LAS HERIDAS CUTÁNEAS, como la dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) y las lesiones por presión, se supervisan y evalúan cada vez más como indicador de calidad para hospitales y centros de enfermería1-4. Los centros de enfermería especializada acreditados por Medicare y Medicaid registran las lesiones por presión en el Minimum Data Set y las tasas de incidencia de lesiones por presión se notifican públicamente como medida de calidad en el sitio web Nursing Home Compare5.
Muchos médicos tienen dificultades para distinguir las heridas cutáneas superficiales de las lesiones por presión en etapas tempranas porque las diferencias pueden ser muy sutiles. Confundir la DAI con una lesión por presión en una etapa temprana puede desembocar en un tratamiento ineficaz y un posible deterioro en una lesión de espesor total6,7. Esto es especialmente cierto en pacientes de piel oscura porque las señales visuales asociadas a este tipo de heridas cutáneas no son fáciles de detectar8-12. Del mismo modo, la incapacidad de detectar eritema blanqueable y no blanqueable en un paciente con una piel de tonos oscuros puede aumentar el riesgo de que este presente una lesión cutánea de espesor total13.
Este artículo explica cómo distinguir, clasificar y registrar las lesiones asociadas a DAI y las lesiones por presión haciendo hincapié en la evaluación de pacientes de piel oscura.
La evaluación correcta es crucial
La clasificación exacta de las heridas cutáneas y la identificación de su etiología es fundamental para garantizar que se inicie el plan de tratamiento correcto para detener la herida y favorecer la curación. Además de afectar a los cuidados del paciente, la identificación incorrecta de las heridas cutáneas puede afectar negativamente a los datos de referencia y los pagos a los centros2,14. Muchos médicos tienen dificultades para llevar a cabo la identificación correcta porque estas lesiones pueden presentar diferencias muy sutiles15-19.
Las lesiones por presión tradicionalmente se han clasificado mediante un sistema de estadificación basado en la profundidad de la lesión tisular. Estos criterios se han revisado a lo largo de los años para incorporar el conocimiento actual de la ciencia de la patología y la etiología de las lesiones por presión (v. el cuadro Etapas de las lesiones por presión según el NPUAP)20,21. Un debate profundo y la descripción completa de todas las etapas de las lesiones por presión están fuera del alcance de este artículo, pero se puede obtener información adicional en www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/npuap-pressure-injury-stages/, el sitio web del National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP).
El sistema de estadificación del NPUAP debe utilizarse solo para aquellas lesiones causadas por la presión20,22. Otras heridas cutáneas pueden clasificarse como de espesor total o parcial según la profundidad del daño tisular de la herida. Este debate se centra en las etapas 1 y 2 de las lesiones por presión y en las lesiones por presión en los tejidos profundos según la definición del NPUAP porque son las lesiones por presión que probablemente se confundan con la DAI.
La dificultad para diferenciar la etapa 1, la etapa 2 o la sospecha de lesión por presión en los tejidos profundos de la DAI se ha registrado en la bibliografía como algo problemático, sobre todo en pacientes de piel oscura6,7,13,15,23. Mejorar la capacidad de la enfermera para identificar correctamente las lesiones de la piel puede derivar en mejores resultados en los pacientes.
La piel en profundidadLa piel es el órgano más visible y uno de los más grandes del cuerpo humano24-26. Entre sus funciones se encuentran la protección frente a lesiones físicas, luz solar y microorganismos; prevención de la pérdida de líquidos del medio interno; regulación de la temperatura corporal; recepción continua de sensaciones del entorno, como la temperatura y el dolor; y la síntesis de vitamina d a través de la acción de la luz solar sobre la piel27.
La piel consta de dos capas principales: la epidermis, una capa de tejido epitelial superficial y más delgada, y la dermis, una capa de tejido conjuntivo más profunda y gruesa. La zona de la membrana basal es la superficie de contacto entre la dermis y la epidermis. Una capa de tejido subcutáneo denominada hipodermis almacena grasa y contiene grandes vasos sanguíneos27.
El grosor de la piel varía en función de su ubicación en el cuerpo; por ejemplo, la piel de las plantas de los pies es más gruesa que la piel que cubre un párpado. La cantidad de tejido adiposo de la capa subcutánea también puede variar. Los pabellones auditivos, el puente nasal y el maléolo, por ejemplo, tienen poco tejido adiposo o no tienen. Como resultado, las heridas cutáneas en estas zonas fácilmente pueden convertirse en heridas de espesor completo aunque aparezcan como heridas superficiales22.
