EL SR. O, de 57 años, acaba de ingresar en urgencias con una sobredosis de opiáceos. Su esposa lo encontró en el sillón reclinable a las 7:30 y él no era capaz de responder a sus estímulos. En ese momento, estaba segura de que no respiraba con normalidad. Sus respiraciones eran lentas y poco profundas, tenía los labios y las uñas de color gris azulado, y la piel húmeda, fría y sudorosa. La esposa del Sr. O, que había realizado un curso de formación sobre seguridad de los opiáceos, exigido por la Veterans Health Administration (VA) a los pacientes con un tratamiento crónico a base de opiáceos, reconoció que probablemente había sufrido una sobredosis de opiáceos1. Hizo memoria del curso y buscó el equipo de naloxona, siguió las instrucciones dirigidas por voz y le administró naloxona por vía intramuscular (i.m.) Cuando estuvo segura de que su esposo respiraba por sí mismo, lo puso de costado y llamó al 1121.
Al cabo de 3 minutos, el Sr. O respiraba normalmente y fue más fácil despertarle. Cuando la ambulancia llegó 15 minutos más tarde, él se resistía a ir al hospital. Los técnicos médicos de urgencias le recordaron que la naloxona podía dejar de hacer efecto al cabo de 30-90 minutos después de su administración y que quizá pronto pudiera necesitar otra dosis. El Sr. O estuvo de acuerdo en que se lo llevaran al hospital local de VA.
Como estaba previsto, a su llegada al hospital, el Sr. O no estaba tan despierto como hacía unos instantes. Se le administró una segunda dosis de naloxona y fue ingresado.
Este paciente tiene un historial de dolor lumbar crónico, radiculopatía lumbar y estenosis espinal. Ha ido tomando dosis cada vez mayores de opiáceos durante los últimos 8 años. Actualmente, se le coloca un parche de fentanilo transdérmico de 100 μg/h cada 72 horas y toma un comprimido de 10mg de hidrocodona/325mg de paracetamol tres veces al día. Las recomendaciones del Washington State Agency Medical Director's Group sobre la prescripción de opiáceos para el dolor hacen referencia a la dosis diaria equivalente de morfina (DDEM) de 30mg igual a 12,5 μg/h de fentanilo o 30mg de hidrocodona. Según estas recomendaciones, la DDEM del Sr. O era de 270mg2.
Aunque el Sr. O admitió sentirse deprimido debido a su dolor, una tolerancia a la actividad limitada y la reciente pérdida de su empleo, negó cualquier ideación suicida o intención de autolesionarse. Señaló que la sobredosis fue un accidente y admitió que tomaba más de lo prescrito en un esfuerzo por “soportar el dolor”.
Durante una sesión de tratamiento interdisciplinario, su médico reveló que el Sr. O había ingresado 3 meses antes por un estado mental alterado debido a la sobremedicación. A pesar de que dejó de tomar benzodiacepinas durante su estancia, su test de benzodiacepinas, opioides y cannabinoides en orina dio positivo. Al preguntarle al Sr. O, este comentó: “no podía relajarme y recordé que todavía me quedaba un lorazepam, así que me lo tomé”. También recordó que por lo general no consumía marihuana, pero tenía tanto dolor que, cuando un amigo sugirió probar algo, lo hizo.
Entre las comorbilidades del Sr. O pueden citarse obesidad, apnea del sueño y depresión crónica. Se consultó a un especialista del dolor, quien recomendó disminuir los opiáceos e iniciar otros tratamientos para controlar el dolor con más eficacia. En respuesta a ello, el Sr. O se sintió angustiado, expresó miedo al dolor, declaró que necesitaba el medicamento para el dolor y comentó que quitárselo era una violación de sus derechos.
Con el ejemplo del caso del Sr. O, este artículo explorará la ética y la eficacia del tratamiento con opiáceos a largo plazo para el dolor crónico no relacionado con el cáncer y planteará el caso de la disminución de opiáceos como solución potencial al creciente problema del uso inapropiado de opiáceos.
