Farmacología del insomnio: valoración de las distintas opciones

EL INSOMNIO ES UN PROBLEMA DE SUEÑO de mala calidad que se define como la existencia de dificultades para conciliar o mantener el sueño, o como un despertar demasiado temprano a pesar de tener una oportunidad adecuada para dormir, todo ello con interferencia en las actividades funcionales diurnas^1,2. Considerado el trastorno del sueño más frecuente, el insomnio afecta a aproximadamente 60 millones de estadounidenses cada año³.

Al atender a un paciente con insomnio, el médico debe evaluar en primer lugar sus hábitos del sueño con todo detalle, identificando y solucionando los factores subyacentes que pueden estar contribuyendo al insomnio, como la depresión, el estrés emocional, la apnea del sueño o el abuso de sustancias. Los pacientes también deben recibir información respecto a la higiene del sueño, el control de los estímulos y las diversas estrategias terapéuticas de carácter comportamental para mejorar la calidad del sueño. (Véase el cuadro Consejos para mejorar la higiene del sueño del paciente.)

Cuando está indicado, el profesional sanitario puede también añadir un medicamento al régimen terapéutico, con administración de este durante un espacio limitado de tiempo. La selección del medicamento más apropiado está fundamentada en muchos factores, incluyendo el tipo de insomnio (con dificultades para conciliar el sueño, con dificultades para mantener el sueño o con ambos problemas)^3,4. (Véase el cuadro Clasificación de los tipos de insomnio.)

En este artículo vamos a ofrecer una panorámica general de los medicamentos y otros compuestos que se utilizan más a menudo en el tratamiento del insomnio, incluyendo los fármacos que requieren receta, los fármacos que no necesitan receta y los productos de herbolario o de tipo nutricional. A través del conocimiento de los mecanismos mediante los que actúan ciertos medicamentos en el tratamiento del insomnio, las enfermeras pueden ayudar a los pacientes a utilizarlos con seguridad para conseguir un buen sueño nocturno.

A menos que se especifique alguna otra cosa, la información que se recoge en este artículo se aplica a los adultos, no a los niños. En cualquier caso, siempre es necesario consultar al farmacéutico o bien leer una referencia detallada y actualizada del medicamento, o el prospecto que le acompaña, para conocer mejor los posibles efectos adversos, las interacciones medicamentosas y las precauciones necesarias, incluyendo la información relativa a la seguridad del medicamento durante el embarazo y la lactancia.

Hipnóticos y sedantes que requieren receta

La selección del medicamento depende del tipo de insomnio a tratar, del momento de inicio del efecto del medicamento y de la duración de su acción, de los posibles efectos adversos y de la respuesta del paciente. Las enfermeras deben educar a los pacientes en relación con el uso apropiado, los riesgos y las precauciones correspondientes a estos medicamentos, y tienen que revisar con ellos la guía de medicación aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) que acompaña a los fármacos⁵. Es necesario insistir en la necesidad de que los pacientes tomen la medicación exactamente tal como ha sido prescrita. Por otra parte, los pacientes deben saber que, dado que los medicamentos sedantes e hipnóticos pueden causar letargo o somnolencia diurna, tienen que abstenerse de conducir y de realizar otras actividades que requieran un nivel elevado de alerta, hasta que determinen el efecto que induce la medicación sobre ellos. Finalmente, las enfermeras tienen que recordar a los pacientes que deben evitar el consumo de alcohol o de otras sustancias que pueden dar lugar a efectos aditivos sobre el sistema nervioso central (SNC). Para soslayar las interacciones medicamentosas potencialmente peligrosas, los pacientes deben saber que tienen que informar a su médico o su farmacéutico en relación con cualquier otro medicamento que puedan estar tomando.

Agonistas del receptor de las benzodiazepinas

Los agonistas del receptor de las benzodiazepinas incrementan la actividad del neurotransmisor inhibidor ácido γ-aminobutírico (GABA, gamma-aminobutyric acid). Esta clase de medicamentos incluye a las benzodiazepinas (p. ej., temazepam) y a diversos medicamentos novedosos que no pertenecen al grupo de las benzodiazepinas (p. ej., zolpidem). Los medicamentos más recientes son preferibles en muchos pacientes debido a que muestran una actividad de unión más selectiva y semividas más breves, lo que da lugar a una incidencia menor de reacciones adversas. Todos estos medicamentos son controlados por organismos federales o bien son considerados sustancias «programadas», dado que pueden ser objeto de abuso y que pueden causar dependencia.

