Evaluar el uso y el conocimiento global de las intervenciones farmacológicas entre enfermeras clínicas, así como la eficacia del tratamiento para el dolor en un centro médico de atención terciaria.
MétodosEn este estudio descriptivo se utilizaron métodos cuantitativos y recogida de datos transversales involucrando un muestreo de conveniencia de enfermeras. Se utilizó la triangulación con tres métodos de recopilación de datos distintos para otorgarle más rigor (v. el cuadro Definición de términos).
ResultadosTodos los participantes utilizaron una o más intervenciones no farmacológicas. Las intervenciones más utilizadas fueron posicionar y cambiar de posición (97%), aplicación de frío o calor (95,6%) y distracción (92,7%). Las intervenciones menos utilizadas fueron las prácticas espirituales (20,6%), la neuroestimulación eléctrica transcutánea (10,3%) y el masaje superficial (32,4%).
ConclusiónEste estudio proporcionó un primer avance del uso de intervenciones no farmacológicas por enfermeras clínicas e identificó oportunidades para investigaciones futuras y para la formación de estudiantes de enfermería y enfermeras en la práctica. Como las enfermeras creen que no han recibido suficiente formación en métodos no farmacológicos para el tratamiento del dolor, deberían recibir más educación para evaluar y entender el dolor de manera integral, así como el uso de intervenciones no farmacológicas1.
En los Estados Unidos, más de 15.000 personas murieron por sobredosis de opiáceos con receta en 20152. Según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), las recetas de opiáceos y las muertes por sobredosis se han cuadruplicado desde 19992. Solo en 2012, los médicos extendieron 250 millones de recetas de opiáceos. En los Estados Unidos se recetaron el doble de opiáceos por persona que en Canadá3. Como cabía esperar, ahora se reconoce que los opiáceos con receta son el motor de lo que los CDC denominan la epidemia de sobredosis de opiáceos, y los profesionales sanitarios y los hospitales luchan por entender y resolver el problema4,5. Con este nuevo énfasis en la receta excesiva de opiáceos para el dolor, las enfermeras deben conocer intervenciones no farmacológicas para aliviar el dolor.
El dolor se define como la respuesta percibida y desagradable a un daño en el tejido real o potencial6. Se clasifica en los niveles leve, moderado o grave. El dolor leve se caracteriza por ser molesto y persistente; normalmente no afecta a las actividades cotidianas. El dolor moderado es irritante y puede alterar la capacidad de la persona de efectuar actividades cotidianas. El dolor grave domina los sentidos e impide realizar las actividades cotidianas7.
En centros de salud, la intensidad del dolor se suele calificar sobre una escala de 0 (sin dolor) a 10; cuanto mayor es el dolor, más alta es la puntuación8.
Más allá de las calificaciones numéricas del dolor, el dolor también se puede clasificar por fuente o sitio o por duración.
Utilizar analgésicos opiáceos para el dolor está ampliamente aceptado para pacientes que sufren dolor agudo, dolor asociado al cáncer o una enfermedad terminal9. Sin embargo, los CDC recomiendan intervenciones no farmacológicas y no opiáceas como estrategias de primera línea para tratar el dolor crónico no relacionado con el cáncer o la atención de final de vida10. Si para el dolor crónico es necesario utilizar opiáceos, debería hacerse en combinación con fármacos no opiáceos y con intervenciones no farmacológicas4.
Las intervenciones no farmacológicas, que incluyen estrategias físicas y psicológicas para reducir el dolor se pueden utilizar como medida de primera línea y como auxiliar en un tratamiento con varias modalidades. Las intervenciones no farmacológicas incluyen distracción, relajación o uso de imágenes; masaje superficial; técnicas de respiración; musicoterapia; prácticas espirituales; modificación del ambiente (como bajar la luz y el ruido); posicionar y cambiar de posición; aplicación de frío o calor, y neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS)8. De todas estas intervenciones no farmacológicas, solamente la aplicación de TENS requiere prescripción médica.
Como el tratamiento eficaz del dolor es un asunto importante en medicina, la Joint Commission obliga a los hospitales a disponer de un sistema para hacerse cargo de las notificaciones de dolor de los pacientes. No obstante, las directrices de la Joint Commission no requieren un objetivo de intensidad del dolor de grado 0 para el tratamiento del dolor. Más bien requieren un enfoque centrado en el paciente que tenga en cuenta los riesgos y beneficios de las estrategias utilizadas para aliviar el dolor, así como el potencial de dependencia y abuso11.