Opiáceos y dolor crónicoEl dolor es una experiencia extraordinariamente individual y subjetiva que depende de varios factores biológicos, psicológicos y sociales. Diversas poblaciones de pacientes experimentan dolor de manera diferente. Mucho más que un fenómeno biológico, el dolor tiene profundos efectos emocionales y cognitivos. Para muchos, el tratamiento inadecuado del dolor no solo ocurre debido a diagnósticos y estigmas inciertos, sino también debido a la falta de tratamientos efectivos y a un inadecuado conocimiento clínico y del paciente sobre el manejo óptimo del dolor3.
El dolor crónico es el dolor que perdura más allá del tiempo normal de cicatrización del tejido (por lo general, 3 meses). Afecta a unos 100 millones de personas en Estados Unidos4. En las últimas décadas, el mandato ético para el alivio adecuado del dolor se ha extendido para abarcar todos los tipos de dolor, incluyendo actualmente el dolor crónico no relacionado con el cáncer5. El alivio del dolor es un derecho humano fundamental y no tratar el dolor no es ético6.
Hasta finales de los años noventa del siglo pasado, el tratamiento con opiáceos a largo plazo para el dolor crónico no relacionado con el cáncer en la práctica estaba prohibido en la mayoría de los estados7. Aunque están disponibles muchos tratamientos del dolor crónico con fármacos no opiáceos, se calcula que entre 5 y 8 millones de personas en Estados Unidos usan opiáceos en la actualidad8. Otros tratamientos no tradicionales (como terapia cognitivo-conductual, acupuntura y/o quiropraxia) no son demasiado asequibles debido a la falta de cobertura de terceros9. Presiones económicas y restricciones de tiempo también pueden limitar la capacidad de los profesionales sanitarios de centrarse en el diagnóstico y los tratamientos adecuados para el dolor crónico no relacionado con el cáncer. Manejar el dolor y los síntomas asociados recetando opiáceos puede ser más fácil que abordar las bases del dolor de un paciente10.
En los últimos 20 años, la creciente prevalencia del dolor crónico y el uso de opiáceos ha contribuido a una “epidemia silenciosa” de angustia, discapacidad y peligro para un gran porcentaje de individuos en Estados Unidos. Solo en la última década, las recetas de medicamentos opiáceos para cualquier tipo de dolor crónico han aumentado de manera espectacular y han llegado a 219 millones en 2011. Esta tendencia ha estado acompañada de un aumento en los niveles de sobredosis, abuso, adicción y desvío de opiáceos recetados11.
Cuestiones éticasLas enfermeras tienen la obligación ética de adoptar una perspectiva sin prejuicios para el tratamiento del dolor, de solicitar y confiar en el autoinforme del paciente sobre el dolor, y de abogar en nombre del paciente por un plan adecuado y seguro de manejo del dolor. Si bien esta obligación ética está ampliamente aceptada en los textos de enfermería, el tratamiento ineficaz del dolor crónico no relacionado con el cáncer es frecuente incluso con dosis cada vez mayores de medicamentos opiáceos12. El caso del Sr. O ejemplifica la tensión dinámica y la necesidad de un equilibrio terapéutico entre el alivio del dolor del paciente y las preocupaciones del médico sobre las potenciales consecuencias perjudiciales de los opiáceos. Principios éticos como la autonomía, la beneficencia, la inocuidad, la justicia, la fidelidad y la veracidad desempeñan un papel en el tratamiento del dolor. Continúe leyendo para obtener más información sobre estos principios6.
AutonomíaLos pacientes que sufren dolor crónico no relacionado con el cáncer pueden depender más de otras personas para las actividades de la vida diaria, por lo que corren el riesgo de perder la autonomía. Garantizar la autonomía implica las obligaciones éticas de respetar las posibilidades de los pacientes y promover la capacidad del paciente para actuar con intención y comprensión, sin controlar las fuerzas. Sin embargo, la autonomía no significa que el paciente mande sobre los medicamentos que se le recetan. Las enfermeras tienen la obligación ética de adoptar una perspectiva sin prejuicios para el tratamiento del dolor.
