El ejercicio de la farmacia ha experimentado cambios sustanciales en las últimas décadas que condicionan el futuro de la profesión. El autor muestra la necesidad de conservar lo mejor del modelo actual de farmacia y propone una evolución responsable del sector que permita la óptima utilización de los medicamentos y el aprovechamiento del bagaje profesional del farmacéutico.
Un somero análisis del sector de distribución de medicamentos en España revela que está articulado alrededor de las casi 20.000 oficinas de farmacia establecidas, que dispensan los medicamentos de uso ambulatorio en régimen de exclusividad. El volumen total de negocio del sector alcanzó en 2000 un importe total de 9.616 millones de euros, de los que el 78% representa el consumo total de medicamentos financiados por el Sistema Nacional de Salud (SNS). El valor de la distribución de estos medicamentos financiados, desde el laboratorio hasta el usuario, es aproximadamente de 1.607 millones de euros. El cálculo de los márgenes de distribución de los medicamentos no financiados y de los otros productos que también se distribuyen a través de las farmacias, que representan en su conjunto una facturación de aproximadamente 1.983 millones de euros, presenta mayor dificultad al ser distintos los márgenes brutos aplicados a cada tipo de producto. Recientemente, la implantación definitiva del RD 5/2000 ha provocado que el cálculo de los márgenes de 2001 deba modificarse, siendo la principal consecuencia de su aplicación la congelación del beneficio bruto que el conjunto de farmacias tiene sobre los medicamentos financiados por el SNS, lo que representa una clara disminución porcentual de su margen.
Estos trazos configuran un sector con un peso económico significativo, gestionado por farmacias independientes, de titularidad y propiedad farmacéutica, que mantiene contratos de proveedores exclusivos del SNS y que, mediante disposiciones legales, soporta disminuciones progresivas del margen dependientes del incremento de facturación.
Situación actual
El acceso al sector y la ubicación de los establecimientos están fuertemente regulados, siguiendo criterios de distribución geográfica y demográfica que buscan la universalidad y la igualdad del acceso al medicamento por parte de la ciudadanía.
La valoración mayoritaria del servicio farmacéutico es positiva, porque proporciona un acceso controlado, cómodo y permanente al medicamento a través de establecimientos sanitarios que ofrecen servicios básicos de control e información sanitaria, y también porque el profesional farmacéutico mantiene una relación de confianza con el cliente, en un campo como el sanitario, en el que esta condición es esencial.
La conclusión de este análisis no puede ser otra que el sector presenta unos buenos parámetros económicos y también unas perspectivas de crecimiento sostenido en cuanto a volumen de facturación. Además, conserva protecciones legales frente al acoso de los agentes potencialmente competidores. Paralelamente, no parece probable que disminuya la presión del cliente mayoritario para conseguir condiciones económicas que permitan ralentizar en parte el crecimiento de la factura farmacéutica pública. Contrariamente a lo que generalmente predican las voces agoreras del colectivo, en mi opinión --nada original, por otra parte--, el principal atractivo económico del sector es la estabilidad.
Oportunidades de futuro
Aunque sea una quimera suponer que un sector con los parámetros económicos descritos se librará de la presión de otros agentes profesionales y económicos tentados por un mercado para ellos vedado, los farmacéuticos no deberían desaprovechar las oportunidades que les proporcionan las protecciones legislativas y su potencial económico colectivo para reflexionar en profundidad sobre las oportunidades que aparecerán en el escenario económico-sanitario futuro.
Estas buenas perspectivas, no obstante, no son capaces de generar un clima de suficiente tranquilidad para poder trazar con garantías una estrategia de futuro, debido a que el sector considera insuficiente esta beneficiosa estabilidad y anhela una utópica inmovilidad. Si además opta por el inmovilismo como método para conseguir la tranquilidad, el sector no conseguirá librarse de la sensación de que su futuro está en manos de la voluntad política de los gobernantes de turno, mermando drásticamente su capacidad de detección de las oportunidades que se presentan entre las amenazas.
Los farmacéuticos no deberían desaprovechar las oportunidades que les proporcionan las protecciones legislativas y su potencial económico colectivo
A partir de una actitud abierta, el sector debería decidir sobre su estrategia basándose en la función social específica de la profesión farmacéutica en los próximos años, que ya no será su conocimiento y habilidad en la fabricación de medicamentos, pues esta responsabilidad recaerá cada vez más en equipos multidisciplinarios, en los que el farmacéutico aportará valor y conocimiento, pero en los que no ejercerá la exclusividad que mantuvo en etapas anteriores. El farmacéutico será fundamentalmente el encargado de asumir la responsabilidad del control del uso del medicamento, con el objetivo claro de que este potente recurso terapéutico sea utilizado racionalmente. Ahondando más en esta definición, podemos decir que el farmacéutico deberá asumir la responsabilidad específica del control de la elección del medicamento más adecuado, de que se use de manera correcta y de que represente el menor coste posible.