La Joint Commission también está a favor de un enfoque multimodal que utilice estrategias farmacológicas y no farmacológicas para tratar el dolor de manera eficaz11. El enfoque multimodal para tratar el dolor consiste en utilizar dos o más medicamentos con diferentes mecanismos de acción e intervenciones no farmacológicas6. Este enfoque centrado en el paciente se personaliza para satisfacer las necesidades de cada paciente y a menudo supone dosis más bajas de analgésicos y menos reacciones adversas12. El objetivo de este estudio fue evaluar el conocimiento global y el uso de intervenciones no farmacológicas de las enfermeras clínicas de un centro médico de atención terciaria, así como la eficacia del tratamiento para el dolor.
MétodosEste estudio se basó en la teoría del cuidado humano de Watson para el marco teórico. La teoría de Watson habla de una práctica de enfermería con muchas partes en una relación entre cuidado, holismo y método científico13. Apoya la aceptación por parte de las enfermeras de la evaluación del paciente de su dolor, la importancia de la comodidad en la vida de cada paciente y una respuesta personalizada para cada uno. En este estudio descriptivo se utilizaron métodos cuantitativos y recogida de datos transversales involucrando un muestreo de conveniencia de enfermeras. Se utilizó la triangulación con tres métodos de recopilación de datos distintos para otorgarle más rigor.
Término | Definición |
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Prueba de la χ2 | Prueba no paramétrica utilizada para verificar si una distribución real de valores de datos categóricos varía respecto a la distribución deseada15 |
Nivel de confianza | El nivel de seguridad que un investigador tiene en que los datos de un estudio son valores reales15 |
Validez del contenido | La magnitud en que un instrumento de medición representa los elementos del concepto de interés15 |
Muestreo de conveniencia | Forma de muestreo de encuestas en el cual las entrevistas son aceptadas para seleccionar miembros convenientes de la población para incluirlos en el estudio16 |
Recogida de datos transversales | Datos recogidos en un momento concreto, a veces aplicado para conjeturar el cambio al cabo del tiempo cuando se recogen en grupos de edades y desarrollo diferentes17 |
Estudio descriptivo | Estudio no experimental que simplemente describe lo que está pasando18 |
Valor de p | La probabilidad de que una diferencia en los resultados esté relacionada con la intervención que se analiza, no con el azar. Si p es igual a 0,05 o inferior, es más probable que la diferencia en los resultados se deba a la intervención y no al azar19 |
Método cuantitativo | Un estudio que examina las diferencias numéricas en características medibles de la muestra16 |
Triangulación | El uso de diferentes métodos o fuentes de datos para describir la investigación20 |
Hipótesis alternativa bilateral | Hipótesis de que los grupos que se examinan no son iguales sin asumir la dirección, si hacia arriba o hacia abajo, de la diferencia21 |
El marco para este estudio fue un gran centro médico de atención terciaria del Midwest estadounidense. Aunque el centro tiene 31 unidades de enfermería para pacientes hospitalizados, el estudio se centró en dos unidades: la quirúrgica y la ortopédica. Estas dos unidades se seleccionaron por la similitud del tamaño y de las necesidades de tratamiento del dolor de la población de pacientes. La participación de las enfermeras fue voluntaria y no se tomó nota de ningún nombre ni dato personal identificativo.
ProcedimientoDespués de la aprobación por parte del comité de revisión institucional, se envió una encuesta en línea a 104 enfermeras de las dos unidades de enfermería. Antes de enviar la encuesta, dos educadores, cuatro enfermeras y el comité de investigación de enfermería del centro establecieron la validez del contenido del método de encuesta revisándola y alcanzando consensos.
El método de encuesta constaba de 15 ítems. De estos, tres ítems demográficos hablaban de edad, sexo y tiempo de experiencia como enfermera; dos ítems preguntaban si la enfermera creía entender las intervenciones no farmacológicas para el dolor y si había utilizado alguna combinación de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en su práctica de enfermería, y 10 ítems abordaban el uso o no uso de intervenciones no farmacológicas.