El consentimiento informado sirve como aplicación práctica de la participación mutua y el respeto a la autonomía del paciente, y muchas guías de práctica clínica incluyen un consentimiento informado o un proceso de acuerdo específico para el uso de opiáceos4,13. Mientras que estos acuerdos pueden ser una herramienta útil para la educación del paciente sobre las expectativas, riesgos y beneficios del uso de opiáceos, los profesionales sanitarios deben asegurarse de que el paciente conozca otras modalidades de manejo del dolor10.
El principio de autonomía apoya la práctica de dar a los pacientes el más amplio abanico de posibilidades de tratamientos del dolor que puedan justificarse médicamente14. Las enfermeras pueden ayudar a promover la autonomía al educar a los pacientes en diversas técnicas de manejo del dolor6. También deben recordar que en muchos pacientes con enfermedades crónicas se presentan obstáculos a los cuidados, como la falta de reembolso por los tratamientos basados en la evidencia y el consenso que se ofrecen en programas formales de rehabilitación del dolor y en otros entornos15. La contratación de personal administrativo y/o trabajadores sociales para explorar todas las vías disponibles para apoyar un plan integral de cuidados del paciente puede ayudar a contrarrestar una cobertura de seguro insuficiente15.
BeneficenciaEn enfermería, la beneficencia (en lo que se refiere al dolor) implica proporcionar la cantidad adecuada de medicación u otro tratamiento administrado al paciente de manera oportuna para obtener como resultado el mejor control del dolor con las mínimas reacciones adversas aceptables16. Los opiáceos son una opción importante que puede ayudar a aliviar el dolor, la calidad de vida y la función15. Sin embargo, antes que se inicie el tratamiento con opiáceos a largo plazo, se deben considerar revisiones sistemáticas recientes de ensayos controlados de distribución aleatoria que indican eficacia analgésica solo en el caso de tratamiento con opiáceos a corto plazo17. La American Academy of Neurology opina así en un documento expositivo publicado, en el cual se indica que la evidencia de daño a largo plazo con el tratamiento con opiáceos para el dolor crónico no relacionado con el cáncer es alta, pero la evidencia de eficacia es baja7.
Estudios de cohortes prospectivos revelan que el tratamiento con opiáceos a largo plazo realmente puede prolongar el dolor y retrasar la recuperación funcional5. La evidencia sugiere también que los opiáceos pueden producir una prolongada hiperalgesia inducida por opiáceos que aumenta de magnitud y duración con el uso continuado18. En este fenómeno clínico, el paciente sufre dolor que es considerablemente más intenso que el dolor que se asocia normalmente con la enfermedad o lesión subyacente. Las razones no están claras, pero pueden implicar una disminución de la tolerancia al dolor, la hipersensibilidad de los nervios y la expectativa de dolor del paciente18. La beneficencia exige ofrecer un tratamiento efectivo y evitar tratamientos ineficaces.
InocuidadEl principio de inocuidad nos guía para evitar o minimizar el daño. Los opiáceos no son un tratamiento de primera línea del dolor crónico no relacionado con el cáncer porque el riesgo de abuso supera considerablemente los beneficios4. De 1999 a 2011, las muertes por sobredosis de opiáceos se cuadruplicaron19. En 2014, se produjeron más muertes que nunca por sobredosis de opiáceos recetados (v. el cuadro Muertes por sobredosis a nivel nacional)20. Las muertes accidentales relacionadas con la sobredosis de opiáceos han superado la tasa de muertes por armas de fuego y accidentes automovilísticos7. El riesgo de muerte aumenta cuando se toman opiáceos en combinación con alcohol, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos; las benzodiazepinas están involucradas en el 31% de las muertes por intoxicación por analgésicos opioides19.
