LAS INFECCIONES DEL TRACTO urinario asociadas a catéter (ITU asociadas a catéter) son las infecciones más frecuentes relacionadas con la atención sanitaria1. La American Nurses Association (ANA) ha desarrollado una herramienta basada en la evidencia para ayudar a reducir estas ITU2.
La herramienta de prevención de las ITU asociadas a catéter de la ANA es un proceso paso a paso en forma de lista de comprobación que ofrece las bases para la inserción de una sonda urinaria permanente y guía a la persona que inserta la sonda en el uso de una técnica estéril2. La herramienta también contiene estrategias prácticas clave para reducir la incidencia de este tipo de infecciones, disminuir el uso de la sonda y garantizar una inserción, mantenimiento, retirada oportuna y cuidados tras la retirada apropiados3. Este artículo describe los componentes clave de esta herramienta.
Definición del problemaLa National Healthcare Safety Network define la infección urinaria como la infección del tracto urinario (ITU) asociada con una sonda urinaria permanente que ha estado colocada durante más de 2 días seguidos (el día de la colocación del dispositivo sería el día 1 si el paciente llevaba colocada la sonda el día del episodio o un día antes)1. Si el paciente llevó colocada una sonda urinaria permanente durante más de 2 días seguidos y, a continuación, se le retiró, los criterios de ITU deben cumplirse plenamente el día de la retirada o al día siguiente para que se la pueda considerar como una infección urinaria1.
Las tasas de infección urinaria están aumentando, con más de 560.000 pacientes que presentan infecciones urinarias cada año4. Las ITU asociadas a catéter pueden aumentar la duración de la estancia de los pacientes en una media de 2-4 días, lo que a su vez incrementa los costes nacionales en 400-500 millones de dólares al año4. Todas las unidades de hospitalización, con la excepción de la unidad de cuidados intensivos neonatal y las consultas de puericultura, están obligadas a comunicar los días de sonda urinaria permanente y las tasas de infecciones urinarias a la National Healthcare Safety Network, lo que genera mayor transparencia de esta infección relacionada con la atención sanitaria evitable5. El número de días de sonda está determinado por la suma diaria de los pacientes con sonda urinaria permanente. En la National Healthcare Safety Network solo se introduce el total mensual6.
Las ITU asociadas a catéter pueden ser costosas para el paciente y el sistema hospitalario. Desde 2008, los Centers for Medicare and Medicaid Services ya no reembolsan el gasto por ITU asociada a catéter adquirida en el hospital7. Además, a través del Hospital-Acquired Condition Reduction Program, los Centers for Medicare and Medicaid Services penalizan a los hospitales que obtienen malos resultados en algunas enfermedades adquiridas en el hospital, como la infección urinaria.
Dado que los Centers for Medicare and Medicaid Services ya no reembolsan por las ITU asociadas a catéter, los centros sanitarios están muy motivados para disminuir las tasas de infección urinaria a nivel nacional7,8. Como profesionales sanitarios de primera línea, las enfermeras tienen el reto de llevar la práctica basada en la evidencia directamente a la cabecera del paciente al disminuir el uso de sondas urinarias y ofrecer un cuidado y un mantenimiento óptimos de las sondas.
Analizar la herramientaLa herramienta de prevención de las ITU asociadas a catéter de la ANA consta de tres secciones. La primera sección aborda la necesidad de una sonda urinaria permanente basada en las guías de los Centers for Disease Control and Prevention(CDC). Si se cumplen los criterios, la sección siguiente es una lista de comprobación con los pasos que deben seguirse antes, durante y después de la inserción de la sonda, incluyendo la preparación del paciente. La tercera sección se ocupa del mantenimiento del sistema de la sonda urinaria permanente/drenaje y de otros cuidados al paciente para prevenir infecciones urinarias.
Criterios para la inserciónEl equipo sanitario debe tomar la decisión de insertar una sonda urinaria permanente, de acuerdo con las guías basadas en la evidencia, como las guías de los CDC de 2009 para la prevención de las ITU asociadas a catéter. Entre las indicaciones para la inserción de una sonda de estas características se pueden citar las siguientes1,3:
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Seguimiento intraoperatorio de la diuresis durante la cirugía o cuando se prevé un gran volumen intraoperatorio de líquido o diuréticos.
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Enfermedad grave, cuando se necesitan mediciones precisas de consumo y emisión.
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Retención urinaria aguda y obstrucción infravesical.
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Procedimientos quirúrgicos seleccionados, como cirugía genitourinaria o colorrectal.
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Ayuda para la cicatrización en pacientes con heridas sacras o perineales.
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Inmovilización prolongada relacionada con lesiones vertebrales potencialmente inestables o lesiones traumáticas múltiples.
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Cuidados paliativos terminales.
La herramienta de prevención de las ITU asociadas a catéter de la ANA es una guía basada en la evidencia que describe situaciones específicas del paciente relacionadas con las intervenciones en la retención urinaria y el vaciamiento vesical. El uso de esta herramienta puede impedir la inserción inapropiada de una sonda urinaria permanente a corto plazo y ayudar a la enfermera a decidir si se debe proceder directamente a un sondaje o a colocar una sonda de este tipo.