Los datos de entrevistas a pacientes y la revisión de datos de la encuesta HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) abordaban la eficacia del tratamiento del dolor y el uso de intervenciones no farmacológicas y permitieron la triangulación de los datos. Para las entrevistas de pacientes, el investigador principal pidió a la jefa de enfermería de cada unidad que recomendara a pacientes que no estuvieran desorientados pero que hubieran notificado dolor. Luego el investigador principal fue a visitar a los pacientes sugeridos (ocho en cada unidad) y les hizo las preguntas siguientes:
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¿Siente usted que su/s enfermera/s han gestionado bien su dolor?
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¿Se ha dado cuenta de si se han utilizado técnicas diferentes de las farmacológicas (medicamentos) como apoyo al tratamiento para el dolor?
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Si es así, ¿cuáles? Terapia de frío o calor, música, posicionar/cambiar de posición, relajación e imágenes, prácticas espirituales, masaje superficial.
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¿Sientes que han ayudado las intervenciones no farmacológicas?
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Durante su estancia ¿más de una enfermera le ha ofrecido alguna intervención no farmacológica para el dolor?
Según el protocolo del hospital, las encuestas HCAHPS enviadas por correo electrónico a los pacientes después del alta hospitalaria incluyen varios ítems dedicados a la atención y la satisfacción de los pacientes. Para este estudio, el análisis HCAHPS se ciñó a la respuesta del paciente en un ítem de la encuesta: “Durante la estancia en el hospital, ¿con qué frecuencia hacía el personal del hospital todo lo posible para ayudarte con el dolor?”.
Intervención no farmacológica | Cuántas utilizaron esta intervención (% de la muestra) |
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Posicionar/cambiar de posición | 66 (97) |
Frío o calor | 65 (95,6) |
Distracción | 63 (92,7) |
Respiración | 59 (86,7) |
Modificación del ambiente | 46 (67,6) |
Música | 32 (47,1) |
Relajación/imágenes | 25 (36,8) |
Masaje superficial | 22 (32,4) |
Prácticas espirituales | 14 (20,6) |
TENS | 7 (10,3) |
La encuesta electrónica se envió a las enfermeras clínicas y estuvo abierta durante 25 días. De las 104 enfermeras invitadas a participar, 68 respondieron a la encuesta, lo que supuso un índice de respuesta del 65,4%. La mayoría de encuestados (n=65) eran mujeres. La mayor proporción de encuestados tenían entre 18 y 30 años (n=28, 41,2%) y tenían de 0 a 5 años de experiencia como enfermeras (n=36, 53%). Todas las enfermeras comunicaron que comprendían lo que constituían las intervenciones no farmacológicas e indicaron que habían utilizado intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para aliviar el dolor de los pacientes.
Todos los participantes utilizaron una o más intervenciones no farmacológicas. Como se observa en el gráfico, las intervenciones más utilizadas fueron posicionar y cambiar de posición (66, 97%), aplicación de frío o calor (65, 95,6%) y distracción (63, 92,7%). Las intervenciones menos utilizadas fueron masaje superficial (22, 32,4%), prácticas espirituales (14, 20,6%) y TENS (7, 10,3%).
Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa estadístico de código abierto R, versión 3.3.2, contra una hipótesis alternativa bilateral con un nivel de confianza del 95%. Los recuentos y proporciones de enfermeras que notificaron que utilizaban cada intervención no farmacológica para el dolor clasificadas por categorías de edad (18 a 30, 31 a 43, 44 a 56 y 57 a 70) no mostraron diferencias significativas (p<0,05). Sin embargo, una prueba de la χ2 reveló que la proporción de enfermeras que habían utilizado la música como intervención contra el dolor estaba distribuida de maneras diferentes a lo largo del tiempo, χ2 (2, N=68)=7,93, p=0,02. Aproximadamente el 76,5% del grupo con 11 o más años de experiencia notificó que utilizó música para el dolor, mientras que solo el 40% de las enfermeras con 6 a 10 años de experiencia y el 36,1% de las enfermeras con 0 a 5 años de experiencia notificaron que la utilizaban. No se hallaron otras diferencias significativas entre las proporciones de enfermeras que utilizaron intervenciones no farmacológicas a lo largo del tiempo como categorías de enfermeras.
Las respuestas de los pacientes en las entrevistas fueron variadas, pero sobre todo favorables al control del dolor con intervenciones no farmacológicas. De los 16 pacientes entrevistados, 15 notificaron que habían podido controlar el dolor eficazmente durante su hospitalización. Al ofrecerles ejemplos, todos los pacientes notificaron que al menos un profesional de enfermería había utilizado una intervención no farmacológica para el dolor junto con medicación analgésica para ayudar a aliviar el dolor durante su hospitalización.