Históricamente, la práctica del aumento de las dosis de opiáceos, si se precisa, para el alivio del dolor se ha destinado a los cuidados paliativos. Recientemente, sin embargo, la práctica se ha aplicado mucho más ampliamente al dolor crónico no relacionado con el cáncer5. Por desgracia, el aumento de las dosis de opiáceos está muy relacionado con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad relacionadas con sobredosis. En un estudio de cohortes, los pacientes a quienes se recetaron tres medicamentos opiáceos o más para el dolor crónico no relacionado con el cáncer, o que recibieron una DDEM de 100mg o superior tenían un aumento del riesgo de sobredosis de unas 8,9 veces en comparación con aquellos que recibieron una DDEM de menos de 20mg7.
Puesto que el Sr. O sufre apnea del sueño y su DDEM de opiáceos es alta, corre mayor riesgo de sobredosis y muerte cardíaca repentina21. Mientras que la obesidad probablemente contribuye a la apnea del sueño del Sr. O, el uso de opiáceos también puede ser un factor: varios estudios han asociado el uso de opiáceos a largo plazo con el desarrollo de un trastorno de la respiración durante el sueño22. En el lado positivo, se han notificado reducciones de esta enfermedad después de la suspensión de los opiáceos23.
En pacientes en tratamiento con opiáceos a largo plazo es frecuente tomar drogas ilícitas o más medicamentos de los que le recetaron (como en el caso del Sr. O). El abuso de analgésicos opiáceos recetados es el segundo problema con drogas ilegales de mayor prevalencia a nivel nacional24. Aproximadamente, unos 5,1 millones de personas afirmaron haber utilizado analgésicos no recetados por el médico. A pesar de que tomar sustancias controladas sin receta médica es un delito federal, el 66% de los individuos obtiene los medicamentos de un amigo o familiar24.
Cierta evidencia indica que el tratamiento con opiáceos de dosis diaria alta (especialmente superior a una DDEM de 120 mg) y con opiáceos de acción corta de la lista II de medicamentos de dispensación controlada en Estados Unidos aumenta el riesgo de un mal uso5,25. Esto contradice el concepto de “pseudoadicción”, que plantea que los comportamientos anormales con los opiáceos desaparecerán una vez que se alcance la dosis adecuada para tratar el dolor5.
Justicia
La aplicación de la justicia exige un trato justo y equitativo para todos los pacientes. Una forma sistemática de garantizar la justicia es decidir si se continúa o se reduce el tratamiento con opiáceos, según las mejores prácticas basadas en la evidencia y las guías de práctica profesional14. El reto de proporcionar alivio efectivo y justo del dolor está relacionado con la singularidad de la experiencia del dolor de cada paciente. La mayoría de las guías recomienda usar un plan de analgesia multimodal para satisfacer las necesidades únicas de cada paciente4.
Los retos económicos representan otro obstáculo potencial para obtener cuidados. Por ejemplo, los pacientes que sufren dolor crónico no relacionado con el cáncer complejo reciben un tratamiento mejor en un programa interdisciplinario de manejo del dolor, pero a menudo carecen de los recursos financieros o de la cobertura de otras compañías de seguros de pago para inscribirse en dichos servicios. De hecho, los esfuerzos de reducción de costes de los cuidados administrados pueden haber causado la desaparición de muchos programas interdisciplinarios eficaces de manejo del dolor. En Estados Unidos, esos programas acreditados redujeron su número de 210 en 1998 a solo 58 en 20119. Por tanto, incluso si el paciente cuenta con los correspondientes recursos financieros, encontrar ese programa puede ser difícil9. Por suerte, el Sr. O es un militar veterano y tiene acceso a un programa de manejo del dolor a través de la VA.