La piel es capaz de regenerarse y, en condiciones normales, es lo suficientemente fuerte para resistir heridas menores sin erosión epitelial28,29. Las lesiones de espesor parcial pueden regenerarse mediante la migración epitelial y apenas dejan evidencia de lesión previa26,30. Sin embargo, la piel que está demasiado hidratada o seca puede correr el riesgo de sufrir lesiones mecánicas, como fricción, cizallamiento y presión (v. el cuadro Diferencia entre lesiones por fricción y lesiones por cizallamiento). La piel sobrehidratada pierde su función de barrera, lo que la hace sensible al eritema y la desolladura de las enzimas en orina y heces25,28,31.
Entre las características exclusivas de los tonos de piel más oscuros se pueden citar mayor contenido de lípidos y la existencia de mayor número de melanosomas en el estrato córneo en comparación con los niveles de lípidos y melanosomas de la piel clara. Estas diferencias pueden ocultar el eritema y pueden conseguir que la inflamación aparezca de color violeta-negro o negro26. Puesto que la piel más oscura contiene más melanina que la piel clara, la evaluación de la palidez también puede silenciarse, lo que complica la identificación de una lesión cutánea temprana10,26.
La fricción se define como la resistencia al movimiento en una dirección paralela respecto al límite común de dos superficies que provocan lesiones superficiales en la piel cuando esta se frota contra otra superficie2. Estas lesiones pueden producirse fácilmente cuando un paciente es arrastrado al recolocarlo en lugar de ser levantado33,37. Este tipo de lesión es superficial y está limitado a la epidermis; no genera los cambios isquémicos de la piel asociados a la lesión por presión.
La fricción ya no se considera un factor etiológico de las lesiones por presión y las heridas causadas por fricción no deben clasificarse como lesiones por presión22,33,38,39.
El cizallamiento se define como una fuerza mecánica que es paralela y opuesta. También se ve afectada por la existencia de presión y se considera un factor etiológico en el desarrollo de lesiones por presión21,22,33,37. La fuerza de cizallamiento profundo puede ocasionar lesiones en la piel por la interacción del movimiento paralelo y la presión mientras el cuerpo está en movimiento.
Las lesiones por cizallamiento generalmente ocurren cuando un paciente resbala hacia abajo en la cama. El músculo y los vasos profundos subyacentes se pueden estirar y comprimir entre el hueso y la superficie de apoyo cuando el paciente se mueve hacia abajo y la piel se mantiene en su lugar21,31. Ello puede provocar lesiones profundas en los tejidos como resultado de la isquemia31,33.
La lesión cutánea asociada a la humedad se define como la lesión cutánea secundaria a la exposición constante a la humedad en la zona afectada32,33. La DAI, una forma de lesión cutánea asociada a la humedad, se ha definido como la lesión o inflamación cutánea que se presenta con eritema y edema, con ampollas o sin ellas, y con desolladura que se produce a causa de la pérdida de la barrera de humedad de la piel por exposición a la orina y las heces32,33. Las pautas del NPUAP sugieren que la lesión cutánea asociada a la humedad puede aumentar el riesgo de desarrollar lesiones por presión y esta correlación está bien documentada2,17,33.
Las lesiones cutáneas provocadas por la DAI pueden ubicarse en las nalgas, el perineo, las ingles, la vulva, el escroto y el área perirrectal, así como en la parte posterior y media de los muslos30-33. La ubicación de la lesión depende de la existencia de incontinencia urinaria, fecal o de ambas, y puede ser más grave cuando el paciente presenta episodios frecuentes de incontinencia y exposición a efluentes fecales líquidos18,28,31. La exposición prolongada a sustancias químicas irritantes en la orina y las heces afecta al manto ácido protector de la piel, lo que interrumpe su función de barrera física18,28.
En general, la DAI se presenta como irritación e inflamación de la piel eritematosa y húmeda, con edema epitelial superficial y bordes difusos e irregulares18,28,31. La DAI también puede presentarse con erosión de la capa epitelial o desolladura. Además, pueden producirse úlceras exudativas y ampollas o formación de vesículas.
Es probable que la aparición de lesiones o vesículas satélites se deba a una candidiasis cutánea secundaria y, a menudo, se asocia con casos más graves de DAI18,27,31,32. En los pacientes con una piel más oscura, el eritema puede ser sutil y aparecer como una pigmentación en comparación con la piel circundante34.
Los pacientes con DAI pueden comunicar una sensación de ardor con dolor y prurito. Si el exudado está presente, a menudo es seroso y supurante33,34 (v. el cuadro Dermatitis associada a la incontinencia: piel clara y piel oscura).
Prevención de la dermatitis asociada a la incontinenciaEntre los cuidados de enfermería para pacientes con riesgo de DAI se encuentra la implementación de un régimen estructurado de cuidados cutáneos, que es especialmente importante para los pacientes con incontinencia. La mayoría de los regímenes comportan una limpieza suave con un paño blando y un preparado de limpieza que no requiere enjuague y que contiene surfactantes para reducir los irritantes, así como la aplicación de pomadas que formen una barrera protectora31,32.
