El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha supuesto un enorme problema de salud en el mundo actual. Diferente al resto de los virus respecto de su código genético, que se halla en el ARN en vez de en el ADN, precisa transcribir su información genética del ARN al ADN mediante un enzima, la transcriptasa inversa (TI). Posteriormente, este ADN se integra en el de la célula atacada, mediante la enzima integrasa, para que aquélla fabrique copias del virus de forma casi ilimitada, a través de la síntesis de nuevos viriones o partículas virales precursoras del virus activo. Estas partes se ensamblan gracias a otra enzima, la proteasa. Una vez ensamblado el virión, éste atraviesa la membrana celular y sale al exterior, listo para infectar a una nueva célula de linfocito CD4+.
El conocimiento del mecanismo anterior ha hecho posible la aparición de fármacos antirretrovirales que inhiban la acción de las enzimas mencionadas. El primero de ellos, la zidovudina (AZT) fue un análogo de nucleósidos que marcó el camino a través de la inhibición de la TI. Posteriormente surgieron otros inhibidores de la TI, sean análogos de nucleósidos (ITIAN) o no análogos de nucleósidos (ITINAN), así como los inhibidores de la proteasa (IP). La combinación de varios de ellos simultáneamente, con el fin de atacar al VIH por diferentes frentes, ha dado lugar a la denominada terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA), lo cual ha supuesto un paso importantísimo en el manejo de esta infección, que ha pasado de ser una enfermedad mortal de necesidad a una patología crónica con una gran esperanza de vida y de bienestar (tabla 1).
No obstante, existen combinaciones no recomendadas debidas a toxicidad, antagonismo, etc.
CUMPLIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO
Un determinante esencial del éxito terapéutico lo constituye la perfecta adherencia al tratamiento antirretroviral. Ello ha llevado, entre otras cosas, a reducir en lo posible tanto el número de comprimidos como el de dosis administradas. Pero la concienciación sobre la enfermedad sigue siendo un factor decisorio para la consecución del éxito. Inicialmente se definía el umbral de cumplimiento en el 95%, si bien los regímenes basados en los ITINAN o IP, especialmente si se consiguen viremias indetectables, permiten objetivos menos rígidos. Además, no sólo es importante la proporción de dosis omitidas sino los patrones de adhesión subóptima1. Por otra parte, la adherencia se reduce con el paso del tiempo, por lo que las intervenciones de observación directa, que en un principio dieron resultados excelentes, no han mostrado dicho resultado en el largo plazo2.
Para mejorar este aspecto relevante, existen recomendaciones que deberían seguirse para incrementar la adherencia al tratamiento (tabla 2).
Si bien la TARGA ha supuesto un avance notabilísimo en la enfermedad, su ejecución supone un importante reto para el farmacéutico. Las intervenciones dirigidas hacia el manejo de la terapia farmacológica (medication therapy management o MTM) se han llevado a cabo para incrementar la adherencia, mejorar los resultados de salud y tratar de reducir el coste asociado. Por estos motivos, Hirch et al3, de la Universidad de California, evaluaron una intervención de MTM en pacientes con VIH/sida llevada a cabo en farmacias comunitarias durante tres años. Dicha intervención manejó las reacciones adversas, evaluó la adherencia y diseñó regímenes terapéuticos acordes con las necesidades específicas de cada paciente.
ANÁLISIS DEL ESTUDIO
La intervención se efectuó en pacientes con VIH/sida tratados en una gran proporción con regímenes basados en fármacos IP. A pesar de que estos medicamentos presentan una incidencia significativa de efectos secundarios que induce el abandono temporal del tratamiento, los pacientes del grupo de intervención presentaron una mayor adherencia así como un número menor de cambios de tratamiento. Asimismo, los pertenecientes al grupo de intervención mostraron una menor proporción de combinaciones que no son recomendables por los problemas que originan.
Si la falta de adherencia al tratamiento es un factor determinante para la no consecución del éxito terapéutico, su mantenimiento dentro de unos niveles aceptables constituye un reto importante para los agentes de salud involucrados en el manejo de estos pacientes. Por este motivo, la participación activa del farmacéutico es esencial en esta patología. Un aspecto muy importante que se observa en este estudio es que los pacientes permanecen durante bastante tiempo con el mismo tratamiento, sin precisar cambios en él. Hay que tener en cuenta que cuanto más haya sido expuesto el paciente a un gran número de fármacos y/o de grupos farmacológicos, mayor será la probabilidad de aparición de resistencias. Si no es preciso cambiar de esquema terapéutico porque se mantiene la eficacia, no se observa intolerancia o se manejan adecuadamente los efectos adversos que se presenten, la probabilidad de mantener un adecuado estado de salud, tanto desde el punto de vista de control de la enfermedad como del de mantenimiento de la calidad de vida, será mayor. Ello contribuye a mejorar no sólo la super-vivencia del paciente sino también su bienestar, aproximándolo a los valores medios de la población general.
Dada la no aleatorización del estudio, convendría que se realizaran otros en donde ésta exista, otorgando una mayor validez a los resultados conseguidos. Asimismo, hubiera sido muy deseable estudiar la variación de los principales resultados clínicos (carga viral y número de copias de CD4+). El objetivo principal de toda intervención farmacéutica, y sanitaria en general, ha de ser mejorar todos los resultados de salud, siendo los clínicos los de mayor relevancia. Finalmente cabe destacar que las farmacias recibieron 9,5 $ por cada prescripción dispensada, aspecto que debe ser tenido en cuenta por todos los integrantes del sistema de salud, atendiendo al coste y a los beneficios obtenidos.
CONCLUSIONES
Los autores concluyen que los pacientes del grupo de intervención se beneficiaron del servicio farmacéutico prestado, permaneciendo con regímenes terapéuticos más potentes durante más tiempo y observando una menor incidencia de combinaciones contraindicadas, con respecto a los pacientes del grupo de control; el coste fue sólo un diez por ciento superior. Habrá que esperar a disponer de datos más allá del primer año para ver la evolución de todos los resultados de salud.
Abreviaturas empleadas:AZT: zidovudina; IP: inhibidores de la proteasa; ITIAN: inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos; ITINAN: inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos; MTM: medication therapy management; sida: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; TARGA: terapia antirretroviral de gran actividad; TI: transcriptasa inversa.