Consejos para mejorar la higiene del sueño del paciente^4,27

Muchos pacientes con insomnio responden bien a los cambios en el estilo de vida y en los comportamientos que facilitan la adquisición de buenos hábitos respecto al sueño, en lo que se denomina de manera genérica «higiene del sueño». Los hábitos de mayor utilidad en este sentido son los siguientes:

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  Evitar el consumo de estimulantes como la cafeína y el tabaco, que pueden seguir ejerciendo sus efectos durante un período de hasta 8 horas. Hay que recordar a los pacientes que muchos de los productos que no necesitan receta contienen cafeína.

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  Evitar el consumo de alcohol, que interfiere con los patrones normales del sueño.

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  No consumir una comida copiosa ni realizar un ejercicio físico vigoroso desde 5-6 horas antes de acostarse.

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  Establecer una rutina de relajación a la hora de acostarse. Intentar acostarse y levantarse aproximadamente a la misma hora cada día.

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  El dormitorio debe estar fresco, oscuro y tranquilo. Se deben evitar las distracciones como ver la televisión o conectarse a las redes sociales al irse a la cama.

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  No echarse la siesta durante el día.

Hay más información acerca de los cambios en el estilo de vida y comportamentales que pueden tener utilidad para favorecer el sueño en el sitio web del National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute: http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/inso. Este organismo ofrece de manera gratuita un folleto titulado Your Guide to Healthy Sleep que está dirigido a los pacientes. También se puede consultar la Asociación Española del Sueño http://asenarco.es/higiene-del-sueno/

El estazolam, el flurazepam, el temazepam, el quazepam y el triazolam son benzodiazepinas aprobadas por la FDA para el tratamiento del insomnio crónico. (La benzodiazepina lorazepam no ha sido aprobada para el insomnio, pero puede prescribirse para esta indicación en situación de ausencia de aprobación.) A pesar de que estos medicamentos son utilizados con mucha frecuencia para el tratamiento a corto plazo del insomnio, su capacidad de unión no selectiva al receptor GABA se acompaña de numerosas reacciones adversas, tal como alteración de los ciclos del sueño, somnolencia o letargo diurnos, problemas cognitivos y psicomotores, amnesia anterógrada, insomnio de rebote y sintomatología de abstinencia cuando son interrumpidos^4,6. La somnolencia diurna se asocia específicamente a las benzodiazepinas cuyo efecto tiene una duración más prolongada.

Las personas de edad avanzada son más sensibles a los efectos de las benzodiazepinas y al lento metabolismo de los medicamentos de acción prolongada. Los criterios de Beers se refieren a los fármacos que pueden ser inapropiados en los ancianos debido a su elevado riesgo de efectos adversos. Estos criterios recomiendan evitar todas las benzodiazepinas en las personas de edad avanzada, debido al aumento en el riesgo de alteración cognitiva, delirio, caídas, fracturas y accidentes con vehículos de motor⁷.

El temazepam es el medicamento del grupo de las benzodiazepinas que se prescribe con una frecuencia mayor. No obstante, la gran cantidad de tiempo que necesita para iniciar su efecto terapéutico hace que no sea ideal para facilitar el inicio del sueño, aparte de que la duración intermedia de su efecto hace que a menudo los pacientes presenten somnolencia diurna⁸. Por otra parte, el triazolam es un fármaco apropiado en los pacientes con insomnio por dificultades para conciliar el sueño debido a su potencial mínimo de resaca matutina, su rápido inicio del efecto terapéutico y la breve duración de este. Dado que el flurazepam y el quazepam muestran un efecto de duración prolongada, son los fármacos con una probabilidad mayor de asociarse a somnolencia diurna.

Es necesaria la prudencia en los pacientes con antecedentes de consumo de medicamentos o de alcohol, dada la posibilidad de que las benzodiazepinas puedan causar dependencia. También es necesaria la prudencia en los pacientes que presentan problemas respiratorios, tal como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y apnea del sueño, teniendo en cuenta que las benzodiazepinas pueden inducir una depresión respiratoria significativa⁹.

La interrupción súbita de la administración del medicamento, o la reducción de las dosis elevadas, pueden dar lugar a un insomnio de rebote o a la aparición de sintomatología de abstinencia, con temblores, calambres abdominales y musculares, sudoración profusa, convulsiones y vómitos. Cuando un paciente ha estado utilizando cualquiera de estos medicamentos durante un tiempo prolongado, su dosis se debe reducir de manera progresiva y lenta hasta su interrupción.

