No se conoce ningún tratamiento curativo del glaucoma. El objetivo terapéutico es frenar la progresión de la lesión glaucomatosa. En los últimos años, diversos estudios han demostrado que cuando la prostaglandina F2 alfa o sus análogos se aplican al ojo, reducen la presión intraocular (PIO) de forma manifiesta al unirse a receptores FP. Se cree que con esta unión se inicia una respuesta biológica que abre la vía uveoescleral y facilita el flujo de salida del humor acuoso.
El glaucoma no es una sola enfermedad, sino un grupo heterogéneo de trastornos que pueden provocar ceguera, si éstos no se tratan debidamente, a causa de la destrucción de las células ganglionares de la retina y de sus axones. Estos trastornos afectan a diversos tejidos del segmento anterior y posterior del ojo, pero la zona más claramente lesionada es la papila o cabeza del nervio óptico, que contiene más de un millón de axones que comprenden el anillo neurorretiniano.
El glaucoma es una enfermedad ocular crónica, lentamente progresiva y asintomática en sus fases iniciales. De presentación asimétrica aunque habitualmente bilateral, produce alteraciones irreversibles en el nervio óptico que pueden llegar a causar ceguera.
El glaucoma constituye una de las principales causas de ceguera en los países desarrollados junto con la degeneración macular senil y la retinopatía diabética. El glaucoma crónico simple (o glaucoma primario de ángulo abierto) representa más del 90% de los casos de glaucoma y constituye la segunda causa de ceguera en todo el mundo. La prevalencia de glaucoma resulta muy variable situándose alrededor del 2% en personas mayores de 40 años.
Diversos estudios indican que el glaucoma es la principal causa de ceguera en la población negra y en los adultos de más de 60 años. La prevalencia de glaucoma en pacientes de raza negra es de tres a cuatro veces más elevada que en pacientes de otras razas.
Los principales factores de riesgo de glaucoma son:
Edad avanzada.
Antecedentes familiares.
PIO superior al valor normal.
Raza.
Presión de perfusión ocular diastólica baja.
Mientras que los factores secundarios son:
Diabetes.
Miopía.
Hipertensión.
El diagnóstico y tratamiento temprano del glaucoma es de gran importancia, ya que retrasa la evolución a problemas más importantes de visión, mejorando el pronóstico de los pacientes.
El líquido contenido en la porción anterior del ojo, llamado humor acuoso, forma un sistema circulatorio a través del cual se eliminan los metabolitos y llegan los nutrientes a los tejidos oculares que no disponen de irrigación sanguínea como la córnea y el cristalino. La mayor parte de tipos de glaucoma se asocia con defectos que alteran el delicado equilibrio entre el flujo de entrada y de salida del humor acuoso.
La PIO varía entre 10 y 21 mm de Hg y oscila durante el día con un valor máximo por la mañana y mínimo por la noche. La variación diurna es más pronunciada en ojos con glaucoma o hipertensión ocular. La PIO elevada es un factor de riesgo importante de glaucoma por lo que el principal objetivo del tratamiento del glaucoma y la hipertensión ocular es reducir la PIO hasta un valor situado dentro del intervalo normal.
Funciones del humor acuoso, el proceso ciliar, la cámara anterior y la malla trabecular del ojo
Taponamiento de los orificios de drenaje del ojo
Porcentaje de pacientes que se ponen las gotas casi siempre correctamente
Los principales tipos de glaucoma son los siguientes:
Glaucoma de ángulo abierto. Es la forma más frecuente de glaucoma y se desarrolla cuando el humor acuoso, que fluye normalmente a través de la pupila hasta la cámara interior del ojo, no puede pasar libremente a través de la malla trabecular hacia las vías de drenaje normal. Como consecuencia, la PIO aumenta, lo que provoca lesión del nervio óptico que puede degenerar en ceguera si no se trata adecuadamente.
Glaucoma de ángulo cerrado. Se desarrolla cuando se obstruye el ángulo de la cámara anterior, el canal de drenaje normal situado entre el iris y la córnea. Es un tipo de glaucoma poco frecuente y su presentación en forma aguda es una urgencia médica que cursa con aumento brusco de la PIO y puede dañar el nervio óptico y causar pérdida de visión en pocas horas. El tratamiento habitual es quirúrgico. El glaucoma de ángulo cerrado crónico es menos aparente y puede causar lesión sin que aparezcan síntomas
Glaucoma con presión normal o baja. En este caso el nervio óptico se lesiona aunque la PIO esté dentro del intervalo normal. Se cree que los factores de riesgo vascular intervienen en esta forma de la enfermedad.
Glaucoma congénito. Aparece poco después del nacimiento y se manifiesta en cualquier momento durante el primer año de vida. Posee síntomas manifiestos como el lagrimeo, sensibilidad a la luz, aumento del tamaño del globo ocular y opacidad corneal.
