¿Por qué es tan frecuente esta complicación? ¿Qué puede hacer el profesional de enfermería para prevenirla o tratarla? Las respuestas, a continuación.
Catalina J., de 84 años de edad, es ingresada en nuestra unidad a las 4 de la tarde tras ser intervenida quirúrgicamente por una fractura intertrocantérea de cadera. Aunque somnolienta, la paciente indica que comprende las instrucciones del profesional de enfermería respecto al uso del timbre de llamada y respecto a la bomba de analgesia controlada por el paciente. Al final de la tarde dice que no siente dolor. Animada y tranquilizada por su enfermera, la señora Catalina J. realiza ejercicios de respiración profunda mediante el espirómetro a demanda.
Cuando usted vuelve a la tarde siguiente, la enfermera del turno anterior le informa de que le ha colocado a la señora Catalina J. unas manoplas en las manos. Confundida respecto a dónde se encuentra, la paciente se había arrancado repetidamente el apósito quirúrgico, así como la sonda vesical permanente y las vías intravenosas (i.v.).
Si un anciano mantiene una actitud de vigilia correcta un día y muestra un cuadro de confusión grave al día siguiente, usted debe descartar que presente delirio. En este artículo se le va a explicar la razón de que algunos pacientes sometidos a intervenciones de cirugía mayor presenten riesgo de delirio. También se van a efectuar recomendaciones para la prevención del problema y para que usted pueda restablecer la normalidad en el estado mental del paciente en los casos en los que el delirio complica su recuperación posquirúrgica.
Delirio: qué es y qué no es
El delirio no es una enfermedad ni tampoco forma parte del proceso normal de envejecimiento. Es un síndrome que aparece en un período breve (horas a días) y que puede tener una causa concreta, como un cuadro de toxicidad por medicamentos. Sin embargo, lo más habitual es que el delirio se deba a factores múltiples. Según la American Psychiatric Association, el delirio afecta al 51% de los pacientes intervenidos quirúrgicamente y al 10-40% de los ancianos hospitalizados. En los ancianos puede ser un signo temprano de la existencia de una enfermedad subyacente, de manera que su diagnóstico rápido es clave para el tratamiento apropiado del paciente. Aunque en muchos libros de texto se exponen de manera conjunta el delirio y la demencia, son procesos muy diferentes. Las características diferenciales clave del delirio son su inicio súbito y su evolución fluctuante en lo relativo a la afectación cognoscitiva. A diferencia de la demencia, que habitualmente tiene un curso crónico irreversible, el delirio desaparece cuando se trata el proceso subyacente que lo causa. Los detalles respecto a la demencia se recogen en el recuadro La demencia es diferente del delirio.
Se debe sospechar delirio cuando un paciente presenta cualquiera de los signos y síntomas siguientes a lo largo de un período relativamente breve:
* Incapacidad para prestar atención o para concentrarse.
El aspecto clave del delirio es la imposibilidad por parte del paciente de mantener su atención frente a los estímulos externos. La atención del paciente va de una cosa a otra incluso cuando se le está hablando. El paciente puede presentar períodos de lucidez, pero generalmente tienen una duración muy breve a menos que se trate el problema subyacente.
* Razonamiento desorganizado, que se puede reconocer por el habla compleja e incoherente.
* Disminución del nivel de conciencia (NC), de manera que el paciente puede ser incapaz de permanecer alerta. Cuando se mantiene despierto, puede presentar agitación. A lo largo de un periodo de 24 h, el NC tiende a presentar fluctuaciones con una cierta mejoría durante las horas diurnas y un empeoramiento durante las nocturnas.
* Desorientación respecto al espacio, el tiempo y las personas, con excepción de sí mismo.
* Alteraciones de la percepción que puedan dar lugar a interpretaciones erróneas, ideas delirantes o alucinaciones.
* Alteraciones de la actividad psicomotora (el paciente retoca continuamente la ropa de la cama o intenta levantarse cuando no debería).
* Situaciones emocionales extremas, que incluyen temor, ansiedad, rabia y apatía.
* Inversión del ciclo sueño/vigilia.
Pacientes en riesgo
Son factores que predisponen a la aparición de delirio en el anciano su ubicación en un ambiente con el que no está familiarizado, la privación del sueño, la inmovilización (que incluye el uso de medidas físicas de restricción) y el estrés psicosocial como el debido a la muerte de un ser querido. Los ancianos con alteraciones sensoriales del oído o la vista tienen más posibilidades de presentar delirio cuando se les mantiene en una habitación hospitalaria extraña que permanece iluminada día y noche, más que si permanecen en su propio hogar.
El delirio es más frecuente en los varones que en las mujeres y puede afectar a personas de cualquier edad. No obstante, los ancianos son especialmente vulnerables, especialmente si su estado mental ya presenta alguna forma de compromiso debido a la existencia de depresión o demencia. Los cuadros de demencia, depresión y delirio pueden coexistir. Los signos más habituales de la superposición de un cuadro de delirio sobre un proceso de demencia son el cambio súbito de comportamiento y la agitación.
Las circunstancias que tienen lugar antes, durante y después de una intervención de cirugía mayor pueden contribuir a la aparición de delirio en los ancianos.
Preoperatorio. Los factores preoperatorios subyacentes que pueden incrementar el riesgo de delirio son la edad avanzada, los antecedentes de alcoholismo, la demencia preexistente, el grado bajo de actividad, el desequilibrio de líquidos y electrólitos, y las infecciones. Los investigadores han descubierto que en los ancianos atendidos en residencias, la deshidratación y la infección del tracto urinario son causas frecuentes de delirio no asociado a cirugía.