Fidelidad y veracidadLa fidelidad implica el acuerdo de mantener promesas y compromisos. Esta devoción y lealtad de las enfermeras pueden tener efectos muy positivos en la percepción del paciente y la participación en la atención26. La fidelidad podría incluir el compromiso de disminuir progresivamente y con seguridad los opiáceos mientras se trabaja diligentemente con otras modalidades para aliviar el dolor y mejorar la función. Cuando sea apropiado, este compromiso debe incluir asistencia en la exploración de recursos económicos y acceso a programas interdisciplinarios de manejo del dolor.
La veracidad implica honestidad, transparencia y credibilidad. Se trata de ofrecer a los pacientes toda la información que necesitan para tomar una decisión informada sobre su salud o enfermedad, lo que es especialmente importante en el momento de elegir entre las posibilidades de manejo del dolor27.
El caso continuóEl Sr. O inicialmente insistió en continuar con sus opiáceos. Puesto que la toma de decisiones compartida está en la base de una relación de respeto mutuo entre el equipo de atención médica y el paciente, se incorporó un asesor de ética para posibilitar una reunión familiar con el equipo interdisciplinario de manejo del dolor de VA13. El propósito de esta reunión era discutir los beneficios y los efectos nocivos del régimen de manejo del dolor del Sr. O, establecer las metas de su tratamiento continuado, revisar las posibilidades de cuidados y promover la toma de decisiones éticas.
Durante la reunión, los médicos del Sr. O comentaron que, en el pasado, después de cada aumento graduado de la dosis de opiáceos, a un período inicial de analgesia efectiva le seguía un empeoramiento de su dolor. Aunque esto con frecuencia se interpreta como evidencia de tolerancia a los opiáceos, también puede ser un signo de hiperalgesia inducida por opiáceos18. Recientes estudios de diagnóstico por la imagen no revelaron ninguna progresión en la enfermedad del Sr. O. El patrón de dolor más intenso y generalizado en ausencia de progresión de la enfermedad reforzó la posibilidad de hiperalgesia inducida por opiáceos18. Incluso mientras tomaba opiáceos de dosis alta, el Sr. O clasificó su dolor crónicamente con un 7 sobre 10 en una escala de 0 a 10 (en que cero es sin dolor y 10, el peor dolor), lo que demostró un deficiente alivio del dolor. La reducción gradual es una estrategia para evitar el daño mientras se trata al paciente con respeto.
La familia del Sr. O y los médicos coincidieron en que, en este caso, incluso dosis muy altas de opiáceos ya no eran eficaces para controlar el dolor. El médico del Sr. O creía que continuar con los opiáceos comportaba más riesgo que beneficio. Explicó al Sr. O y a su familia que para los pacientes con hiperalgesia inducida por opiáceos se logra un mejor control del dolor con la reducción gradual del tratamiento con opiáceos18. La enfermera principal expresó su preocupación por los síntomas de abstinencia y posibles reacciones adversas al dolor infratratado. El Sr. O estuvo de acuerdo en disminuir gradualmente el opiáceo si el dolor podía mantenerse bajo control y si se reducían los síntomas y signos de abstinencia.
Reducción gradual de los opiáceosLa reducción gradual es una estrategia para evitar el daño y reducir las molestias mientras se trata al paciente con dignidad y respeto. La reducción progresiva de los opiáceos es una opción si se cumple cualquiera de los siguientes puntos:
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Existencia de reacciones adversas graves e inmanejables a la medicación opiácea.
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Falta de adherencia grave al plan de tratamiento.
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Evidencia de comportamientos ilegales o inseguros.
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Mal uso que sugiere adicción a la medicación recetada.
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Falta de efectividad terapéutica.
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Deseo del paciente de interrumpir el tratamiento.
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Disminución del nivel de dolor en pacientes estables.
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Falta de cumplimiento de los objetivos del tratamiento.