Si analizamos minuciosamente esta función --la elección del medicamento más adecuado-- llegamos pronto a la conclusión de que el farmacéutico no tiene actualmente un papel protagonista, porque el médico lo desempeña casi en exclusiva y porque, cada vez más, la publicidad incide directamente en el usuario, y en última instancia porque la industria farmacéutica, con su esfuerzo investigador, impulsa criterios de elección, y con su esfuerzo patrocinador también los establece. De todos modos, mientras la sociedad prefiera y exija que el medicamento sea considerado un instrumento terapéutico, merecedor de un control estricto y no un producto de consumo, los médicos y los farmacéuticos deberían colaborar para establecer criterios profesionales independientes que permitan valorar con objetividad la oferta presentada por la industria farmacéutica.
De esta reflexión se desprende la necesidad de crear mecanismos reales de colaboración entre médicos y farmacéuticos. Sin embargo, si avanzamos en esta dirección nos damos cuenta de que, en el caso de los farmacéuticos de oficina de farmacia, es una meta difícil de alcanzar, ya que la primera condición para formar cualquier equipo es tener objetivos comunes y reglas de funcionamiento interno similares, y en este caso, ya sea por los distintos sistemas retributivos, como por las diferencias en los sistemas de gestión de las farmacias y del SNS, estas condiciones previas no se dan.
Es más realista, por ahora, intentar establecer acuerdos de gestión entre las farmacias y los equipos de los centros de atención primaria que proporcionen beneficios a todas las partes implicadas. Una política compartida de incentivos es la única manera de introducir una nueva cultura de colaboración.
Control y seguimiento
La parte central de la definición de la función del farmacéutico, la que se refiere a la correcta utilización del medicamento, es la que está más desarrollada, porque es la que está más ligada a la función clásica de dispensación. En este caso, no es necesario ningún cambio cultural, pero sí que es preciso que el farmacéutico incorpore a su labor diaria sistemas que permitan un seguimiento y control real de los tratamientos. Es imprescindible que los sistemas de información basados en las nuevas tecnologías penetren en el sector y se conviertan en herramientas habituales de la gestión profesional de las farmacias para facilitar actuaciones conjuntas de la red de farmacias, así como actuaciones coordinadas con el SNS que mejoren la eficiencia de los tratamientos.
Para que esta aspiración no se quede en un simple ejercicio teórico, es urgente regular la participación del farmacéutico de oficina de farmacia en el conocimiento de la información terapéutica referente a los pacientes que atiende. El siempre aplazado debate sobre la participación y sobre la capacidad de gestión del farmacéutico en este campo es urgente, y conviene que las líneas principales de acuerdo queden plasmadas en los conciertos con el SNS.
En el campo del seguimiento de tratamientos, los sistemas de dispensación personalizada, aplicados al seguimiento de tratamientos de pacientes crónicos o polimedicados, son herramientas que potencian la función del farmacéutico porque aportan valor real al circuito asistencial. Es el momento de que las instituciones corporativas y la administración impulsen claramente programas como el SPD que se intenta potenciar en Cataluña, para que los farmacéuticos que así lo deseen los incorporen a su cartera de servicios. Esta decisión potenciará la diferenciación entre farmacias y añadirá elementos de competencia profesional, que es el único sistema para que un sector avance en términos reales.
Las instituciones corporativas deberían promocionar esta competencia acreditando a las farmacias que aporten nuevos servicios sanitarios que cumplan con las normas y protocolos establecidos. Esta función de acreditación y certificación profesional debe ir acompañada de un completo programa de formación continuada, diseñado para establecer unas bases de conocimiento y unas habilidades que capaciten al farmacéutico para estas tareas.
Papel de la distribución
La primera condición para que el uso del medicamento sea el correcto es que su acceso sea cómodo y seguro, por lo que la logística de la red de farmacias que lo posibilita es la aportación al sistema sanitario que justifica, en mayor medida, la regulación de la instalación de las farmacias. El mantenimiento de este sistema atomizado ha precisado de una distribución adaptada a estas necesidades, a la vez que descarga a las farmacias del peso del mantenimiento de unos stock cada vez más amplios. Sin embargo, el nuevo escenario que se avecina, más competitivo y con objetivos prioritarios más amplios que la exclusiva dispensación, como son la participación activa en la gestión sanitaria y la competencia real con otros sectores profesionales y económicos, precisa de un cambio también en la distribución farmacéutica si realmente ésta quiere posicionarse como aliada de los intereses de las farmacias.