Los ancianos no siempre muestran los signos "típicos" de infección. Cuando un paciente presenta delirio no acompañado de fiebre, el profesional de enfermería debe descartar la posibilidad de una infección del tracto urinario. Otras posibilidades son la neumonía y los cuadros de infección de heridas.
Otros factores que contribuyen al delirio son la nutrición insuficiente, que se demuestra por la disminución de las concentraciones séricas de albúmina y por las deficiencias de vitaminas (especialmente, tiamina), así como el uso de medicamentos, sobre todo si el paciente toma 3 o más fármacos. Incluso cuando se usan dosis terapéuticas, los fármacos (tanto los que requieren receta como los que no la requieren) pueden causar delirio y el consumo de medicamentos múltiples conlleva siempre el riesgo de aparición de interacciones medicamentosas.
Intraoperatorio. Entre los factores intraoperatorios que pueden desencadenar el delirio está el traumatismo quirúrgico en sí mismo, aunque no se ha determinado la razón de ello. Otros posibles factores intraoperatorios son la anestesia (especialmente si es prolongada), la analgesia y la hipotermia. Los ancianos no deben recibir petidina debido a que da lugar a la formación de un metabolito que se acumula durante un período superior al del propio compuesto original. Los anticolinérgicos como la atropina y las benzodiacepinas de acción prolongada también predisponen a la aparición de delirio en los ancianos.
Postoperatorio. Los factores postoperatorios que pueden causar delirio son la hipoxia, la hipertensión, la fiebre, la hipoglucemia, la pérdida de líquidos debida al procedimiento quirúrgico, la retención de las heces, la retención de orina y la anemia. También predisponen al delirio durante el postoperatorio el dolor y los analgésicos.
¿Qué puede hacer usted como enfermera/o?
Para intentar evitar la aparición de delirio en un paciente en el que se ha programado una intervención quirúrgica mayor, usted debe proporcionar líquidos al paciente con objeto de prevenir la deshidratación y debe mantener con él una conversación sencilla y de apoyo. Si su paciente utiliza gafas o un audífono, compruebe que tiene acceso a los mismos y que los utiliza mientras permanece despierto. Solicite a algún voluntario que lea al paciente o que distraiga su atención con juegos de palabras. Un masaje suave en la espalda o bien un vaso de leche caliente a la hora de acostarse, si se permiten, son medidas útiles para que concilie el sueño.
Debe sospechar un cuadro de delirio si su paciente permanece mentalmente alerta antes de la intervención quirúrgica y muestra somnolencia en el postoperatorio. El tratamiento rápido del trastorno subyacente que causa el delirio reduce su gravedad y duración. En algunos centros hospitalarios existe la figura del profesional de enfermería especializado en pacientes con delirio, cuya función es la de formar a la plantilla, valorar a los pacientes y gestionar los cuidados de los pacientes en los que aparece este problema.
Para prevenir o tratar el delirio durante el postoperatorio aplique las medidas no farmacológicas siguientes:
* Controle las concentraciones séricas de electrólitos de su paciente.
* Mantenga correctamente las funciones vesical e intestinal, así como un estado nutricional adecuado.
* Movilice a su paciente desde el primer momento, moviendo hacia uno y otro lado sus pies desde el primer día del postoperatorio, según lo prescrito; facilite sus progresos con
la fisioterapia.
* Elimine lo antes posible la sonda vesical permanente para prevenir la infección del tracto urinario.
* Estimule el consumo de líquidos para prevenir la deshidratación y la infección del tracto urinario; documente el consumo y la eliminación de líquidos por parte de su paciente. Elimine lo antes posible cualquier dispositivo de acceso i.v., a partir del momento en que el paciente pueda consumir por vía oral la cantidad suficiente de líquidos.
* Utilice objetos de ayuda en el entorno como relojes, luces y fotografías familiares para que el paciente se mantenga orientado espacial y temporalmente.
* Si fuera necesario, reoriente suave y persistentemente al paciente con frases de recuerdo, "soy su enfermero" o "son las 7 de la tarde y ha venido su hija para verle". Informar a la familia sobre cómo puede ayudar.
Cuando usted valora los medicamentos que está tomando su paciente, tenga en cuenta los que pueden causar o empeorar el delirio, y solicite al médico su eliminación. Si su paciente mantiene una actitud de agitación o agresividad a pesar de sus intervenciones, puede estar indicada la consulta al médico o al psiquiatra.
Reconozca los múltiples factores de riesgo
Un anciano que ha sido sometido a una intervención quirúrgica mayor presenta múltiples factores de riesgo para el delirio (véase "Prevención de las complicaciones perioperatorias en el anciano", en el ejemplar de noviembre de Nursing2004). La vigilancia realizada por el profesional de enfermería puede ayudar a prevenir el delirio, a su diagnóstico cuando aparece y a la respuesta rápida frente a él, con el objetivo de acelerar la recuperación del paciente respecto a la cirugía y a sus complicaciones.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Delirium. Arlington, Va., American Psychiatric Association, 1999.
Cacchione PZ, et al. Clinical profile of acute confusion in the long-term care setting. Clinical Nursing Research. 12(2):145-158, May 2003.
Inouye SK. Delirium after hip fracture: To be or not to be? Journal of the American Geriatrics Society. 49(5):678-679, May 2001.