Tratamiento con un potenciador de la acción neuroinhibitoriadel GABA
El insomnio es la dificultad de conciliar el sueño o su interrupción en repetidas ocasiones durante la noche o antes de la hora de levantarse. Esta situación puede ser pasajera, debida a una causa puntual, pero si es repetitiva es necesario acudir al especialista para analizar las causas y aplicar un tratamiento adecuado. Un nuevo fármaco, el zaleplón, que actúa como agonista de los receptores benzodiazepínicos de tipo BZ1 u ω 1, reduce el período de conciliación del sueño e incrementa la duración de éste durante la primera mitad de la noche, lo que conserva el porcentaje de tiempo empleado en cada una de sus fases.
El sueño fisiológico no presenta una estructura homogénea, sino que se caracteriza por la existencia de dos tipos claramente diferenciados, que se aprecian en un electroencefalograma. La forma más profunda es el sueño rápido o REM (rapid eye movements), también llamado paradójico, que presenta una actividad EEG similar a la del estado de vigilia, hipotonía muscular y movimientos oculares rápidos. El sueño lento o NREM (sin movimientos oculares rápidos), con cuatro etapas, presenta un enlentecimiento progresivo del EEG, pero persiste el tono muscular.
El sueño nocturno suele organizarse en 4-5 ciclos de 90-120 min de duración, donde se va pasando desde la vigilia hasta el sueño REM (fase V) y viceversa. Se estima que la fase REM ocupa, en término medio en una persona adulta sana, un 25% del total del sueño.
Hay varios tipos de insomnio, que se pueden clasificar de la siguiente manera:
* Insomnio de conciliación. Las dificultades se presentan para iniciar el sueño.
* Insomnio de mantenimiento. Se concilia el sueño sin dificultades, pero es difícil mantenerlo estable toda la noche. Se presentan despertares frecuentes, lo que deja al día siguiente sensación de cansancio.
* Insomnio terminal. No hay dificultades para comenzar a dormir, pero el sueño se interrumpe a media noche sin posibilidad de retomarlo.
Las necesidades de sueño varían en función de la edad y de las circunstancias y características personales. El recién nacido duerme casi todo el día, con un 50% de sueño REM. Durante los siguientes meses, los períodos de vigilia aumentan, por lo que la proporción de sueño REM se reduce a un 25%, que se mantendrá constante durante toda la vida.
Entre los 4 y 5 años, así como durante la adolescencia, los niños se tornan hipervigilantes, sin siestas diurnas, pero con un sueño nocturno que llega fácilmente a las 10 h. En los jóvenes y adultos, el horario de sueño es muy variable, oscila entre 5 y 10 h con necesidad, en algunos casos, de hacer una siesta. En los ancianos, el sueño nocturno suele reducirse en extensión, se fragmenta y se hace más ligero. Es muy habitual la práctica de siestas cortas a lo largo del día.
La aparición de episodios de insomnio es extremadamente frecuente entre la población adulta y especialmente entre los ancianos. Sin embargo, los cuadros prolongados o permanentes de insomnio son bastante menos comunes.
Se ha observado que en la mayoría de pacientes que realizan una consulta sobre insomnio, la causa es de tipo psicológico o inducida por la toma de ciertos medicamentos. El estrés y las situaciones de tensión emocional influyen negativamente en el sueño. También producen trastornos del sueño la depresión, ansiedad, anorexia y enfermedades psiquiátricas.
Pautas recomendadas
Para conseguir unas condiciones fisiológicas necesarias para el sueño es preciso adecuar los hábitos de conducta a las necesidades que facilitan la conciliación del sueño. Para ello es recomendable lo siguiente:
* Efectuar ejercicio moderado de forma continuada, pero no hacer ejercicio intenso justo antes de irse a la cama.
* Controlar las variables fisiológicas antes de irse a la cama, no acostarse con hambre, sed, ganas de orinar, etc.
* Llevar una dieta adecuada y no comer demasiado antes de irse a la cama.
* Evitar la ingesta de café, té, bebidas de cola, nicotina o cualquier estimulante del sistema nervioso central durante todo el día, pero sobre todo en horas cercanas al sueño.
* El alcohol, inicialmente, aumenta la somnolencia y puede propiciar dormir 4-5 h, pero aumenta la probabilidad de despertarse en la segunda mitad de la noche. El metabolismo del alcohol consume mucha agua, por lo que hay que evitar el exceso de alcohol para no despertarse con sed en medio del sueño.
Es importante tener un ambiente adecuado para lograr conciliar el sueño sin problemas. Para conseguirlo se pueden tomar las siguientes medidas:
* Controlar el ambiente de la habitación, procurando que la temperatura sea fresca y agradable, que no haya luz fuerte y que la humedad sea adecuada.
* Controlar que la cama sea adecuada, que el colchón y el somier tengan la suficiente dureza y comodidad y que la ropa no sea escasa, excesiva o molesta.
* Los ruidos son un factor importante para distorsionar el sueño. Por eso, hay que procurar que mientras se duerme haya un ambiente tranquilo y sin ruido.
Tratamiento
El tratamiento del insomnio siempre debe estar enfocado hacia la desaparición de las causas que lo provocan, ya que el insomnio no es una enfermedad en sí mismo, sino la manifestación de un cuadro patológico subyacente agudo o crónico.