Las farmacias deben entender que el mantenimiento de una gestión completamente individualizada limitará su competitividad
La distribución farmacéutica debe convertirse en un instrumento eficaz de las farmacias para afrontar los retos futuros. Debe aumentar la capacidad de negociación con la industria farmacéutica, actuando coordinadamente con el punto de venta para encontrar mecanismos que trasladen eficientemente su gran capacidad de compra y de logística a la red de farmacias. Las decisiones que se tomen clarificarán definitivamente el panorama confuso que existe en una distribución que quiere capitalizar el apelativo de farmacéutica pero que deberá responder eficazmente a estas necesidades. A partir de ese momento podremos diferenciar entre distribución farmacéutica y distribución especializada en medicamentos.
Errores y reformas
La responsabilidad de estas decisiones no recae exclusivamente en la distribución farmacéutica. Las farmacias deben entender que el mantenimiento de una gestión completamente individualizada limitará su competitividad, por lo que será necesario que constituyan grupos capaces de ofertar servicios diferenciados y precios competitivos. La renovación lógica del sector tiene que provocar movimientos en esta dirección, que irán acelerándose a medida que las presiones de posibles competidores se acentúen.
De todas formas, en estos momentos estamos aún en una fase de sensibilización que consiste en impulsar proyectos y cometer errores, una fase en la que deben surgir dirigentes capaces de entender las razones por las que se cometen errores y de explicar al colectivo cómo se deben acometer las reformas. El futuro del sector es mucho más esperanzador si es capaz de estar atento y es sensible a los argumentos de los que pretenden reformar el sistema para que perdure, que si se limita a observar desde los torreones cómo los mensajeros van cayendo exhaustos.
Retribución y rentas
Cualquier sector económico y profesional que esté en fase de transformación debe analizar los sistemas de retribución y el reparto de las rentas. En el caso que nos ocupa, la retribución profesional se efectúa a través de un margen comercial sobre el producto vendido y la distribución de las rentas está condicionada de una manera determinante por la localización del establecimiento.
Este sistema ha configurado un sector sin grandes convulsiones económicas, capaz de proporcionar un servicio sanitario público gestionado de forma privada en el que el mantenimiento del status quo garantiza un horizonte de estabilidad tanto al proveedor como al comprador.
La estabilidad debe ser una característica deseable, pero en ningún caso debería convertirse en un factor limitante de la evolución y la mejora profesional. Un aspecto ilustrativo de la excesiva rigidez del sistema es la gran dificultad para variar la localización de los establecimientos en los casos en que la ratio habitantes/farmacia mejora, o en los que se mantiene pero se mejora claramente la oferta de servicio al ciudadano. Esta limitación, que se contradice con la finalidad que persigue la regulación que rige el sector, debería modularse de forma distinta, a la vez que se debería aprovechar la oportunidad para incrementar las exigencias de equipamientos y de servicios para las farmacias que se acogieran a la nueva norma, con el objetivo de mejorar el servicio a la ciudadanía.
Cuando nos disponemos a analizar la parte final de la definición de la función del farmacéutico, la que hace referencia a sus responsabilidades en el control del gasto en medicamentos, y añadimos al razonamiento elementos tales como la necesidad de introducir la competencia como único camino para incrementar la calidad, de encontrar incentivos compartidos con los médicos, de una estrategia de precios de venta para poder competir con otros sectores interesados en los mercados cautivos de las farmacias, de proporcionar al SNS mejoras en los precios de compra de los servicios farmacéuticos, para poder evitar que la dispensación de medicamentos y productos sanitarios se traslade hacia otros proveedores, las incoherencias del sistema actual de retribución del farmacéutico titular de oficina de farmacia aparecen con claridad.
La conservación de un sistema de suministro tan equilibrado como el actual requiere que se mantenga un sistema de márgenes sobre el producto, pero un sistema retributivo mixto que incluyera también conceptos como la capitación por paciente, los honorarios por servicio prestado o la compensación por la localización aportaría coherencia entre función y retribución y posibilitaría una negociación más flexible del sector con sus actuales y potenciales clientes.
Cualquier cambio susceptible de modificar el reparto de rentas es traumático, por lo que creo que es mejor afrontar esta reforma desde la perspectiva del «cómo» antes que desde la del «cuánto». Ya que la cuestión no es quién es el beneficiario de las rentas, sino cómo y porqué se es acreedor de éstas. Sin embargo, estoy convencido de que, tomando como punto de partida la situación actual y aceptando como adecuado el valor total del margen actual como retribución, es posible llegar a un consenso que posibilite mantener todo lo bueno del sistema actual, adaptándolo a las nuevas necesidades, a la vez que se reforzaría el papel del farmacéutico como profesional sanitario en el siglo xxi.
Es tan sutil la diferencia entre lo ideal y lo real como entre revolución y evolución, pero la conservación de un buen servicio sanitario, responsable de la buena utilización de los medicamentos, merece el esfuerzo que supone utilizar la sutileza antes que la contundencia.
