MEDIANTE UN MONITOR electroencefalográfico (EEG) junto a la cabecera del paciente, los médicos pueden alcanzar niveles individualizados de sedación/analgesia moderada con valores de ondas cerebrales específicas predictivas1. El monitor de índice biespectral (BIS) es un dispositivo no invasivo que puede utilizarse sin la ayuda de profesionales clínicos muy especializados. En consecuencia, los médicos no requieren tanta asistencia del servicio de anestesia (y, según los expertos, los pacientes se recuperan de la anestesia más rápido y con menos reacciones adversas)2.
Como fruto de una iniciativa de enfermería para la mejora del rendimiento, se puso en marcha la monitorización por BIS en el laboratorio de fluoroscopia, en el centro militar de los autores, para hacer un seguimiento de la sedación/analgesia moderada en pacientes sometidos a cardioversión eléctrica sincronizada programada. Antes de implementar la monitorización por BIS, los pacientes requerían más tiempo para recuperarse de la sedación/analgesia moderada. En este artículo se describe el funcionamiento de la monitorización por BIS y la experiencia de los autores en pacientes sometidos a cardioversión eléctrica sincronizada programada.
¿Qué es exactamente el monitor BIS?
Aprobado por la Food and Drug Administration en 1996 como complemento para monitorizar los efectos de ciertos fármacos anestésicos, el monitor BIS mide la profundidad de la sedación de sedantes e hipnóticos.
El análisis digital de las ondas cerebrales proporciona una medida cuantitativa objetiva del nivel de consciencia. Cuando se utiliza adecuadamente como herramienta complementaria de evaluación, la monitorización BIS ayuda a los médicos a medir las dosis farmacológicas de manera más precisa3.
Estas ondas cerebrales procesadas están científicamente correlacionadas con un parámetro y/o valor numérico que representa el grado de consciencia en la escala del índice BIS. El valor máximo, 100, representa consciencia total; 0 representa supresión máxima de EEG (EEG isoeléctrico)4 (v. el cuadro Correlación del índice BIS con ondas cerebrales).
El monitor BIS recopila información a través de bandas adhesivas no invasivas colocadas en la frente del paciente. El equipo clásico de EEG requiere la aplicación de múltiples electrodos en la cabeza; en cambio, el monitor BIS genera ondas cerebrales procesadas digitalmente a partir de cuatro sensores integrados en una banda adhesiva.
Como la monitorización del índice BIS ha sido discutida por cuestiones de precisión, solo se utiliza como complemento para el criterio clínico con otras herramientas de evaluación4.
Las ondas cerebrales lentas indican sedaciónLa actividad cerebral de un EEG normal no está sincronizada, aunque las ondas cerebrales se sincronizan con niveles bajos de consciencia, que producen ondas cerebrales más amplias y de menor frecuencia4,5. Las ondas cerebrales rápidas de poca amplitud reflejan un estado de vigilia. Unas ondas cerebrales ligeramente más lentas con una mayor amplitud reflejan una sedación/analgesia moderada. Las ondas cerebrales más lentas y con la máxima amplitud indican una sedación/analgesia profunda5.
Como las ondas cerebrales decaen a medida que se administran sedantes y analgésicos, un índice BIS más bajo indica niveles más bajos de consciencia3. Mediante la observación de la supresión de ondas cerebrales en el monitor durante la administración de medicamentos, el médico puede valorar la dosis en tiempo real en un valor numérico objetivo de la escala del índice BIS, junto con los hallazgos de exploraciones físicas y la monitorización convencional de valores como los signos vitales, el ritmo cardíaco y la capnografía.
La sedación/analgesia moderada puede estar indicada en pacientes sometidos a cardioversión eléctrica sincronizada programada6. En la escala del índice BIS, el intervalo de 60 a 80 indica sedación/analgesia moderada, un descenso de la consciencia inducido por fármacos en el cual:
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los pacientes muestran una respuesta intencionada a la estimulación verbal o táctil leve;
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no se requieren intervenciones para mantener una vía aérea patente;
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la ventilación espontánea es adecuada;
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se mantiene la función cardiovascular4,7.
Mantener una correcta ventilación espontánea con alivio del dolor mientras se crea un efecto amnésico es importante para que el paciente viva los procedimientos como la cardioversión eléctrica sincronizada de manera positiva.
Monitorización con BIS durante la ETE y cardioversión eléctrica sincronizada
Las directrices de la American Heart Association para la cardioversión eléctrica sincronizada recomiendan el uso de ecocardiografía transesofágica (ETE) para evaluar un trombo auricular izquierdo/en la orejuela de la aurícula izquierda en pacientes con fibrilación auricular/aleteo auricular para reducir el riesgo de tromboembolia con restauración del ritmo sinusal normal6,8,9. La ETE requiere un nivel de sedación/analgesia que no interfiera con la capacidad del paciente de deglutir una sonda endoscópica de ultrasonido8.
La cardioversión eléctrica sincronizada programada se suele ejecutar inmediatamente después de la ETE. Al llevarse a cabo seguidos, estos procedimientos pueden provocar malestar y ansiedad. Se sabe que la cardioversión eléctrica produce índices de intensidad del dolor de hasta 10/0-10, y es posible que los pacientes necesiten sedación/analgesia adicional para la amnesia posterior al procedimiento. Además, los intentos infructuosos de convertir la arritmia en ritmo sinusal normal requieren más choques sincronizados, lo que supone dolor adicional. Todo este proceso puede requerir sedación/analgesia profunda.