La herramienta de prevención de las ITU asociadas a catéter de la ANA tiene dos componentes que abordan la evaluación de un vaciado vesical adecuado en función de si el paciente ha vaciado en un período de 4 a 6 horas o no. Ofrece detalles acerca de cuándo hay que realizar una exploración de la vejiga y si es necesario realizar directamente un sondaje (v. el cuadro ¿Cómo evaluar un vaciamiento vesical adecuado?).
Considerar alternativas a una sonda urinaria permanenteLa mejor manera de prevenir una infección urinaria es evitar la inserción de una sonda urinaria permanente innecesaria. Deben valorarse otras intervenciones en casos de incontinencia, retención urinaria y para las mediciones de consumo y emisión antes de insertar una sonda urinaria permanente. Por ejemplo, el uso de sondas de tipo condón, instaurar protocolos para ir al baño, y la medición de todos los absorbentes para la incontinencia puede ayudar en la prevención de la necesidad de una sonda urinaria permanente. Deben llevarse a cabo la exploración de la vejiga y el sondaje directamente en aquellos pacientes que no vacían de manera adecuada la vejiga1–9.
Preparación del paciente/inserción de una sonda urinaria permanenteLa persona que inserte la sonda debe utilizar la sonda urinaria apropiada más pequeña basada en las guías de los CDC. La inserción de una sonda pequeña provoca menos traumatismo uretral y menor inflamación, y puede ser más tolerable para el paciente.
La higiene de manos, un paso importante en la prevención de las infecciones urinarias, está incluida en la lista de comprobación a modo de recordatorio. La higiene de manos debe realizarse en estos momentos:
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antes de ponerse los guantes para realizar la preinserción de los cuidados perineales.
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después de quitarse los guantes tras los cuidados perineales.
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Justo antes de la fase estéril de la inserción.
Los cuidados perineales son otro componente clave de la lista de comprobación. La realización de los cuidados perineales antes de la inserción de la sonda urinaria permanente puede reducir la cantidad de bacterias presentes alrededor de la uretra y el área circundante. Esto disminuye la posibilidad de que se introduzcan bacterias en la vejiga durante la inserción de la sonda10.
El área perineal se prepara aplicando la solución antiséptica adecuada, como Betadine. Después de una cuidadosa preparación con una técnica estéril, se puede insertar la sonda urinaria permanente.
Este tipo de sonda debe insertarse utilizando una estricta técnica estéril, guantes estériles y equipo esterilizado1,3,7. En algunos casos, la colaboración de un ayudante para el proceso de inserción puede ser beneficiosa. Un segundo par de manos puede ayudar en la colocación del paciente y un segundo par de ojos mejora la visualización y puede ayudar a prevenir o identificar inmediatamente las pausas de la técnica estéril.
Los fabricantes ya no recomiendan el inflado del globo antes de la inserción de la sonda urinaria permanente para evaluar la integridad del globo. Si se lleva a cabo, se pueden causar microlesiones, que aumentan el riesgo de infección10.
En pacientes de sexo masculino se debe insertar una sonda urinaria permanente a la conexión Y de la sonda11. Acto seguido, puede inflarse el globo. En las mujeres, se debe empujar la sonda urinaria permanente para hacerla avanzar 2,5 cm más allá del punto del flujo de la orina antes de inflar el globo11. La inserción de la sonda con la longitud apropiada y la evaluación del flujo de la orina antes de inflar el globo ayudará a prevenir un traumatismo uretral3. La mayoría de los equipos llevan sondas con globos de 5 ml y 10 ml. Los globos solo deben rellenarse con el volumen recomendado por el fabricante3.
Después de haber comprobado que la inserción y la colocación se han realizado correctamente, la sonda urinaria permanente debe sujetarse al paciente. La fijación del catéter puede reducir el dolor, el riesgo de infección y el daño a la piel. El cuidador también se puede ahorrar tiempo al evitar que la sonda se desplace1,12. Las correas de sujeción y los estabilizadores adhesivos son los tipos más frecuentes de dispositivos de sujeción de la sonda. Deben evitarse los métodos más antiguos, como los que utilizan fuertes cintas adhesivas médicas, debido al riesgo de desprendimiento de la piel cuando se retira la cinta13.
Prácticas idóneas para el mantenimientoRetirada oportuna. El riesgo de una infección urinaria aumenta del 3% al 7% cada día que la sonda urinaria permanente permanece colocada9. Los protocolos enfermeros que incluyen recordatorios para retirar las sondas que no cumplen los criterios de los CDC han ayudado a reducir la tasa de ITU asociadas a catéter. Estudios recientes han demostrado que la tasa de infecciones urinarias se reduce un 53% cuando se implementa un recordatorio o una orden de paro7.
Cuidado y mantenimiento. Cuando la retirada temprana de la sonda urinaria permanente no es una alternativa, las enfermeras deben seguir las recomendaciones basadas en la evidencia para el cuidado de la sonda permanente1. La herramienta de prevención de las ITU asociadas a catéter de la ANA incorpora la triple acción, que se centra en asegurar el dispositivo, la colocación de la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga y la evaluación del sistema para evitar dobleces y otras fuentes de obstrucción de la sonda para conseguir que la orina continúe fluyendo fuera de la vejiga2.
