Terapia de movimiento pasivo continuo después de una artroplastia total de la rodilla

EN ESTADOS UNIDOS, LA ARTROSIS afecta a 30 millones de adultos según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), con lo cual se ha convertido en la forma de artritis y el trastorno articular más frecuente¹. La artrosis puede provocar dolor, rigidez e inflamación, que puede degenerar en discapacidad y deterioro de la calidad de vida del paciente¹. En Estados Unidos sufren artrosis sintomática de rodilla 14 millones de personas².

La artrosis de rodilla no tiene cura, pero los pacientes pueden experimentar síntomas de alivio y mejorar su calidad de vida a través de una artroplastia total de la rodilla (ATR). Según la Agency for Healthcare Research and Quality, hacia el 2030 habrá 11 millones de estadounidenses a los que se habrá practicado una ATR, y será una de las operaciones quirúrgicas electivas más frecuentes en Estados Unidos³.

Para recuperarse de una ATR se requiere rehabilitación física, que puede consistir en terapia de movimiento pasivo continuo (CPM, continuous passive motion)⁴. En este artículo exploramos las ventajas e inconvenientes potenciales de esta terapia y abordamos lo que las enfermeras deben saber cuando se la prescriban a sus pacientes.

Evidencia no concluyente

El objetivo de la terapia CPM es facilitar la recuperación de la ATR a un nivel que permita al paciente seguir con su estilo de vida activo⁵. Estudios previos identificaron algunas ventajas de esta terapia, como la reducción del dolor y el aumento de la amplitud de movimiento activo (ROM, range of motion)⁶. Sin embargo, no hay ningún estudio reciente sobre la terapia CPM que reproduzca estos resultados⁶ (v. el cuadro ¿Qué dicen las pruebas?).

Aunque hasta hace poco la terapia CPM ha sido un estándar del protocolo de rehabilitación postoperatoria de la ATR, gradualmente ha caído en desuso porque la evidencia actual no justifica su coste. Como consecuencia de ello, los centros empiezan a abandonarla⁵.

No obstante, muchos cirujanos ortopédicos siguen utilizando este tipo de terapia en su protocolo de rehabilitación postoperatoria⁷. Para lograr el resultado deseado y garantizar una atención segura al paciente, las enfermeras deben sentirse confiadas y cómodas cuando se prescriba terapia CPM a sus pacientes.

¿Qué es la terapia de movimiento pasivo continuo?

Como complemento de la fisioterapia, la terapia CPM consiste en colocar la articulación afectada en un dispositivo motorizado, especialmente diseñado, que mueve la articulación de forma continua y pasiva en un grado de ROM establecido⁸. La terapia se suele iniciar inmediatamente después de la cirugía en una frecuencia de aplicación alterna, por ejemplo, cuatro horas de acción y cuatro de reposo, en el miembro operado durante un periodo específico, aumentando progresivamente el ROM y la velocidad diariamente según la tolerancia del paciente.

Consideraciones sobre la práctica para enfermeras

Las enfermeras ortopédicas, otras enfermeras que pueden ofrecer atención a pacientes con trastornos ortopédicos, y las enfermeras de atención domiciliaria deben saber cómo facilitar terapia CPM. Aquí indicamos algunas consideraciones para atender a pacientes que reciben este tipo de terapia:

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  Existen dispositivos de CPM de diferentes fabricantes. Las enfermeras siempre deben consultar el manual de instrucciones del fabricante antes de utilizar un dispositivo de terapia CPM. Estas instrucciones también se pueden incorporar en el manual de políticas y procedimientos del centro sanitario.

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  Las enfermeras deben familiarizarse con los controles y con la configuración. Una configuración incorrecta puede provocar complicaciones; por ejemplo, daños en la prótesis, lo cual requeriría una cirugía adicional.

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  Es crucial interpretar correctamente las indicaciones del proveedor para que la terapia CPM sea segura y eficaz. Las enfermeras deben familiarizarse con la terminología de la prescripción de CPM, con términos como duración, flexión, extensión y velocidad (véase el cuadro Términos clave de la terapia de movimiento pasivo continuo). Además, también deben saber cómo aplicar el equipo correctamente, instruir al paciente y a sus familiares y evaluar la respuesta del paciente a la terapia CPM.

¿Qué dicen las pruebas?

Estudios recientes han revelado que la terapia de movimiento pasivo continuo (CPM) no muestra ningún beneficio clínica o estadísticamente significativo⁷. Un análisis sistemático y un metanálisis de Cochrane de 2015 concluyó que la terapia CPM después de una artroplastia total de la rodilla ofrece un beneficio escaso para la recuperación⁷.

Una revisión de la bibliografía reveló que los resultados de estudios más recientes indican que la terapia CPM no ofrece ningún beneficio a largo plazo⁶. La inconsistencia de los resultados de los estudios anteriores respecto a los actuales se puede atribuir al elemento de inmovilización de los grupos de control. Los resultados de los estudios anteriores se basaban en pruebas en las que se comparaba la terapia CPM con grupos de control en los que la rodilla estaba inmovilizada⁵. La rehabilitación estándar es diferente según el cirujano y el centro, pero hoy en día no suele conllevar inmovilización⁵.

Los estudios actuales comparan la práctica contemporánea de terapia CPM más fisioterapia con fisioterapia sola. La inconsistencia de las intervenciones, además del efecto de variables como la tolerancia personal al dolor, edemas, variaciones en el procedimiento de medición de la amplitud de movimiento, las dosis (es decir, la frecuencia y la duración de la terapia CPM), la falta de conocimiento y la inconsistencia en la implementación entre el personal de enfermería y la falta de estandarización del tratamiento ambulatorio también pueden contribuir a que los estudios sobre la eficacia de esta terapia no sean concluyentes.