En algunos casos, es apropiado reducir la dosis hasta una más baja para reforzar la seguridad del paciente y disminuir las reacciones adversas. Si la intención es interrumpir el tratamiento con opiáceos, como en el caso del Sr. O, el protocolo de reducción gradual no está completo hasta que el tratamiento de los síntomas ya no sea necesario y al paciente ya se le hayan reducido por completo los opiáceos28. Es importante recordar que los pacientes pueden experimentar síntomas de abstinencia de opiáceos hasta 6 meses después de la interrupción2.
Los médicos deben aplicar las mejores prácticas para reducir gradualmente los opiáceos para minimizar los síntomas de abstinencia. Los enfoques para reducir gradualmente los opiáceos van desde una lenta reducción del 10% de la dosis por semana hasta una reducción más rápida del 25% al 50% cada pocos días. La experiencia clínica anecdótica sugiere que a altas dosis (más de 200mg de DDEM) la retirada progresiva puede ser más rápida. La reducción inicial rápida también puede ser razonable en pacientes que hayan experimentado reacciones adversas importantes, como intoxicación e hiperalgesia inducida por opiáceos. La velocidad de reducción de la dosis debe disminuir cuando se alcanzan dosis diarias relativamente bajas, como DDEM de 60-80mg, para prevenir los síntomas de abstinencia29.
Puesto que el Sr. O tiene hiperalgesia inducida por opiáceos y corre un riesgo muy alto de sobredosis, le conviene reducir la dosis de opiáceos lo más rápido posible. Sin embargo, el Sr. O ha tomado opiáceos tanto tiempo que ha desarrollado una dependencia física y corre mayor riesgo de presentar síntomas de abstinencia si se reduce brusca o demasiado rápidamente la dosis de opiáceos o si se le da un medicamento que revierte los efectos de los opiáceos como la naloxona.
Los síntomas de abstinencia incluyen desasosiego, agitación, ansiedad, transpiración, temblores, náuseas, diarrea, dolor muscular y espasmos, dolor neuropático, insomnio, taquicardia y taquipnea2,29. Las enfermeras deben supervisar de cerca estos síntomas, abogar por un enfoque individualizado utilizando una estrategia flexible de reducción gradual y proporcionar complementos farmacológicos para tratar los síntomas29.
Caso resueltoEl Sr. y la Sra. O participaron activamente en el plan de cuidados con el equipo interdisciplinario. Puesto que reducir gradualmente el fentanilo podía ser muy desagradable, los médicos ampliaron la duración de la estancia en el hospital del Sr. O para el manejo de los síntomas en el momento de iniciar un proceso de reducción gradual rápida de los opiáceos. Al mes siguiente, de forma ambulatoria, se redujo gradualmente la hidrocodona y otros opiáceos. Puesto que no había pruebas de función hepática o renal deteriorada, el tratamiento farmacológico a largo plazo incluyó medicamentos antiinflamatorios no esteroides y paracetamol si era preciso. El Sr. O también se inscribió en un programa de rehabilitación biopsicosocial multidisciplinario que comprendía inyecciones epidurales, terapia cognitivo-conductual, ejercicio en el agua, fisioterapia y consejo dietético. En 6 meses perdió 13,6kg, pudo controlar mejor el dolor y volvió a trabajar.
ConclusiónLas enfermeras desempeñan una función amplia en el tratamiento del dolor y deben ser conscientes de las consecuencias potenciales y de las preocupaciones éticas del tratamiento con opiáceos a largo plazo. Cuando el daño potencial o real al paciente compensa los beneficios, las enfermeras pueden abogar por la reducción gradual de los opiáceos y otras estrategias para mejorar el control del dolor y reducir los riesgos. La aplicación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia y principios éticos puede atenuar las objeciones y ayudar a los médicos a desarrollar un plan individualizado de reducción gradual6,29. Como nuestros sistemas sanitarios implementan iniciativas de seguridad para opiáceos, la ética y la equidad en el manejo del dolor de todos los pacientes deben estar a la vanguardia de nuestros esfuerzos estratégicos9.■
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos relacionados con este artículo.