en la atención del paciente que sufre depresión.
En primer lugar, es importante saber que la depresión es sólo un síndrome psicosomático que es capaz de ser provocado por motivos y enfermedades muy diversas, como son el trauma emocional y la melancolía, que quizá es la más destructiva ya que puede conducir al suicidio1. La depresión aumenta la mortalidad, ya que más del 50% de suicidios están asociados a pacientes con depresión2.
Todas las manifestaciones afectivas tienen un componente psíquico y otro físico, por lo que se deduce una implicación tanto del sistema nervioso central como del sistema nervioso autónomo.
Una clasificación general de estos trastornos clínicos distingue, en primer lugar, entre neurosis y psicosis, siendo la neurosis la enfermedad en la que el paciente conoce que tiene un problema de salud. Las neurosis más frecuentes son la ansiedad, la histeria, la fobia, la neurosis obsesivo compulsiva y la depresión reactiva. En el caso de la psicosis, el paciente no es consciente de su problema. Las psicosis más frecuentes son la esquizofrenia, la depresión o melancolía involutiva y las psicosis afectivas, entre las que destacan la manía y la depresión endógena3.
En la última década, el consumo de antidepresivos ha experimentado un notable aumento en los países occidentales y estos fármacos han encabezado en muchos casos las listas de medicamentos más prescritos. En un estudio realizado en nuestro medio a partir de datos de consumo entre 1985 y 1994, se observó que este incremento se había producido por el consumo de monofármacos y, sobre todo, de inhibidores de la recaptación de serotonina. Los medicamentos más consumidos habían sido la fluoxetina, seguido de amitriptilina, paroxetina, clomipramina, maprotilina e imipramina. Este aumento extraordinario sólo puede explicarse por la utilización mayoritaria de un tipo de pacientes que antes de la aparición de los inhibidores de la recaptación de serotonina no recibía tratamiento. Dentro de esta categoría se incluirían los trastornos depresivos leves o moderados, e incluso indicaciones distintas a la depresión4.
El mecanismo bioquímico (fig. 1) que provoca una depresión se produce a través del neurotransmisor cerebral, la serotonina (5-HT), que en el ser humano se ha implicado en gran variedad de conductas, incluyendo la social y la depresión mental. Se ha descrito una disminución en la concentración de 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en el líquido cefalorraquídeo en pacientes con depresión. El 5-HIAA es el metabolito principal de la 5-HT5.
Una vez conocido el mecanismo bioquímico que desencadena la enfermedad, se puede entender mejor el mecanismo que utilizan los medicamentos para controlar la enfermedad.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) inhiben la degradación oxidativa de la noradrenalina (NA) y 5-HT, originando un mayor aporte de neurotransmisores a sus correspondientes receptores.
Los fármacos que inhiben la recaptación de 5-HT por las neuronas presinápticas aumentan la concentración de 5-HT en la sinapsis y son eficaces en el tratamiento de la depresión. Éste es el caso de los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT y/o NA6.
Clasificación de los antidepresivos
La oferta de antidepresivos en el mercado farmacéutico español incluye una treintena de principios activos distintos, así como diversas combinaciones a dosis fijas (en especial antipsicóticos o benzodiacepinas). Entre estos antidepresivos, más de la mitad son tricíclicos, tetracíclicos o relacionados; 5 de ellos son inhibidores de la recaptación de serotonina, y 2 son inhibidores de la MAO.
La anarquía en la oferta de antidepresivos comporta el exceso de principios activos y especialidades farmacéuticas en el mercado, la presencia de compuestos no avalados con suficientes datos relacionados con la eficacia y la seguridad y, asimismo, la ausencia de otros derivados de probada eficacia y amplia experiencia de uso en otros países (p. ej., la desipramina, el bupropión o la fenelcina)7.
La clasificación más útil es la del Consejo General del COF, frente a la clasificación clásica de Delay y Deniker.
Los antidepresivos se encuadran en el grupo N06 (psicoanalépticos)8,9,10 (tabla 1). Sus mecanismos de acción son similares, aunque con particularidades dentro de cada grupo. Los tricíclicos tienen, además, acción ansiolítica y sedante. Otros como la amitriptilina, clonipramina y trimipramina tienen acción analgésica11.
