El citomegalovirus (CMV) es la causa más común de las infecciones que amenazan los ojos y una de las causas más frecuentes de muertes en personas con VIH. El tratamiento del CMV se ha desarrollado en los últimos años y en la actualidad se dispone de múltiples terapias para combatirlo.
El CMV pertenece a la familia del virus del herpes. Es, esencialmente, una enfermedad de transmisión sexual que también es transmisible de madre a hijo a través de transfusiones sanguíneas, por contacto estrecho entre niños pequeños en guarderías o por trasplante de órganos.
La incidencia de la infección aumenta con la edad y casi la mitad de la población adulta en los países desarrollados está infectada por el virus.
La tasa de infección del CMV es mucho más alta entre las personas de grupos de alto riesgo frente a VIH: casi el 100% de los varones homosexuales, de los que el 25-40% desarrollan el CMV.
El riesgo de contraer el CMV aumenta en proporción a la disminución del recuento de las células CD4. Se cree que la enfermedad por el CMV es causada por la reactivación del virus inactivo en las personas con un sistema inmunológico deprimido. Las infecciones por el CMV no causan enfermedades graves ni amenazan la vida, a menos que el sistema inmunológico esté gravemente deprimido.
La infección primaria por el CMV se extiende desde el lugar de la infección (piel o membranas mucosas), donde se produce la replicación local, hasta el compartimiento vascular (neutrófilos y leucocitos mononucleares) y, a partir de éste, puede infectar a casi todos los órganos, principalmente las células epiteliales. Aunque la infección primaria generalmente no produce síntomas (como máximo un síndrome leve similar al de la mononucleosis por el virus de Epstein-Barr en personas sanas) el CMV entra en un estado de latencia que puede reactivarse y causar enfermedades graves en pacientes gravemente deprimidos.
La enfermedad sintomática se produce como resultado de la reactivación en un contexto de inmunosupresión.
El CMV puede infectar casi todas las partes del cuerpo y tener las distintas manifestaciones que a continuación detallamos.
Retinitis por CMV
En las personas con VIH, el CMV infecta más a los ojos en forma de retinitis (inflamación de la retina). La retinitis se caracteriza por la pérdida de la agudeza visual o por puntos ciegos en los ojos y, si no se trata, puede producir ceguera.
Colitis por CMV
La colitis es una inflamación del colon y también se asocia al CMV. Produce diarrea, pérdida de peso, pérdida del apetito y fiebre. El CMV en el colon es muy difícil de diagnosticar y requiere, como mínimo, de cuatro a seis semanas para demostrar que es la causa de la colitis y no otras posible infecciones.
Encefalitis y poliradiculopatía
El CMV también puede infectar el cerebro y el sistema nervioso por medio de una encefalitis o inflamación cerebral o por una poliradiculopatía o inflamación de los nervios.
Retinitis por CMV
La retinitis es la manifestación más frecuente de la enfermedad por el CMV en los pacientes con sida y representa el 85% de los casos en estos pacientes. Como resultado del bajo recuento de células CD4, los pacientes infectados por CMV están sujetos a una exposición prolongada a valores elevados de viremia del CMV que se relaciona con un mayor riesgo de presentar la enfermedad.
La incidencia de retinitis por CMV ha disminuido drásticamente tras la introducción del TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad), lo que ha puesto de manifiesto la importancia de la función inmunitaria en el desarrollo de la enfermedad.
La retinitis por CMV sigue siendo motivo de preocupación, ya que algunos pacientes responden mal al tratamiento antirretroviral, o responden inicialmente bien al TARGA para desarrollar resistencias posteriormente. En otros casos, el aumento del recuento de CD4 y la disminución de la carga viral de VIH no proporcionaron una respuesta completa frente a la retinitis por CMV.