Consideraciones de enfermería

Inmediatamente después de la operación quirúrgica, mientras los pacientes se recuperan en la unidad de cuidados postanestésicos, tal vez les prescriban mantener la rodilla flexionada en un ángulo y durante un tiempo específicos. En tal caso, el dispositivo CPM no se utiliza para mover la rodilla a lo largo de un ROM, sino que la rodilla debe quedarse en posición flexionada en el ángulo prescrito y durante el tiempo especificado; por ejemplo, “mantener la rodilla flexionada a 70° durante 4 horas, luego retomar la CPM de 0° a 30° y aumentar 10° cada día”. Este tipo de terapia CPM se puede prescribir a pacientes con más hemorragia durante el periodo postoperatorio inmediato, porque ejerce un efecto torniquete⁹.

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  Las enfermeras deben aplicar correctamente el dispositivo CPM. En primer lugar, hay que colocar al paciente en posición vertical, con el cabecero de la cama entre 30° y 45°. La rodilla del paciente debe estar alineada con la articulación de bisagra del dispositivo CPM para optimizar el confort y prevenir complicaciones¹⁰. Hay que comprobar que la zalea o la almohadilla protegen adecuadamente la piel que pueda quedar expuesta al dispositivo CPM¹⁰. El miembro se debe asegurar en el CPM por el muslo (evitando la incisión quirúrgica) y la zona del pie con correas de velcro, lo que permite que el miembro descanse en una posición neutra¹⁰. La enfermera o el fisioterapeuta pueden ajustar la máquina CPM al paciente durante la aplicación según la prescripción. Como la terapia CPM es un complemento a la fisioterapia postoperatoria diaria, la enfermera puede aplicar la máquina CPM más a menudo que el fisioterapeuta a lo largo de su turno.

Elevando la baranda de la cama, más cerca del dispositivo CPM, evitaremos que se caiga de la cama¹⁰. El pie que quede sobre la cama debe estar plano, y el control opcional de la rodilla en la cama debe estar bloqueado para que la parte inferior de la cama no se eleve por error, porque desplazaría el dispositivo CPM y con ello se desplazaría también la articulación de la rodilla nueva del paciente¹⁰. Si es necesario, deberán colocarse cojines al pie de la cama, frente al apoyo para el pie, para que el dispositivo CPM no se aleje del paciente¹⁰.

Para evaluar la tolerancia del paciente, las enfermeras deben observarlo antes de aplicar la terapia y durante un mínimo de tres o cuatro ciclos de ROM continuo pasivo para detectar cualquier cambio en el grado de intensidad del dolor o cualquier dolor irruptivo incontrolado y repentino. También deben hacer evaluaciones neurovasculares que incluyan color, temperatura, movimiento y sensación, y comprobar que está bien ajustado. Sabrá que el ajuste no es correcto si la máquina pellizca la parte posterior del muslo o si las correas de velcro aprietan demasiado. Aparte de las tendencias actuales para controlar el dolor, como la analgesia epidural e intratecal, y los más recientes bloqueos del nervio ciático y femoral, se pueden administrar analgésicos complementarios tradicionales como opioides intravenosos u orales, según se prescriban¹¹.

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  La instrucción del paciente reviste una importancia fundamental. Los pacientes deben conocer el propósito, los beneficios y las posibles complicaciones de la terapia, el funcionamiento del equipo, y cómo mantener las precauciones de seguridad durante la terapia CPM.

Un objetivo de la terapia de movimiento pasivo continuo es permitir que el paciente siga con un estilo de vida activo después de la artroplastia total de la rodilla.

Evitar complicaciones

Si la terapia CPM no se implementa correctamente, se puede lesionar al paciente, retrasar la recuperación y dañar la prótesis¹⁰. Además, si no se ajusta bien, el dispositivo puede crear puntos de presión a lo largo del miembro operado, y, con ello, lesiones por presión¹¹. La inmovilización durante la terapia también puede provocar lesiones por presión en el miembro no afectado¹¹. Si no se examina la piel que está directamente en contacto con el dispositivo, se pueden producir lesiones por presión y fricción¹¹.

Estar listos

Mientras la CPM siga formando parte del protocolo de rehabilitación para muchos pacientes, las enfermeras deben saber cómo utilizar la terapia CPM de una manera segura para pacientes que hayan pasado por una ATR. ■

Términos clave de la terapia de movimiento pasivo continuo⁹

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  Duración se refiere a la cantidad de tiempo en que se debe aplicar la terapia de movimiento pasivo continuo (CPM). Normalmente es de un máximo de 4 horas cada vez.

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  Flexión se refiere al arco de movimiento predeterminado en el cual debe moverse la rodilla en un ciclo de movimiento pasivo. La flexión se suele prescribir en cualquier grado entre 0° y 90°, pero en el día cero del postoperatorio se puede prescribir de 0° a 30° y aumentar en 10° cada día.

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  La extensión se suele establecer en 0° o, dicho de otro modo, con la pierna recta. Un ejemplo de rango de extensión en una máquina CPM puede ser de -5° a 105°.

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  La velocidad se refiere a la rapidez en que la máquina CPM se desplaza a lo largo del arco de movimiento. Un ejemplo de la gama de velocidades en una máquina CPM es 1° por segundo en la configuración baja y 3° por segundo en la configuración alta.