El tratamiento del desorden metabólico analizado se dirige hacia la reducción de las concentraciones de glucosa plasmática a unos valores aceptables. Los pacientes diabéticos deberían ser tratados por un equipo multidisciplinario, en el que el farmacéutico (en colaboración estrecha con el médico, el personal de enfermería y los dietistas, principalmente) tiene un papel básico.
Mayor importancia, si cabe, la tiene el propio paciente, que debe involucrarse plenamente y asumir un papel totalmente activo, por lo que la puesta en práctica de cualquier tipo de intervención terapéutica debe estar formulada sobre la base de una adecuada educación de aquél, lo que es un componente esencial e imprescindible para la consecución de los objetivos propuestos.
Por todo ello, el tratamiento del paciente diabético se realiza mediante la implementación de tres tipos de intervenciones terapéuticas, dirigidas a todos los factores de riesgo1:
* Dieta.
* Actividad física.
* Fármacos.
Dieta
La dieta, junto con el ejercicio físico, es una parte fundamental de la terapia, hasta el punto de que la ADA denomina esta fase como terapia de nutrición médica2.
Mediante esta terapia se persigue alcanzar y mantener una respuesta metabólica óptima. Para ello, se tratará de modificar la ingestión de nutrientes y el estilo de vida para que sea apropiado para la prevención y tratamiento de la obesidad, dislipemia, enfermedad cardiovascular, hipertensión y nefropatía. Las directrices de la terapia dietética están reflejadas en la tabla 1.
El total de calorías diarias estará equilibrado con el gasto energético para mantener el peso adecuado o reducirlo, si es preciso, para alcanzar, al menos, un IMC < 27 kg/m2.
Actividad física
Se ha demostrado en numerosas ocasiones el efecto beneficioso de la actividad física regular sobre el metabolismo de hidratos de carbono y la sensibilidad de la insulina. Por ello, el paciente diabético debe realizar, al menos, un tiempo diario acumulado de 3060 min de actividad física moderada, durante 3 o 4 días a la semana3, obteniendo mejoras entre el 10 y 20% sobre los valores de A1C.
Todos los grados de actividad física pueden ser realizados por personas diabéticas si no presentan complicaciones y muestran un buen control glucémico. Como en todos los casos, es preciso un perfecto ajuste entre la terapia nutricional y farmacológica y la actividad física. En el caso de alguna complicación, se deberá adaptar un programa de actividad regular a los individuos que sean capaces de participar.
Dado el aumento progresivo de la diabetes tipo 2, asociado a una reducción de la actividad física y un aumento de la tasa de obesidad, esta fase de la terapia es esencial, tanto en el paciente diabético como en el que aún no ha adquirido tal condición.
Como la neuropatía periférica puede producir una pérdida de sensaciones en el pie, los ejercicios repetitivos que ejerzan presión en los pies podrían producir úlceras, por lo que no todos los ejercicios estarían indicados (p. ej., marchas prolongadas o jogging).
Fármacos
Si la asociación de dieta y ejercicio no produce el adecuado control glucémico, se recurre a la terapia farmacológica. Los fármacos utilizados para alcanzar el adecuado control glucémico son los antidiabéticos orales y la insulina.
Los antidiabéticos orales (tabla 2) se emplean exclusivamente en la diabetes tipo 2 y pueden ser:
* Hipoglucemiantes. En los que se encuentran sulfonilureas y meglitinidas.
* Antihiperglucemiantes. Con biguanidinas, tiazolidindionas e inhibidores de α-glucosidasa.
La insulina se utiliza siempre en el tipo 1 y, con frecuencia, en el tipo 2. Existen diversos tipos que se diferencian por su cinética (tabla 3).
Intervenciones en diabetes
Las más efectivas y eficientes intervenciones se realizan en el campo de la prevención primaria. Por ello, las medidas conducentes a prevenir la obesidad, a mantener una actividad física regular o a conseguir la deshabituación tabáquica son esenciales para prevenir o retardar la aparición de la diabetes. La importancia de la educación de la población general para conducirla hacia un estilo de vida cardiosaludable es absoluta.
Dado que existe una gran proporción de población diabética tipo 2 asintomática que desconoce su enfermedad, las intervenciones dirigidas a su detección4 gozarán de muy buenos resultados (tabla 4).
Una vez instaurada la enfermedad, la intervención fundamental del farmacéutico se centrará en una educación al paciente que le permita un autocuidado responsable, además, facilitará el adecuado control glucémico y, por tanto, reducirá su riesgo cardiovascular1.
La enseñanza y la comprensión total de la automonitorización de la glucemia del paciente es una tarea esencial para el farmacéutico, que tiene como objetivo que el paciente sea capaz de mantener en todo momento una concentración de glucosa dentro de los valores aceptables, así como que pueda resolver satisfactoriamente los problemas habituales que se le planteen. Obviamente, y dada la interrelación de todos los factores de riesgo, el paciente ha de comprender que debe controlar, no sólo su diabetes, sino otras enfermedades como HTA o dislipemia que están frecuentemente asociadas. De esta forma, se podría llegar más fácilmente a un adecuado control del diabético, lo que se consigue en la práctica diaria en una proporción muy pequeña5,6. Finalmente, y dado el beneficio evidenciado7 de la administración de ácido acetilsalicílico (75-162 mg/día)8, el farmacéutico debe involucrarse en tal medida para lograr que todos los pacientes que se beneficien de tal terapia (tabla 5).
