Tratamiento con inhibidores selectivos de la absorción del colesterol
La cardiopatía coronaria (CC) se debe a un estrechamiento de las arterias que llevan la sangre directamente al corazón, lo que comporta la aparición de ateromas formados por tejido intimal degenerado y engrosado. La CC se caracteriza específicamente por la acumulación de lípidos en la capa de miocitos lisos de las arterias y en los macrófagos que se sitúan a lo largo del recubrimiento de las paredes de las arterias.
El estrechamiento de las arterias reduce el flujo de sangre al corazón y aumenta las posibilidades de que se forme un coágulo de sangre que bloquee la arteria, lo que ocasionaría un ataque cardíaco. Cuando las arterias coronarias se estrechan, los pacientes a menudo experimentan dolor u opresión torácicas, lo que se conoce como angina. Este dolor puede extenderse al hombro o brazo izquierdo, o al cuello y la mandíbula.
La CC es la causa principal de morbilidad y mortalidad en el mundo. En Europa, las muertes por CC representan alrededor del 40% de todos los fallecimientos que se producen antes de los 74 años de edad. Se ha calculado que, en todo el mundo, la tasa de mortalidad por CC es de 7,1 millones al año y se prevé que aumente a 11,1 millones en 2020.
Metabolismo de las lipoproteínas
Hiperlipemia
La hiperlipemia es una causa importante de aterosclerosis. Para comprender su fisiopatología es necesario conocer perfectamente la naturaleza de los lípidos y del colesterol.
Los lípidos son esenciales para la energía (ácidos grasos y glicéridos), el almacenamiento de energía (glicéridos), la coordinación de las actividades celulares (prostaglandinas), la producción de hormonas esteroides (colesterol) y la contribución a la estructura de las membranas celulares (colesterol, fosfolípidos). Las grasas, al igual que otros nutrientes, deben transportarse desde el tubo intestinal hasta las células del organismo para poder utilizarse. La naturaleza hidrófoba de los lípidos impide o aminora su solubilidad en el plasma, por lo que se emplean las lipoproteínas para su transporte.
El colesterol se obtiene de dos fuentes: de la síntesis en los tejidos del organismo, principalmente el hígado, pero también de la corteza suprarrenal y los tejidos relacionados con la reproducción, incluida la placenta, y la absorción de fuentes biliares y dietéticas en el intestino, desde donde se transporta al hígado.
El colesterol biliar y de la dieta debe absorberse del intestino. Las directrices dietéticas recomiendan menos de 300 mg de colesterol al día y, como máximo, un 30% de calorías procedentes de la grasa.
Las lipoproteínas son macromoléculas solubles formadas por lípidos y proteínas denominadas apolipoproteínas (Apo) o apoproteínas, que actúan como vehículos para el transporte de lípidos en la sangre. Los componentes lipídicos de las lipoproteínas son el colesterol esterificado y libre, los triglicéridos y los fosfolípidos.
Las cuatro familias principales de lipoproteínas son: quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL) y lipoproteínas de alta densidad (HDL).
Las VLDL distribuyen los triglicéridos en los tejidos del organismo, donde se emplean para obtener o almacenar energía. Los niveles de VLDL son elevados en personas con hipertrigliceridemia familiar, diabetes mellitus o un tiroides hipoactivo, así como en personas que consumen cantidades altas de alcohol.
Las LDL transportan el 70% de colesterol aproximadamente a través del plasma. El colesterol entra en la célula cuando las LDL ricas en colesterol se unen a la superficie de los receptores de LDL. En la sangre, los niveles de colesterol se controlan principalmente por la vía del receptor de LDL. Si existe déficit o ausencia de estos receptores, como en el caso de la hipercolesterolemia familiar, se observan niveles altos de LDL en plasma.
Las HDL transportan el colesterol de los tejidos del organismo de vuelta al hígado para su eliminación. Por ello, las HDL son lipoproteínas protectoras frente a la CC, ya que ayudan a disminuir los niveles de colesterol del organismo. Los niveles bajos de colesterol HDL se asocian a una incidencia más alta de CC.
La hiperlipemia se caracteriza por la elevación de los niveles de triglicéridos o de colesterol en la sangre, consecuencia de varios factores que influyen de modo adverso en los niveles de lipoproteínas en sangre.
Existen factores de riesgo no modificables, como hipercolesterolemia familiar o diabetes mellitus, y factores de riesgo modificables relacionados con la conducta y que se pueden corregir: dieta, ejercicio o tabaquismo.
En el caso de aterosclerosis (patología que antecede a la CC), se sabe que uno de los principales componentes de los ateromas es el colesterol. Éste, tras pasar por el aparato digestivo, es incorporado, junto con los ácidos grasos libres, a quilomicrones que los transportan a la sangre. En los tejidos, tras un proceso metabólico, son utilizados por la célula generando productos residuales que contienen colesterol. Tras un proceso de reacondicionamiento, se crea colesterol LDL (cLDL), que se deposita en determinados puntos vulnerables de la pared arterial cuando la concentración es elevada. El resultado es la aterosclerosis.
Lugares de acción de los agentes dirigidos contra la absorción del colesterol
Tratamiento
La base terapéutica para el tratamiento y la prevención de la CC se basa en técnicas de reducción de los lípidos con el objetivo de reducir los niveles de colesterol en la sangre. Las estatinas se han mostrado muy eficaces para ello. Por sus perfiles de eficacia, tolerabilidad y seguridad, las estatinas se han convertido en los agentes de elección para la prevención de la CC en individuos con niveles de cLDL elevados. Se han realizado numerosos estudios que prueban su eficacia. Unos de los más recientes, el Heart Protection Study, realizado con simvastatina, aportó pruebas de que puede reducirse el riesgo de episodios cardiovasculares reduciendo los niveles de cLDL en pacientes con riesgo de enfermedades cardiovasculares con niveles de colesterol de bajos a medios. Un análisis de los hallazgos del estudio reveló una reducción considerable de la mortalidad global (13%) y una reducción importante (38%) de la incidencia de infarto de miocardio no mortal. El riesgo de CC se redujo por igual en mujeres, ancianos y pacientes con antecedentes de enefermedades cerebrovasculares, vasculopatías periféricas y diabetes.
Otros agentes capaces de reducir la cantidad de colesterol absorbida por el intestino son los secuestradores de los ácidos biliares, los inhibidores de las lipasas y los esteroles vegetales. Estos últimos son esteroides presentes en concentraciones elevadas en los aceites, las semillas y los frutos de las plantas. Al parecer, disminuyen la solubilidad del colesterol en las fases oleosa y micelar, de forma que los desplazan de las micelas de sales biliares para impedir su absorción. Estos agentes parecen ser beneficiosos como coadyuvante de una dieta para combatir el colesterol.
Una nueva clase de agentes, los inhibidores selectivos de la absorción del colesterol, han demostrado ser beneficiosos para reducir la cantidad de colesterol de los alimentos y la bilis que llega a la sangre.
El primer inhibidor selectivo de la absorción del colesterol que se ha desarrollado es la ezetimiba, que ha demostrado en ensayos clínicos que tiene efectos hipercolesterolemiantes eficaces y bien tolerados, especialmente si se administra conjuntamente con una estatina. En este caso de administración conjunta, los resultados son excepcionales.