En respuesta al ítem de la HCAHPS, se examinó un informe trimestral de 431 puntuaciones de la HCAHPS de cada unidad. Los hallazgos fueron similares, donde el 85% y el 83% de los pacientes indicaron que el personal hizo todo lo que pudo para ayudar a aliviar el dolor. Mientras que estas puntuaciones se consideraron favorables, no alcanzaron el umbral objetivo de 88% para este ítem, por lo que todavía cabe mejorar desde la perspectiva del paciente.
Discusión e implicacionesFue alentador que todas las enfermeras afirmaran que entendían las intervenciones no farmacológicas y notificaron que utilizaban intervenciones tanto farmacológicas como no farmacológicas en su práctica de enfermería. Sin embargo, el uso limitado de algunas de las intervenciones no farmacológicas, como masajes superficiales, relajación e imágenes y prácticas espirituales, indica que se necesita más formación para el personal respecto a estas intervenciones para fomentar mejor la adopción de estas estrategias. Además, apenas se utilizó la TENS como intervención no farmacológica. Solamente siete enfermeras (10,3%) indicaron que utilizaban esta intervención. En el centro en cuestión, la aplicación de TENS requiere prescripción médica. Teniendo en cuenta que el análisis sistemático de seis estudios sobre TENS demostró que reduce el dolor, el uso de TENS representa un área potencial de crecimiento14. Por lo tanto, la educación en esta estrategia y sus beneficios puede dar pie a las enfermeras para solicitar esta intervención cuando eleven un informe de dolor de un paciente.
Se utilizaron entrevistas a pacientes, y todas las entrevistas las realizó el investigador principal. Sin embargo, este no revisó historiales clínicos, así que no estaban claros ni la causa ni el sitio del dolor, ni si el dolor del paciente era agudo o crónico. Además, es posible que la pregunta a los pacientes sobre si su dolor se había tratado adecuadamente deba reformularse de un modo más preciso, como: “Describa cómo han intentado aliviar su dolor las enfermeras”. Basándose en la respuesta a este ítem abierto, el investigador principal pudo enumerar las intervenciones farmacológicas y las no farmacológicas y preguntar qué intervenciones concretas se utilizaron.
Aunque los hallazgos revelaron tres casos de significación relacionada con el tiempo de experiencia en enfermería y ciertas intervenciones no farmacológicas, deben considerarse las limitaciones de este estudio. Entre estas limitaciones hallamos el caso de recogida de datos transversales a través de un muestreo de conveniencia de enfermeras en un centro médico de atención terciaria, un número relativamente pequeño de entrevistas a pacientes. Aun así, los hallazgos proporcionan una base acerca de este asunto oportuno e importante y ofrecen una oportunidad para futuras investigaciones. El estudio continuo podría evidenciar mejor la práctica actual, las tendencias cambiantes en el uso de intervenciones no farmacológicas y la influencia de la edad de las enfermeras y de su experiencia laboral en el uso de intervenciones no farmacológicas.
ConclusiónEste estudio proporcionó un primer avance del uso de intervenciones no farmacológicas por enfermeras clínicas e identificó oportunidades para investigaciones futuras y para la formación de estudiantes de enfermería y enfermeras en la práctica. En un momento en el que el uso de opiáceos se observa con lupa, la necesidad de estrategias innovadoras para abordar el tratamiento del dolor es un tema oportuno. Como las enfermeras opinan que no han recibido suficiente formación en métodos no farmacológicos para el tratamiento del dolor, deberían recibir más educación para evaluar y entender el dolor de manera integral, así como el uso de intervenciones no farmacológicas1. Las enfermeras deberían incorporar iniciativas de mejores prácticas y tener en cuenta el peligro y las consecuencias a largo plazo para los pacientes que toman opiáceos para abordar de manera eficaz sus quejas de dolor11.■
En el OSF Healthcare Saint Francis Medical Center de Peoria, Illinois, Melba J. Moreland Lewis es educadora en investigación, Sheryl Emmerling es jefa de práctica clínica y del programa de investigación y directora de programa de Magnet®, y Mary Fisher es directora de operaciones clínicas. Cindy Kohtz es profesora adjunta en la Chamberlain University en Downers Grove, Illinois, y Jeremy McGarvey es estadístico en Ministry Healthcare Analytics en el OSF HealthCare System de Peoria, Illinois.
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses relacionado con este artículo.