Síntomas
Los síntomas de la retinitis son disminución de la agudeza visual, defectos del campo visual y visión de cuerpos flotantes o luces centelleantes, aunque inicialmente los pacientes pueden carecer de síntomas según la localización de las lesiones. Las técnicas de análisis de la agudeza visual pueden ayudar a controlar los signos de la enfermedad, pero es necesario realizar una exploración del fondo del ojo dilatado para establecer un diagnóstico de retinitis por el CMV. Las lesiones aparecen generalmente como áreas de color blanco con bordes irregulares que pueden estar acompañadas de hemorragias.
El diagnóstico del CMV en otras partes del cuerpo se hace a través de una biopsia del tejido del órgano que se sospecha infectado.
Profilaxis del CMV
La prevención del CMV tiene resultados contradictorios. Existe unanimidad en la opinión de que el uso del TARGA disminuye de forma notable la tasa de infección y esta efectividad está asociada con su habilidad de aumentar y de mantener los recuentos de las CD4 por encima de los valores en los que el CD4 empieza a aparecer.
El peligro de la terapia preventiva es contraer el CMV durante esta terapia, ya que entonces, las opciones de tratamiento se limitan debido a la aparición de resistencias.
Tratamiento del CMV
Antes de 1989 no se disponía de ningún tratamiento adecuado contra el CMV. Se utilizaba aciclovir para el tratamiento de infecciones causadas por virus del herpes simple, pero se observó que poseía escasa actividad frente al CMV.
El primer tratamiento utilizado fue ganciclovir por vía intravenosa. Posteriormente, aparecieron otros tratamientos sistémicos intravenosos y se desarrollaron tratamientos locales.
Valganciclovir HCI es el primer tratamiento sistémico vía oral disponible, tanto para el tratamiento de inducción como para el de mantenimiento.
En los primeros estudios realizados con ganciclovir se observó que el 84% de los pacientes con retinitis por CMV en los que se evaluó la eficacia presentó una respuesta favorable al fármaco, pero tras la suspensión del tratamiento, los pacientes decayeron rápidamente para luego mejorar tras la reinstauración del tratamiento. De todo esto se dedujo que era necesaria la aplicación de un tratamiento continuo, lo que motivó el desarrollo del primer tratamiento sistémico por vía oral. Más tarde, se desarrollaron tratamientos locales como el implante ocular de ganciclovir y fomivirsen en inyecciones intraoculares.
Se ha utilizado también foscarnet intravenoso, que puede prevenir la diseminación del CMV en otras partes del cuerpo, pero da lugar a importantes efectos secundarios, y cidofovir intravenoso, con las mismas ventajas y efectos secundarios.
El aspecto a tener en cuenta a la hora de utilizar estos tratamientos, así como cualquier otro tratamiento antiviral, es el desarrollo de resistencias que obligan a cambiar el tratamiento.
En los últimos años, el desarrollo de tratamientos se ha centrado en obtener medicamentos orales eficaces para la retinitis por CMV. Se ha desarrollado un profármaco de ganciclovir con una biodisponibilidad del 60%, 10 veces mayor que ganciclovir oral. Este profármaco, administrado por vía oral, está aprobado como tratamiento de inducción y de mantenimiento de la retinitis por CMV. La posología recomendada es de 900 mg dos veces al día durante 21 días como tratamiento de inducción y 900 mg una vez al día como tratamiento de mantenimiento. Es importante cumplir estrictamente las recomendaciones posológicas para evitar sobredosis.
Conclusión
El CMV es un miembro de la subfamilia de los herpesvirus. Es un virus de doble cadena de ADN con envoltura. La infección por CMV se produce de manera vertical y horizontal y el virus se transmite por el contacto directo de líquidos corporales infectados (como saliva, orina, sangre o semen), con roturas de la piel o membranas mucosas.
Valganciclovir clorhidrato, un profármaco de ganciclovir, es utilizado con éxito para combatir el CMV. Su biodisponibilidad es 10 veces mayor que la del ganciclovir oral. Valganciclovir se metaboliza rápida y extensamente a ganciclovir, un derivado sintético de guanina que inhibe la ADNpolimerasa del CMV, tras convertirse en su forma trifosfato mediante fosforilación intracelular.