Las pomadas que forman una barrera protectora frente a la humedad protegen la piel al oponer una barrera contra los efluentes. Hay muchas pomadas de barrera disponibles; pueden ser pomadas a base de petróleo, dimeticona u óxido de cinc18,28,32-34.
El uso de pañales y absorbentes para la incontinencia también debe incluirse en un programa de tratamiento de la incontinencia. Utilice materiales que sean muy absorbentes y cambie con frecuencia las prendas cuando sea necesario para mantener la piel seca y prevenir la dermatomicosis18,28,32,33.
El calor localizado, el edema o cualquier cambio en la consistencia del tejido, como induración o dureza, pueden indicar lesión por presión.
Distinguir las lesiones por presiónEl NPUAP define la lesión por presión como “lesión localizada en la piel y el tejido blando subyacente, generalmente sobre una prominencia ósea o relacionada con un dispositivo médico o de otro tipo. La lesión puede presentarse como piel intacta o úlcera abierta, y puede ser dolorosa. La lesión se produce como resultado de presión o presión intensa o prolongada en combinación con cizallamiento. La tolerancia de los tejidos blandos a la presión y el cizallamiento también puede verse afectada por el microclima, la nutrición, la perfusión, las comorbilidades y el estado del tejido blando”22.
Los factores de riesgo de las lesiones por presión pueden ser intrínsecos y extrínsecos16,21. Entre los factores intrínsecos o propios se pueden citar la edad, comorbilidades, estado nutricional, hipotensión, temperatura corporal elevada, inmovilidad y signos de estrés, como arrugas y disminución de la turgencia y elasticidad de la piel16,35. Entre los factores de riesgo extrínsecos se encuentran las fuerzas ambientales que actúan para provocar lesiones, como cizallamiento, humedad y presión16,21,35.
Una inspección cuidadosa y minuciosa de la piel está justificada cuando se evalúa una lesión por presión en la etapa 1 o lesión por presión en los tejidos profundos, especialmente en pacientes de piel oscura10,22. Para obtener consejos y pautas, véase el cuadro Tipos de lesiones cutáneas: evaluación diferencial. Los consejos actualizados de evaluación de riesgos del NPUAP y las intervenciones de prevención se pueden encontrar en www.npuap.org/wp-content/uploads/2016/04/Pressure-Injury-Prevention-Points-2016.pdf, en el sitio web del NPUAP.
Estrategias de evaluación
Para distinguir las lesiones cutáneas con precisión, primero obtenga la historia clínica completa para identificar cualquier factor de riesgo de lesión por presión o DAI. También pregúntele al paciente o al cuidador sobre el baño y aseo sistemáticos del paciente.
Al evaluar la piel del paciente, asegúrese siempre de disponer de la iluminación adecuada para detectar cambios sutiles en el color de la piel. La iluminación adecuada con luz natural, una lámpara halógena o una linterna es especialmente importante para inspeccionar las pieles oscuras. Evite la iluminación fluorescente, que puede proyectar un tinte azulado sobre la piel oscura10,36.
Inspeccione la piel en busca de pequeños cambios en el color que rodea el área de evaluación y asegúrese de examinar el área desde varios ángulos. Sullivan explica que la hiperpigmentación puede ser un signo de lesión cutánea temprana en pacientes de piel oscura11.
Palpe la zona en busca de cambios de temperatura y textura10,11,36. El calor localizado, el edema o cualquier cambio en la consistencia del tejido, como induración o dureza, pueden ser un signo de lesión por presión10,22.
Pida al paciente que describa el dolor o la incomodidad. Las lesiones por presión pueden ser dolorosas; una sensación de quemazón sugiere DAI10,33. Cuando se identifica una lesión cutánea, la enfermera debe registrar el tipo, las características y las medidas de la lesión. Algunos centros también registran las lesiones cutáneas con fotografías y se basan en estas estrategias de documentación para la evaluación continua en pos de una mejora.
Trabajar para lograr mejores resultadosLas lesiones por presión y la DAI son frecuentes en todos los entornos sanitarios. Las enfermeras deben identificar y clasificar con precisión las lesiones cutáneas para garantizar unos cuidados de alta calidad al paciente. Ello exige el conocimiento de las variaciones normales y anómalas de los tonos de la piel, especialmente en la piel oscura. Armadas con conocimientos clínicos y habilidades de evaluación, las enfermeras están preparadas para identificar los síntomas y signos tempranos de las lesiones cutáneas y para implementar intervenciones que mejorarán los resultados de los pacientes en todo el proceso de cuidados. ■
Kathleen Francis es enfermera coordinadora del equipo Wound Ostomy Continence Specialist en el Maimonides Medical Centre en Brooklyn, Nueva York.
La autora y los editores declaran no tener ningún conflicto de interés potencial, económico o de otro tipo relacionado con este artículo.