virus de Epstein-Barr. Ante la sospecha de una enfermedad mano-boca-pie (EMBP) atípica, se tomó una muestra para un estudio molecular mediante la reacción en cadena de la polimerasa de una seudovesícula palmar que resultó positiva para el Coxsackie virus A6 y negativa para el parvovirus B19, confirmando el diagnóstico de sospecha. Se le trató por vía oral con prednisona 30 mg/día durante 3 días consecutivos y cetirizina cada 12 horas, y por vía tópica con hidrocortisona-ácido fusídico en aplicación diaria en las lesiones faciales y glúteas, con resolución de las mismas y suspensión del tratamiento en el control mensual.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Comentario</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad mano-boca-pie (EMBP) se define clásicamente como un exantema asociado a enterovirus caracterizado por fiebre, afectación de la mucosa oral y una erupción vesicular que afecta a las manos, los pies y, ocasionalmente, las nalgas. Dentro de los enterovirus, el virus coxsackie A6 (VC A6) se ha asociado a manifestaciones atípicas y de mayor gravedad en los niños. Su prevalencia ha aumentado en los últimos años en detrimento de otros serotipos. Se han descrito 4 morfologías de la EMBP atípica asociadas a VC A6 en los niños: una erupción vesiculoampollosa generalizada y erosiva, que se extiende más allá de la distribución palmoplantar típica; una erupción similar a eccema herpeticum denominada «eccema coxsackium» en pacientes con un diagnóstico previo de dermatitis atópica y en localizaciones típicas (fosas antecubital y poplítea); una erupción similar a Gianotti Crosti y, por último, una erupción cutánea petequial y purpúrica de predominio acral, presente en el 17% de los pacientes y más común en los mayores de 5 años. La descamación palmoplantar, similar a la de nuestro paciente varón, aparece hasta en un 52% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EMBP constituye un cuadro infeccioso infrecuente en los adultos. Se estima que menos del 1% de los adultos expuestos a enterovirus desarrollará EMBP. Cuando la infección es producida por el VC A6 puede cursar con mayor gravedad y una distribución más extensa y atípica de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pápulas purpúricas constituyen un rasgo común descrito en la serie de casos descrita por Flipo R. et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, asociándose al VC A6 en 2 de los mismos. El mecanismo por el cual se produce púrpura a este nivel, además del fenómeno inflamatorio desencadenado por virus o por enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>, se desconocería, pudiendo presentar el enterovirus un especial tropismo por esta región a través de la presencia de receptores víricos en las células epiteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es principalmente clínico. En los casos atípicos o de duda diagnóstica se recomienda realizar un estudio molecular mediante el PCR de enterovirus obtenido de una vesícula cutánea o de orofaringe, perirrectal, heces o sangre (siendo esta última poco útil por escasa viremia). No se recomienda el cultivo de VC A6 dada su escasa rentabilidad diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia cutánea puede ser de utilidad en los adultos, ya que presenta unos hallazgos histológicos que, si bien no son específicos, sí resultan característicos. Los hallazgos afectan predominantemente a la epidermis, con alteración preferente del estrato granuloso y la mitad superior del estrato espinoso en forma de vesículas intraepidérmicas, degeneración reticular, necrosis de los queratinocitos sin inclusiones citoplasmáticas y ocasional edema con extravasación hemática. El infiltrado dermoepidérmico suele ser de predominio neutrofílico, aunque se han descrito casos de predominio linfocítico como nuestro caso, con aparición de células plasmáticas. Es característica la ausencia de cambios citopáticos en los queratinocitos, distinguiéndolo de una infección herpética que puede ser descartada en estos pacientes mediante técnicas inmunohistoquímicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagnóstico diferencial de lesiones purpúricas palmoplantares se incluyen diversas entidades: cuadros de vasculitis como granulomatosis con poliangitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, vasculitis leucocitoclástica en paciente con lupus eritematoso cutáneo subagudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> o vasculitis eosinofílica recurrente cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>; dermatitis ampollosas como penfigoide ampolloso purpúrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o dermatitis herpetiforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>; cuadros infecciosos como dengue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, parvovirus B19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> o eritema multiforme asociado a virus herpes o mycoplasma. A nivel histológico también pueden considerarse deficiencias nutricionales (como la acrodermatitis enteropática).</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, atendiendo a la afectación palmoplantar, también debería realizarse la detección de lúes, así como otras enfermedades de transmisión sexual. No obstante, el tipo de lesiones que podrían presentarse en el contexto de una sífilis secundaria serían pápulo-nodulares, pustulosas o anulares, en lugar de purpúricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección, debido a su naturaleza autolimitada, es de soporte, siendo rara la sobreinfección. En cuanto al pronóstico, la afectación neurológica por VC A6 es muy infrecuente, con series que describen un 2,4% de los casos en los que además la recuperación fue completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, presentamos 2 casos de EMBP atípica del adulto por VC A6. Pese a su infrecuencia en los adultos, la afectación palmoplantar purpúrica por este virus no es un diagnóstico tan inusual. Es por ello que su sospecha en cuadros de púrpura acral en los pacientes con clínica y contexto epidemiológico compatibles podría evitar malestar y tratamientos innecesarios. La rapidez del estudio molecular y la presencia de hallazgos histológicos característicos en caso de duda diagnóstica podrían ser fundamentales para su correcto diagnóstico. En nuestros pacientes el tratamiento con prednisona 30 mg/día por vía oral posibilitó una rápida resolución de la clínica sin producir eventos adversos. Por consiguiente, en pacientes que presenten una amplia extensión de las lesiones y, por ende, gran malestar, sería recomendable considerar la posibilidad de realizar un seguimiento estrecho y valorar el riesgo-beneficio en la utilización de tratamiento de corta duración con esteroides sistémicos.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Consentimiento informado</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes consienten y aceptan el uso de sus datos clínicos y fotografías para la presente publicación.</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Financiación</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido ningún tipo de financiación para realizar este trabajo.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Conflicto de intereses</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Comentario" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Financiación" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1172 "Ancho" => 1423 "Tamanyo" => 226583 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imágenes clínicas del paciente del caso 1 (A, B y C) y su hermana (caso 2) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>D, E y F). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">figura 1</a>A, B, D y E pueden apreciarse las máculas eritematovioláceas de aspecto dianiforme y seudovesiculoso. 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