Impacto sanitario y económico
La fractura osteoporótica presenta un impacto sanitario y económico de primera magnitud en las sociedades actuales de los países desarrollados. Por una parte, existe un déficit de la calidad de vida relacionada con la salud (que se acentúa en la fractura de cadera), pero también el coste económico que conlleva supone una carga importante para cualquier sistema de salud. La evaluación de los resultados mencionados es previa a la implementación de programas conducentes a mejorarlos
En ciertas ocasiones, las fracturas osteoporóticas no dan lugar a complicaciones y existe una total recuperación posterior de la persona, pero en otras, se pueden producir alteraciones que afectan a la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) del individuo que la ha presentado. Existe una relación entre déficit de calidad de vida y tipo de fractura, en la que se observa una variación con la edad: en estados tempranos las fracturas vertebrales y de cadera suponen la mayor discapacidad, pero en los últimos años de la vida, es la de cadera la que genera peor calidad de vida1 (tabla 1).
En términos absolutos, la mayor pérdida de CVRS se produce en la mujer con fractura de cadera. Brazier et al2 analizaron la utilidad del estado de salud posterior a una fractura de cadera y obtuvieron unos valores, a los 6 y 12 meses después de la fractura, de 0,49 y 0,48, comparados con 0,6 en el estado inicial, lo que representa un multiplicador de 0,8.
En otros tipos de fracturas la pérdida de calidad de vida es inferior, así Oleksik et al3 analizan la CVRS en la fractura de vértebras, y estiman unos valores procedentes de las personas que presentan la fractura de 0,75 frente a 0,82 de los que no lo han presentado, mostrando entonces un multiplicador de 0,91 (tabla 2).
La evaluación del resultado final, tras la aparición de una fractura, se puede realizar mediante un modelo de Markov4, en el que, a partir de un estado saludable en el que no existe fractura alguna se producen episodios que pueden conducir a diversos estados de salud en el siguiente período de transición: permanecer en el mismo estado saludable, presentar diversas fracturas (una primera de cadera --y presentar, posteriormente, una segunda y siguientes de cadera--, una primera de vértebras, una primera de muñeca u otras primeras fracturas) o llegar al estado de muerte. A excepción de este último, de los diversos estados de fractura se puede revertir a un estado saludable o morir a consecuencia de la fractura. Aplicando los valores de utilidad de cada estado y comenzando por una cohorte, por ejemplo de 1.000 individuos, con un período de transición anual, se puede analizar el curso natural evolutivo (fig. 1).
Fig. 1. Modelo de Markov que representa la evolución de una cohorte de mujeres posmenopáusicas con fracturas osteoporóticas, con el fin de evaluar la calidad de vida relacionada con la salud4.
La fractura de cadera produce una discapacidad que implica la necesidad de asistencia, dado que un gran porcentaje de estas personas, superior al 50%5, son incapaces de efectuar labores cotidianas como vestirse, lavarse o utilizar el cuarto de baño, si bien la condición física del paciente posfractura es función de la que tenía previamente.
La fractura vertebral presenta muy comúnmente deformidades como complicación (alcanzando hasta el 25% de las mujeres mayores). Sin embargo, sólo cuando estas deformidades son moderadas o graves, existe un riesgo aumentado de efectos adversos como dolor crónico en la espalda, discapacidad o limitaciones en la actividad. Se ha comprobado una correlación entre el número y gravedad de estas fracturas con el riesgo de dolor de espalda y de discapacidad6.
La fractura de muñeca presenta una discapacidad mucho más reducida, ya que se estima que sólo un 2% de los pacientes tendrían alguna dependencia residual7.
Costes asociados con las fracturas
Un grave problema sanitario relativo a las fracturas osteoporóticas consiste en el elevado coste que suponen al servicio de salud correspondiente. Los tipos de costes relevantes son los sanitarios directos, si bien los costes indirectos alcanzan una considerable magnitud por la disminución de productividad que originan. Entre los primeros, merece destacar el de consultas médicas, ambulatorias y especialmente hospitalarias, así como el correspondiente a estancias en residencias asistidas. El de los tratamientos farmacológicos preventivos8 no es de los de mayor relevancia, si bien existen muy amplias diferencias entre ellos (tabla 3).
La fractura de cadera supone un coste estimado en Estados Unidos de 19.300 dólares durante el primer año en mujeres mayores de 65 años, y de 21.700 dólares para el rango de edad de 50 a 65 años (tabla 4)9. El mayor coste lo representan las estancias hospitalarias, con un 50% del coste total.
Max et al10 estiman un coste total de la osteoporosis en California en 1998 de 2.400 millones de dólares, de los que la fractura de cadera representa el mayor porcentaje (el 64%, con 1.556 millones) y la vertebral y de muñeca quedan a mucha distancia (el 3,7 y 1,5%, lo que se traduce en 89.000 y 35.000 millones de dólares respectivamente) (tabla 5). Si en este análisis no se evalúan los derivados de asistencia domiciliaria, el coste por fractura es de 14.288, 10.848 y 6.285 dólares por fractura.
En el Reino Unido Dolan et al11 habían estimado previamente el coste por cada tipo de fractura, desglosándose en costes del tratamiento agudo, hospitalario de larga estancia, de seguimiento y de fármacos, obteniéndose igualmente un mucho mayor coste de la fractura de cadera (12.124 libras por fractura) que de muñeca o vertebral (468 y 479 libras por fractura, respectivamente). Respecto a la fractura de cadera, cuando analizan 3 subgrupos de pacientes (los dados de alta a domicilio, los que mueren en el primer año y los sometidos a cuidados de larga duración), los costes reflejan un comportamiento muy variable entre ellos (6.635, 7.772 y 27.228 libras en el primer año, respectivamente). En su análisis detallado de las fracturas observan que el coste de los cuidados agudos supuso la mayor partida, y especialmente, el correspondiente al cuidado social y de larga duración, en el caso de la fractura de cadera (tabla 6).
Recientemente se ha evaluado, mediante un estudio de casos y controles, el coste de las fracturas en Estados Unidos12 y se ha obtenido un valor medio de los costes médicos de 761 y 625 dólares para los casos y controles sin fractura en el año anterior, y 3.884 y 712 dólares, respectivamente, al cabo de 1 año de la fractura. El mayor coste incremental fue para la fractura de cadera (11.241 dólares), seguido a gran distancia del de vértebras y muñeca (1.955 y 1.628 dólares, respectivamente). No obstante, Brainsky et al13 estiman que, aunque en los primeros 6 meses posteriores a la fractura los costes médicos son 108 dólares mensuales superiores a los estimados antes de ella, como existe una reducción mensual de 500 dólares en los costes no médicos, la fractura de cadera no aumentaría los costes globales.
Hollingworth et al14 evalúan los costes de las fracturas osteoporóticas y de sus resultados se establece que existe un peso por edad para cada tipo de fractura en función de la duración de la estancia hospitalaria que es superior a medida que aumenta la edad de la paciente (tabla 7).
El farmacéutico comunitario ha de colaborar en la implementación de programas conducentes a la prevención de la fractura osteoporótica. Ello contribuirá a reducir el cuantioso coste económico que este proceso conlleva, pero sobre todo, puede contribuir a disminuir la inmensa carga social que lleva implícita y aumentar la calidad de vida que este tipo de fractura reduce considerablemente.