Los programas de atención farmacéutica pueden mejorar notablemente la calidad de vida de los pacientes hipertensos. En esta segunda parte se abordan aspectos como la clasificación de los pacientes según el riesgo cardiovascular, los objetivos de la prevención primaria, la modificación del estilo de vida y los programas de atención farmacéutica aplicados a las personas hipertensas.
La prevención ha de ser el norte de muchos programas de atención farmacéutica, especialmente cuando están dirigidos hacia los factores mayores de riesgo. En el caso de la hipertensión arterial (HTA), si cualquiera de éstos se deja sin tratar, existe el potencial de producirse en un futuro próximo un evento cardiovascular grave como posible complicación de una hipertensión. La actuación sobre la modificación en el estilo de vida es clave para la consecución del objetivo marcado.
Clasificación según el riesgo cardiovascular
En función de las cifras de presión arterial la World Health Organization International Society of Hipertension2 (WHO-ISH) ha establecido una estratificación del riesgo con el fin de cuantificar una prognosis (tabla 1).
Centrándonos en la prevención primaria de la HTA, y basado en el cálculo del riesgo cardiovascular, los pacientes normotensos se clasificarán en tres grupos de riesgo2 (tabla 2). A continuación se procederá de una forma determinada con cada nivel de riesgo.
Grupo de riesgo A
Aquí se hallan los normotensos que no tengan patología cardíaco-coronaria ni afectación de órganos diana, así como en los que no se habrá evidenciado ningún factor de riesgo. En este grupo, la actuación en prevención primaria consiste en la actuación sobre el paciente para que modifique su estilo de vida. En este grupo no se precisa de tratamiento farmacológico.
Grupo de riesgo B
En este grupo se encuadran los normotensos que posean al menos un factor de riesgo, pero que éste no sea la diabetes mellitus. Tampoco presentarán afectación de órganos diana ni patología cardíaco-coronaria. La actuación es similar al nivel A.
Grupo de riesgo C
En este último grupo se situarían a aquellos pacientes que presenten afectación de órganos diana y/o patología cardíaco coronaria y/o diabetes mellitus, tengan o no factores de riesgo. La prevención pasa por la modificación del estilo de vida más un tratamiento farmacológico.
Objetivos de la prevención primaria
La prevención primaria llevada a cabo mediante programas de atención farmacéutica estaría focalizada en una gran proporción de personas que, aun presentando cifras tensionales entre el nivel óptimo (120/80 mmHg) y el máximo permitido (140/90 mmHg) presentan un riesgo de ocurrencia de algún evento cardiovascular. De esta forma, un programa de atención farmacéutica dirigido a prevenir el aumento de la presión arterial puede repercutir muy positivamente en una disminución de la morbilidad y mortalidad asociada a la HTA, con el considerable descenso en el consumo de recursos sanitarios directos; además, se obtendría una gran reducción de los costes indirectos asociados con la HTA y sus complicaciones.
El objetivo de la prevención primaria de la HTA es la reducción de la morbimortalidad a los menores valores posibles2. Ello se obtendrá cuando las cifras de presión arterial sistólica se mantengan por debajo de 140 mmHg y las de la diastólica por debajo de 90 mmHg (no obstante, el objetivo puede llegar a cifras menores si el sujeto lo tolera sin problemas), además de controlar y disminuir los factores de riesgo existentes.
Como se ha visto en el apartado anterior, la actuación principal es la modificación del estilo de vida.
La modificación del estilo de vida del individuo es el gran reto del farmacéutico ante el sujeto normotenso que entra dentro de algún grupo de riesgo
Modificación del estilo de vida
La modificación del estilo de vida del individuo es el gran reto del farmacéutico ante el sujeto normotenso que entra dentro de algún grupo de riesgo, particularmente si presentan algún factor como patología cardiovascular prematura, dislipemia o diabetes mellitus, debido a la dificultad no ya de alcanzar los cambios precisos, sino de mantenerlos en el tiempo.
Este conjunto de acciones se han mostrado efectivas en la reducción de la presión arterial, pudiendo reducir adicionalmente factores de riesgo, con lo que se obtienen unos resultados muy adecuados en salud y a un coste muy bajo3.
Los cambios precisos para llegar a un estilo de vida saludable que prevenga la HTA se refieren a diversos aspectos como el peso; la ingestión de alcohol, sodio, potasio, calcio y magnesio y ácidos grasos saturados; la actividad física, y el hábito tabáquico (tabla 3)2.