El sistema debe mantenerse cerrado. Si se produce alguna rotura del sistema cerrado, por ejemplo, un tubo agrietado, la sonda y el sistema colector deberán reemplazarse1–9.
La bolsa de drenaje urinario debe mantenerse por debajo del nivel de la vejiga, pero nunca debe colocarse en el suelo. Se ha de utilizar un recipiente colector independiente y limpio para vaciar las bolsas del drenaje urinario de cada paciente. La bolsa de drenaje debe vaciarse con regularidad, tratando de evitar salpicaduras del contenido y tocar otros objetos con la boquilla de desagüe1.
Higiene. Los cuidados perineales deben realizarse según el protocolo del centro y a diario como mínimo1. Estos cuidados también se deben realizar después de cada episodio de incontinencia. Esto es especialmente importante cuando un paciente presenta incontinencia fecal. Escherichia coli es el patógeno más común relacionado con las ITU asociadas a catéter14. Debe controlarse la incontinencia fecal con dispositivos de contención cuando esté indicado.
La higiene de manos es imprescindible para prevenir la infección. Debe realizarse inmediatamente antes y después de manipular la sonda y realizar los cuidados perineales. Al formar a los miembros del personal, a los pacientes y a aquellos familiares que pueden colaborar en los cuidados de mantenimiento de una sonda urinaria permanente, se debe incorporar información sobre la higiene de manos.
Siga los pasos siguientes como se indica en la herramienta de prevención de las ITU asociadas a catéter de la ANA:
A. Si el paciente ha orinado (vaciado) hace 4-6 horas, siga estas indicaciones:
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Si el volumen mínimo orinado es de 180 ml o menos en 4-6 horas, o el paciente presenta incontinencia urinaria, debe confirmarse el vaciado vesical.
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Incite al paciente a orinar o a detectar la micción espontánea dentro de las 2 horas posteriores al vaciado en caso de residuo posmiccional inferior a 300-500 ml.
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Vuelva a comprobar el residuo posmiccional en un plazo de 2 horas*.
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Lleve a cabo un sondaje directamente con residuo posmiccional por exploración de 300 a 500ml o más.
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Repita la exploración dentro de 4-6 horas y determine la necesidad de un cateterismo directamente.
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Informe al médico si la retención de más de 300ml a 500 ml persiste.
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Lleve a cabo un sondaje directamente según el protocolo del centro para evitar la sobredistensión vesical y la disfunción renal8, generalmente cada 4-6 horas.
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Si el paciente orinó más de 180 ml en 4-6 horas (vaciado vesical adecuado), utilice un plan individual para promover o mantener un patrón de micción normal.
B. Si el paciente no ha orinado desde hace 4-6 horas o se queja de que la vejiga está llena, determine a continuación si hay vaciado vesical incompleto*.
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Incite al paciente a orinar. Si el volumen de la orina es de 180 ml o menos, lleve a cabo una exploración de la vejiga*.
*Lleve a cabo un análisis de la vejiga para determinar si hay residuo posmiccional. Si no se puede explorar, realice un sondaje directamente8.
Fuente: American Nurses Association. Streamlined evidence-based RN tool: catheter associated urinary tract infection (CAUTI) prevention. http://nursingworld.org/CAUTI-Tool
Se ingresó al Sr. T., de 68 años, en la unidad quirúrgica después de una apendicectomía abierta. En el quirófano le colocaron una sonda urinaria permanente. Estaba despierto, alerta y orientado. El Sr. T. tiene que levantarse de la cama y caminar. La enfermera valora mediante la herramienta de prevención de las ITU asociadas a catéter de la ANA que el Sr. T. no cumple los criterios para llevar una sonda urinaria permanente e interrumpe la sonda.
Durante la evaluación, el Sr. T. se queja de que tiene la vejiga llena y no puede orinar. Después de una revisión de su historial médico, la enfermera advierte que no la ha vaciado desde hace 6 horas. Como se recomienda en la herramienta de prevención de las ITU aosciadas a catéter de la ANA, se lleva a cabo una exploración de la vejiga, que revela que el Sr. T. tiene unos 400 ml de orina en la vejiga. Sobre la base de las guías, la enfermera realiza un sondaje directamente y deja constancia de la cantidad de orina obtenida en su registro de consumo y emisión.
Por la noche, durante el cambio de turno, se informa a la nueva enfermera de que, si el Sr. T. no vacía en las próximas 6 horas, se le tendrá que examinar de nuevo. Si la retención urinaria continúa, la situación se debe notificar al médico.
Respuesta al desafíoLa prevención de infecciones en el servicio de urgencias es un reto. La herramienta de prevención de las ITU asociadas a catéter de la ANA es un medio valioso para adecuar la práctica basada en la evidencia a la cabecera del paciente y evitar que se produzcan infecciones relacionadas con la atención sanitaria. ■
La autora declara no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionado con este artículo.