La fluoxetina se ha experimentado con éxito en la profilaxis de la migraña12. Otros como la imipramina se utilizan en el tratamiento de la enuresis nocturna11. Los IMAO se suelen administrar cuando el sujeto no responde a los inhibidores de la recaptación de 5-HT y tricíclicos11.
Se cree que el efecto antidepresivo está relacionado con la acción sobre la 5-HT, NA y DA; el efecto antiobsesivo con el bloqueo de los receptores de 5-HT; la prevención de la migraña y cefaleas con el bloqueo de los receptores 5-HT2, mientras que la analgesia se relaciona con la recaptación de 5-HT y NA13, 14, 15, 16, 17.
La medicación antidepresiva tiene unas particularidades especiales que el farmacéutico debe hacer constar al paciente, ya que aunque la medicación se ha de tomar a diario la mejoría no se notará hasta pasadas 2-3 semanas. Al principio del tratamiento pueden presentarse pequeños efectos secundarios que normalmente desaparecen a los 7-10 días, pudiéndose continuar con la medicación hasta por lo menos 3 meses después de que los síntomas hayan desaparecido18.
Fig 1. Metabolismo de la 5-hidroxitriptamina (serotonina).
En cuanto a los efectos indeseables, se sabe que la inhibición de la recaptación de noradrenalina puede producir activación del sistema nervioso central, taquicardia y disfunción sexual; la inhibición de la recaptación de 5-HT puede producir estimulación del sistema nervioso central, intolerancia digestiva, agresividad y disfunción sexual; la inhibición de la recaptación de la dopamina puede producir agravamiento de psicosis; mientras que el bloqueo de sus receptores muscarínicos es el responsable de los efectos anticolinérgico. Por otro lado, el bloqueo histaminérgico produce sedación y aumento de peso, mientras que el bloqueo ß-adrenérgico produce hipotensión postural, ataxia y el bloqueo ß-2 priapismo13,15,19,20.
Hasta un 70% de pacientes responden al primer antidepresivo si se utiliza a dosis correctas. Se recomienda empezar administrando dosis bajas (tabla 2) y preferentemente nocturnas, e ir aumentándolas y reevaluar en función de la respuesta clínica y la tolerancia. La duración del tratamiento agudo es de 4-8 semanas, mientras que el tratamiento profiláctico puede durar desde 4-6 meses a varios años, en función de la situación del paciente. Si el tratamiento se empieza de forma precoz se acorta la duración de las recurrencias21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28.
La medicación antidepresiva no se puede suspender de manera radical, pues puede conducir a la aparición de efectos adversos potencialmente graves. La incidencia de este tipo de efectos varía notablemente, aunque son más comunes e intensos tras períodos prolongados de tratamiento. Estos síntomas de supresión desaparecen rápidamente tras la reinstauración del tratamiento antidepresivo29.
Papel del farmacéutico
En principio, plantearse hacer el seguimiento del tratamiento desde una farmacia comunitaria y dirigida a pacientes con depresión podría parecer todo un reto, que puede convertirse en inalcanzable por la aparición de diversos problemas que al principio parecen irremediables y difíciles de solucionar. El primer paso es la actitud del farmacéutico comunitario, que debe enfrentarse a estos pacientes de la misma manera que se enfrentaría a pacientes con otro tipo de patología (como en estudios ya realizados de seguimiento del tratamiento frente a hipertensión30, aterosclerosis31, es decir, ofrecer a los pacientes un seguimiento farmacológico para la prevención, detección y, si existe solución, de posibles problemas relacionados con los medicamentos (PRM). Pero el problema no es el seguimiento farmacológico, pues con las herramientas habituales (bibliografía, programas informáticos, etc.) se puede realizar. El problema es el seguimiento terapéutico y de la efectividad de la farmacoterapia, que queda solucionado con el uso de los tests de Hamilton32,33, que no tienen carácter diagnóstico, pero sirven para valorar la evolución de un paciente.
La metodología a utilizar consiste en acordar una cita mensual con el paciente cada vez que retira su medicación. Se estudian sus posibles PRM y se le hace entrega de los tests de Hamilton, que los devolverá a la farmacia cuando los tenga cumplimentados, donde se compararán y estudiarán los resultados y de ellos se obtendrá información acerca de cómo le afecta el tratamiento al paciente. De esta manera, se puede tratar la depresión como cualquier otra enfermedad. *