Reducción de peso
Un índice de masa corporal (IMC) mayor de 25, calculado como el cociente del peso, en kilogramos, por la superficie corporal, en m2, está relacionado estrechamente con la presión arterial elevada. De igual modo, el diámetro de la cintura (que sobrepase los 85 cm en mujeres y los 98 cm en hombres) también está asociado a un riesgo de HTA, además de dislipemia, diabetes y patología cardíaco-coronaria4, por lo que la reducción del peso, y consecuentemente del diámetro de la cintura, de tan sólo 4,5 kg reduce la presión arterial en muchos individuos, pues el exceso de grasa corporal contribuye, ya desde la infancia, al aumento de la presión y es uno de los factores predisponentes más importantes para la HTA5.
El farmacéutico reorientará al individuo hacia el consumo de la denominada dieta mediterránea, propiciando el incremento de la ingestión de frutas y verduras, así como de hidratos de carbono, y la reducción del consumo de grasas. Se recomendaría una pérdida inicial de 5 kg, con posteriores descensos de 5 kg, dependiendo de la respuesta del individuo.
Reducción de la ingestión de alcohol
El consumo excesivo de bebidas alcohólicas es un factor de riesgo importante para la HTA. Hay que limitar entonces la ingestión diaria a un máximo de 30 ml de alcohol, lo que equivale a 720 ml de cerveza, 300 ml de vino o 60 ml de whisky. Las mujeres, al absorber mayor cantidad de etanol, y los varones de bajo peso deberán limitar su ingestión a 15 ml de etanol.
La supresión repentina de la bebida en grandes bebedores puede provocar una hipertensión significativa, pero remite al cabo de pocos días. Por ello, esta circunstancia se tendrá en cuenta si se trata de un bebedor de fin de semana, pues se podrá detectar un aumento de la presión en los primeros días de la semana, después de fuertes ingestiones de alcohol durante el fin de semana.
El farmacéutico detallará en la historia farmacoterapéutica el consumo habitual de bebidas alcohólicas con el fin de detectar consumos excesivos.
Incremento de la actividad física
La actividad física aerobia habitual ayuda a reducir el peso corporal, al mismo tiempo que reduce el riesgo de patología cardiovascular y de mortalidad por cualquier causa. El sedentarismo incrementa en un 20-50% el riesgo de producirse HTA.
Hay que recomendar a los individuos con riesgo --y a todos en general-- la actividad física moderada (40-60% del máximo consumo de oxígeno) de 30-45 minutos de paseo rápido durante 3-4 días a la semana, lo que es más efectivo que actividades más fuertes, como correr6.
Reducción de la ingestión de sodio
Como se ha puesto de manifiesto una relación entre ingestión de sodio y aumento de la presión arterial 7, dicho elemento, en forma de cloruro sódico, deberá reducirse a un consumo diario máximo de 75-100 mmol de Na+ o su equivalente en NaCl (4,4-5,8 g). Se ha observado que una disminución de esta cifra de Na+ desde una ingestión inicial de 180 mmol (10,5 g de NaCl) reducirá una media de 4-6 mmHg en la presión sistólica8. Existe una variación considerable en la respuesta a este elemento, habiéndose observado que obesos, ancianos y personas de raza negra son más sensibles.
Debido a que existe gran cantidad de sal en las comidas precocinadas o en conserva, se debe recomendar evitar la adición de sal en ellas, así como incrementar el consumo de comida natural.
Equilibrar la ingestión de potasio
Una alta ingestión de potasio puede proteger frente al desarrollo de la HTA9, mientras que un consumo inadecuado puede incrementar la presión arterial10. Por estos motivos, se debe aconsejar una ingestión de 90 mmol de K+, preferentemente de frutas y verduras.
Mantener una ingestión de calcio y magnesio
La ingestión reducida de calcio se ha asociado a veces con un incremento en la prevalencia de la HTA11. Un incremento del consumo de calcio puede, en algunos hipertensos, reducir la presión arterial, pero su efecto es mínimo.
Hay también alguna evidencia10, aunque débil, que sugiere una asociación entre dieta baja en magnesio e incremento de la presión arterial, por lo que no se debe recomendar un aumento de su consumo.
Eliminación del tabaco
El hábito tabáquico es un poderoso factor de riesgo para la producción de patología cardiovascular, por lo que su eliminación es esencial.
El farmacéutico tiene en este punto un gran campo de trabajo. Las campañas que realiza para la deshabituación del tabaco12 mediante sustitutos de la nicotina tienen una enorme trascendencia en la prevención primaria de la HTA.
Cafeína
Puede incrementar la presión arterial, pero se desarrolla muy rápidamente una tolerancia a ella, por lo que no se ha observado relación directa entre consumo de cafeína y elevación de la presión10.