Hipertensión Ocular. Ocurre cuando la PIO supera el valor normal pero sin cambios detectables de la visión ni lesión papilar. No todas las personas con hipertensión ocular desarrollan glaucoma pero la hipertensión ocular es un factor de riesgo de glaucoma. No existe tratamiento curativo para la hipertensión ocular, pero el control y el tratamiento pueden reducir al mínimo el riesgo de lesión del nervio óptico.
Diversos estudios han demostrado que cuando la prostaglandina F2 alfa o sus análogos se aplican al ojo, reducen la PIO de forma manifiesta al unirse a receptores FP
Opciones terapéuticas
Los métodos convencionales de tratamiento del glaucoma se centran en la protección del nervio óptico, disminuyendo la PIO hasta valores que se encuentren en el intervalo normal. El tratamiento puede ser farmacológico, con láser y con cirugía convencional.
Para el tratamiento farmacológico se utilizan fármacos que reducen la PIO aumentando el flujo de salida del humor acuoso o reduciendo su formación. El tratamiento puede ser tópico (colirios, implantes o geles), oral (comprimidos o cápsulas) o parenteral. Existen seis clases de hipotensores oculares:
Bloqueadores betaadrenérgicos. Disminuyen la producción de humor acuoso a través de la malla trabecular o vía de drenaje principal
Simpaticomiméticos. Aumentan el flujo de salida del humor acuoso a través de la vía de drenaje principal.
Hiperosmóticos. Facilitan la reabsorción de líquido desde el ojo a la circulación.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica. Reducen la formación de humor acuoso.
Agonistas alfa2-adrenérgicos selectivos. Reducen la formación de humor acuoso y posiblemente aumentan el flujo de salida.
Análogos de prostaglandina. Provocan la apertura de la vía de drenaje uveoescleral o secundaria para aumentar el flujo de salida del humor acuoso.
Las prostaglandinas son una gran familia de ácidos grasos de origen natural. Se encuentran por todo el organismo y producen un gran número de efectos fisiológicos y farmacológicos al actuar sobre un número diverso de receptores prostanoides del organismo. En los últimos años, diversos estudios han demostrado que algunas funciones oculares están mediadas por la activación de un receptor prostanoide específico llamado receptor FP.
Diversos estudios han demostrado que cuando la prostaglandina F2 alfa o sus análogos se aplican al ojo, reducen la PIO de forma manifiesta al unirse a receptores FP. Se cree que con esta unión se inicia una respuesta biológica que abre la vía uveoescleral y facilita el flujo de salida del humor acuoso. Estos estudios han propiciado el desarrollo de análogos de prostaglandina, especialmente agonistas del receptor prostanoide FP, la clase de fármacos más recientemente aprobada para reducir la PIO.
Tras un amplio programa de investigación, se ha descubierto un nuevo análogo de prostaglandina denominado travoprost, un agonista completo y selectivo del receptor prostanoide FP, que es seguro y eficaz para reducir la PIO.
Formas de mejorar el cumplimiento del tratamiento
Dentro del tratamiento quirúrgico existen dos modalidades para reducir la PIO: láser quirúrgico en intervención con incisión.
El tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto es esencialmente farmacológico a menos que éste fracase y se deba recurrir al tratamiento quirúrgico mediante trabeculoplastia por láser o cirugía de filtración. Las opciones terapéuticas son diversas con un denominador común: la vía de administración tópica.
El cumplimiento terapéutico es muy importante. Las personas de mayor edad pueden tener dificultad para utilizar las gotas oculares por motivos diversos como visión defectuosa, artritis, incoordinación o temblor.
Se han realizado diversos estudios que han analizado el cumplimiento del tratamiento en pacientes que utilizan gotas oculares. Todos coinciden en un alto grado de incumplimiento del tratamiento debido a diversas causas de manejo del frasco y la renuencia de los pacientes a admitir la dificultad. Las cifras de incumplimiento se sitúan entre el 22 y el 59%.
Las causas que se asocian al incumplimiento son múltiples y multifactoriales. Se asocian a factores sociodemográficos (edad, sexo, educación, ocupación), factores asociados al proceso patológico (diagnóstico, gravedad, marcadores de enfermedad temprana), con el tratamiento (duración, efectos secundarios, complejidad, vía de administración), con los pacientes (actitud favorable con el médico, satisfacción con la visita, globalidad del tratamiento y de la enfermedad) y con los profesionales sanitarios (propio facultativo, asistencia pública o privada, lista de espera.
Las estrategias para mejorar el cumplimiento de terapia ocular son similares a las descritas para las terapias médicas generales. Estos métodos incluyen una mejora en las etiquetas de los fármacos, un incremento en la supervisión y consejo a los pacientes por parte de médicos, enfermeras o farmacéuticos, reducción de efectos secundarios de los fármacos, instrucciones escritas, calendarios de medicación, simplificación de los tratamientos médicos e integración de los mismos en las rutinas de los pacientes, programas educacionales para pacientes con glaucoma, entrenamientos para la utilización de gotas oculares, cooperación con el médico de atención primaria e incluso la utilización de dispositivos de medicación electrónicos.