Además de las recomendaciones citadas anteriormente, y siempre que el insomnio se prolongue demasiado, es posible utilizar ciertos fármacos durante un tiempo. La mayor parte de los fármacos utilizados como hipnóticos pertenece al grupo de las benzodiazepinas. Actúan uniéndose a receptores específicos presentes en el sistema nervioso central (tálamo, sistema límbico, corteza cerebral) y periférico, aunque en este último caso se trata de receptores de baja afinidad.
Cuando un derivado benzodiazepínico se une a sus receptores, causa un cambio que produce un incremento de la disponibilidad de GABA (ácido gammaaminobutírico, un aminoácido neurotransmisor de tipo inhibitorio) hacia sus receptores y, en definitiva, a una mayor entrada de iones cloruro en las neuronas y a la hiperpolarización de sus membranas.
Al margen de las benzodiazepinas, hay otros fármacos con acción hipnótica. Entre ellos, zolpidem y zopiclona, que aunque químicamente no son benzodiazepinas, presentan propiedades farmacológicas similares a éstas, por lo que sus efectos son parecidos.
En cuadros leves y transitorios de insomnio se emplean algunos antihistamínicos convencionales, como difenhidramina, doxilamina o hidroxizina. Son fármacos que atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica, con lo que actúan en receptores H1 de la histamina en el cerebro, donde este neurotransmisor parece participar en vías bioquímicas ligadas al mantenimiento de los estados de vigilia. En este mismo tipo de insomnio se ha empleado la valeriana (Valeriana officinalis), cuyos principios activos no se conocen bien, aunque pueden destacarse los valepotriatos, posiblemente con cierta capacidad de acción sobre receptores GABA.
No hay un hipnótico ideal, en el sentido de que todos ellos, ya sean medicamentos o alcohol, facilitan la inducción del sueño, pero alteran su estructura, generalmente reduciendo o incluso anulando el sueño REM.
Todos los casos de insomnio que tengan una causa fisiológica, psicológica o psiquiátrica requieren un tratamiento basado en medidas de carácter higiénico y psicológico, y raramente se solucionan de forma permanente con el empleo de medicamentos hipnóticos. Estos últimos sólo deben utilizarse como tratamiento de soporte, en tanto que se modifican las circunstancias que causan el insomnio.
Las dos características más deseables de un hipnótico son que actúe rápidamente y que tenga una absorción muy rápida. La velocidad de absorción muy rápida es imprescindible para que se alcancen rápidamente concentraciones terapéuticas en el tejido cerebral. Un compuesto con absorción más lenta puede ser útil en el insomnio caracterizado por despertares tempranos. En estos casos, retrasar la absorción es usualmente preferible a aumentar la duración de acción, que debe ajustarse al período natural de sueño. Si es demasiado corta (2-3 h) puede ser insuficiente. Si es demasiado larga (8 h o más) hay que contar con un período de somnolencia residual al día siguiente.
La duración de acción generalmente se relaciona con la vida media de eliminación del fármaco, pero hay que tener presente que el efecto no depende de la concentración plasmática, sino de la concentración en el tejido cerebral. Puede ocurrir, por tanto, que un medicamento con permanencia plasmática larga tenga una acción hipnótica aprovechable si presenta un proceso de redistribución en el organismo que origine en pocas horas una disminución relativa de la concentración cerebral. Tal es el caso del flurazepam, del nitrazepam, del quazepam e incluso del diazepam. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que estos fármacos se comportan como hipnóticos de acción corta sólo si se administran de forma esporádica, ya que el régimen de administración diaria lleva casi inevitablemente a la acumulación de metabolitos activos. Por consiguiente, el criterio de eliminación rápida del organismo es más fiable que el de redistribución si se quiere asegurar la ausencia de efecto residual.
Zaleplón
El zaleplón es un nuevo agente hipnótico que parece actuar como agonista de los receptores benzodiazepínicos de tipo BZ1 u ω1 del complejo macromolecular ionóforo de cloruro, integrado con el receptor GABAA. La acción sobre este receptor es capaz de modular el funcionamiento de este complejo, lo que potencia la acción neuroinhibitoria del GABA. En este sentido, guarda una estrecha relación farmacológica con zopiclona y zolpidem, y en alguna menor medida con las benzodiazepinas.
Todos los casos de insomnio que tengan una causa fisiológica, psicológica o psiquiátrica requieren un tratamiento basado en medidas de carácter higiénico y psicológico, y raramente se solucionan de forma permanente con el empleo de medicamentos hipnóticos
El zaleplón reduce el período de conciliación del sueño e incrementa la duración de éste durante la primera mitad de la noche, con lo que se conserva el porcentaje de tiempo empleado en cada una de sus fases. Está indicado en el tratamiento de pacientes con insomnio que tienen dificultades para quedarse dormidos, pero sólo cuando el trastorno es tan grave que incapacita o causa una angustia extrema al individuo.
El zaleplón no está relacionado con las benzodiazepinas, aunque guarda una cierta familiaridad química con otros fármacos, como zolpidem o zopiclona, que actúan sobre el mismo tipo de estructuras bioquímicas integradas en el complejo del receptor GABAA. Todos ellos derivan de un núcleo central similar, con diversos átomos de nitrógeno, susceptibles de ser sustituidos isostéricamente. La principal consecuencia de ello es un mecanismo farmacológico casi idéntico y unas propiedades farmacocinéticas algo diferentes, que hacen del zaleplón el hipnótico de más rápida absorción y, también, de más veloz eliminación.