Adecuado consumo de grasas en la dieta
La dislipemia es un factor mayor independiente de riesgo para la patología cardíaco-coronaria, por lo que el tratamiento dietético y farmacológico, si es preciso, para la hiperlipemia es un adyuvante muy importante. Sin embargo, existe poca relación entre ingestión de grasas saturadas o no y la variación en la presión arterial.
Otras dietas
Los vegetarianos tienen menor presión arterial que los que no lo son, hasta el punto de que este tipo de dietas puede reducir la presión en pacientes hipertensos13.
Estudios en dietas controladas indican que el efecto reductor depende de una combinación de los efectos de la fruta, verduras, fibra e ingestión baja en grasas y no a la presencia de proteínas de la carne. Así, en ancianos con hipertensión borderline (presión sistólica aislada de 140-149 mmHg), el incremento en el consumo de frutas y verduras redujo la presión en 3/1, y cuando se añadió una reducción de grasas, descendió en 6/3 mmHg14.
El consumo regular de pescado, como parte de una dieta de reducción de peso, puede hacer disminuir las cifras de presión arterial en pacientes obesos, además de contribuir a mejorar el perfil lipídico15.
Por tanto, el farmacéutico debería instar a las personas que acuden a la farmacia a incrementar el consumo de frutas y verduras, así como el de pescado, y a reducir la ingestión de grasas.
Los vegetarianos tienen menor presión arterial que los que no lo son, hasta el punto de que este tipo de dietas puede reducir la presión en pacientes hipertensos
Programas de atención farmacéutica
Los programas de atención farmacéutica focalizados en la prevención primaria de la HTA pueden obtener resultados muy significativos, evitando la aparición de la patología y especialmente el desarrollo de la patología cardíaca-coronaria, lo que implica una significativa mejoría de la salud de la sociedad así como una mayor eficiencia en la distribución de los recursos sanitarios16. La sociedad espera que los profesionales de la salud proporcionen los máximos beneficios y al mínimo coste, no sólo basados en beneficios a corto plazo sino, principalmente, los que están centrados en prolongar la esperanza y calidad de vida17 (tabla 4).
Los programas de atención primaria pueden estar basados en estudios ya realizados por farmacéuticos u otros profesionales sanitarios. Así, por ejemplo, con respecto a la disminución de la ingestión de sal, en Noruega se analizó, mediante un modelo de simulación, el impacto estimado de la reducción de la presión arterial sobre los riesgos de infarto de miocardio y accidente cardiovascular agudo a partir de ciertas intervenciones en la sociedad (campañas de información, declaración del contenido de sal de los alimentos, subvenciones en productos sin sal, etc.). Una vez que se añadieron los costes de las subvenciones otorgadas, la pérdida de tasas, el de las propias intervenciones y se restaron los evitados por los eventos cardiovasculares no ocurridos, así como el del coste del tratamiento antihipertensivo evitado, se estimó un ahorro neto de 118 millones de euros, así como un aumento en la esperanza de vida de 1,8 meses en hombres y 1,4 en mujeres18.
Recientemente se ha realizado una intervención, realizada por farmacéuticos, sobre el exceso de peso, mediante un estudio de tipo pretest-postest, recogiendo los datos del paciente y desarrollando programas individualizados de pérdida de peso de forma que perdiera un máximo del 1% del peso corporal cada semana, obteniéndose pérdidas entre del 2,2-7,8% entre los 3, 6 y 9 meses19.
También se han realizado intervenciones farmacéuticas cuyo objetivo era disminuir la incidencia del hábito tabáquico. En ellas, mediante distintos métodos (parches, nebulizador nasal o chicles de nicotina, bupropion y retirada abrupta), se han obtenido buenos resultados a medio plazo (tabla 5)20.
Conclusión
Aunque la incidencia de enfermedad coronaria en España es mucho menor que en otros países, al igual que ocurre en el resto de países mediterráneos, la tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular en 1996 fue de 339 por cada 100.000 habitantes, incluso mayor que la originada por procesos tumorales21. Las guías actuales para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular y el accidente cerebrovascular agudo22 recomiendan intervenciones sobre los factores de riesgo. El farmacéutico comunitario está en perfecta disposición para acometer con éxito los programas de atención farmacéutica dirigidos hacia la prevención de la HTA, que revierten en un aumento del estado de salud de la población, así como en un ahorro de costes para la sociedad.
Los análisis farmacoeconómicos que se han realizado en diferentes intervenciones sobre los factores de riesgo han mostrado unos buenos parámetros farmacoeconómicos23, por lo que el éxito de los programas que se implementen será más que probable.