La Sociedad Americana de Anestesiólogos define la sedación/analgesia profunda como “una pérdida de la consciencia inducida por fármacos durante la cual los pacientes no se activan fácilmente, pero responden intencionadamente a la estimulación repetida o dolorosa”. La ventilación espontánea puede no ser adecuada y pueden requerirse intervenciones para mantener la vía aérea patente. Sin embargo, la función cardiovascular se suele mantener7. Debido al mayor riesgo de paro cardiorrespiratorio durante la cardioversión eléctrica sincronizada programada con sedación/analgesia profunda, se cuenta con un ayudante proveedor de anestesia que administra el fármaco, monitoriza y se encarga del cuidado posterior a la operación. El uso del monitor BIS ayuda a prevenir la sobredosis accidental de sedación/analgesia profunda valorando la sedación en un intervalo específico del monitor BIS que se corresponda con un nivel moderado de sedación/analgesia.
Uso del BIS para mejorar el cuidado de los pacientesEn nuestro centro, a menudo era difícil programar ETE y cardioversión eléctrica sincronizada con anestesistas disponibles. Los tiempos de espera de los pacientes entre la ETE y la cardioversión eléctrica normalmente eran largos. Al cabo de un rato, la sedación/analgesia administrada para la ETE empezaba a perder efecto, con lo cual se hacía necesario administrar más medicación para la cardioversión eléctrica. Como los médicos no podían calcular con exactitud el grado de sedación restante en el organismo del paciente en el tiempo que pasaba entre ambos procedimientos, lo más frecuente era administrar una dosis exagerada de sedación. Como cabía esperar, la satisfacción del paciente se veía afectada cuando aumentaban los tiempos de espera para la cardioversión eléctrica.
Con los previos conocimientos y experiencias con el monitor BIS, la enfermera de la fluoroscopia propuso utilizar la monitorización por BIS para la cardioversión eléctrica sincronizada programada junto con otras evaluaciones e intervenciones, incluidos el seguimiento de las constantes vitales, la monitorización cardíaca continua, la escala de sedación de Ramsey (un sistema de puntuación para evaluar la profundidad de sedación), la capnografía continua de la onda, la monitorización de la SpO2, y la disponibilidad inmediata del carro de emergencia. La mayor parte del personal médico en laboratorios de fluoroscopia está formado en soporte vital cardiovascular avanzado y tiene experiencia en cuidados críticos.
En nuestro centro, el uso continuado del monitor BIS mostró que más del 90% de pacientes que recibieron fetanilo i.v. (un potente analgésico opiáceo con un efecto rápido y una corta duración de acción) y midazolam i.v. (un depresor del sistema nervioso central de benzodiacepina de acción corta) notificaron amnesia del procedimiento total con una media del índice BIS de 71. Basándose en estos hallazgos, nuestro equipo clínico decidió implementar el sistema de monitorización BIS además de otros dispositivos de monitorización clínica ya mencionados, y el servicio de anestesia recomendó utilizar el monitor BIS en procedimientos de cardioversión eléctrica.
Con la implementación de la monitorización por BIS, los tiempos de espera entre la ETE de diagnóstico y la cardioversión eléctrica sincronizada programada se redujeron, se redujo la cantidad de sedación/analgesia necesaria y el equipo clínico se hizo menos dependiente del servicio de anestesia para satisfacer las necesidades de los pacientes sometidos a cardioversión eléctrica sincronizada programada. Además de reducir los tiempos de espera, con ello se ahorraron recursos de anestesia y aumentó la satisfacción de los pacientes.
Los expertos respaldan el uso de monitorización por BIS para reducir el tiempo y el coste con el uso de anestésicos generales2. Además, las investigaciones mostraron que la monitorización por BIS se asociaba a menos acontecimientos adversos relacionados con la sedación10.
¿Cómo repercute esto en la enfermería?Estas observaciones clínicas justifican la necesidad de una investigación rigurosa sobre la sedación/analgesia llevada a cabo por auxiliares utilizando la monitorización por el índice BIS durante la cardioversión eléctrica sincronizada programada.
Según nuestra experiencia, la monitorización por BIS mide de manera objetiva un nivel específico de consciencia y genera una experiencia positiva para los pacientes. La capacidad de proporcionar una experiencia de sedación/analgesia específica con dosis personalizada permite que el paciente se recupere más rápido, con menos reacciones adversas y por un coste menor2. Tal vez las investigaciones futuras puedan explicar más claramente la aplicabilidad y la practicidad de la monitorización por BIS durante la administración de sedación/analgesia. ■
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.
En el Womack Army Medical Center de Fort Bragg de Carolina del Norte (EE. UU.), Theadoshia Mitchell-Hines es enfermera especialista en cuidados críticos, Kristi Ellison fue jefa de enfermería clínica en el laboratorio de fluoroscopia y Scott Willis fue jefe del servicio de cardiología.
Aviso: La información o el contenido y las conclusiones no representan la postura oficial ni la política, ni debe inferirse ningún respaldo oficial, del programa de investigación de enfermería TriService, la Universidad de Servicios Uniformados de las Ciencias de la Salud, el departamento médico del Ejército, el departamento del Ejército, el departamento de Defensa, ni del Gobierno de los Estados Unidos.