Medicamentos distintos de las benzodiazepinas

Estos fármacos son más específicos para conseguir una sedación asociada a un potencial menor de reacciones adversas, en comparación con las benzodiazepinas, debido a su unión selectiva al receptor GABA. Sin embargo, en los ancianos estos medicamentos pueden causar efectos adversos similares a los de las benzodiazepinas y, en función de los criterios de Beers, solamente ofrecen una mejoría mínima en lo que se refiere a la latencia (el tiempo necesario para conciliar el sueño) y la duración del sueño⁷. En cualquier paciente se debe evitar el uso crónico de estos medicamentos (más de 90 días).

Se ha demostrado que el zolpidem reduce la latencia del sueño y mejora el mantenimiento del sueño debido a su rápido inicio del efecto terapéutico y a la duración intermedia de este. Se comercializa en diversas formulaciones, como los comprimidos de liberación inmediata, el pulverizador oral, los comprimidos de liberación controlada y los comprimidos sublinguales. Las formulaciones de liberación controlada tienen utilidad para que los pacientes concilien el sueño y se mantengan dormidos. La formulación en comprimidos sublinguales ha sido aprobada frente al insomnio caracterizado por problemas para conciliar el sueño¹⁰.

El insomnio a corto plazo tiene generalmente una duración inferior a 3 meses y puede estar relacionado con un factor estresante específico, como –por ejemplo– el duelo por la pérdida de un ser querido.

El zolpidem se debe administrar de manera inmediata antes de acostarse, cuando el paciente tiene tiempo para dormir 7-8 horas o más. La enfermera debe indicar al paciente que el consumo de zolpidem junto con los alimentos puede retrasar el inicio de su efecto terapéutico.

La FDA hizo pública en 2013 una serie de informes y casos relativos al deterioro funcional en las actividades que requieren un nivel elevado de alerta, tal como conducir vehículos, a la mañana siguiente de haber consumido zolpidem la noche anterior¹¹. Como consecuencia de este riesgo conocido de dificultades a la mañana siguiente, la FDA obligó a la introducción de cambios en el prospecto del medicamento, con disminución de la dosis inicial de zolpidem, una medida que da lugar a la reducción de las concentraciones sanguíneas del medicamento en las primeras horas de la mañana siguiente¹². Este riesgo parece ser mayor con la formulación de liberación extendida, de manera que los pacientes que consumen este tipo de comprimidos deben evitar la realización al día siguiente de actividades que requieran un nivel elevado de alerta. Dado que las mujeres eliminan zolpidem más lentamente que los hombres, la dosis inicial recomendada se redujo en lo relativo a las mujeres, pero la FDA recomienda a los médicos que contemplen la posibilidad de prescribir una dosis menor también en los hombres¹².

Clasificación de los tipos de insomnio^2,28

En la Clasificación internacional de los trastornos del sueño, tercera edición (ICSD-3, International Classification of Sleep Disorders), el insomnio se clasifica en tres tipos:

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  Insomnio a corto plazo. Generalmente tiene una duración inferior a 3 meses y puede estar relacionado con un factor estresante específico, tal como el duelo por la pérdida de un ser querido o un problema de dolor agudo.

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  Insomnio crónico. Se considera que el insomnio es crónico cuando el paciente lo experimenta al menos tres veces a la semana durante un período de 3 meses o superior, al tiempo que no está relacionado con restricciones del sueño, presencia de un entorno del sueño inapropiado o padecimiento de algún otro trastorno del sueño. En los adultos jóvenes, los criterios definitorios del insomnio crónico incluyen una latencia del sueño de 20 minutos o más (en las personas mayores este criterio es una latencia del sueño de 30 minutos o más), la aparición de períodos de vigilia no deseados con la misma duración, o la presencia de ambos factores. El despertar prematuro de madrugada se define como el hecho de despertarse 30 minutos o más antes de la hora deseada.

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  Otras formas de insomnio. En esa categoría quedan incluidos los pacientes que tienen dificultades para conciliar o mantener el sueño pero que no cumplen todos los criterios del insomnio a corto plazo ni del insomnio crónico.

Las enfermeras deben advertir a los pacientes que tras consumir zolpidem es posible que se levanten de la cama y lleven a cabo actividades de las que no sean completamente conscientes y que pueden no recordar al día siguiente. Entre estas actividades están «conducir con sueño», preparar y consumir alimentos, realizar llamadas telefónicas y mantener relaciones sexuales, y el sonambulismo¹³. Es necesario tener un cuidado especial para prescribir zolpidem con la dosis eficaz menor en todos los pacientes. Los pacientes deben saber que no deben superar la dosis prescrita y, por otra parte, las enfermeras deben educarles respecto a los riesgos y los efectos adversos, al tiempo que les deben proporcionar la guía de la medicación que acompaña al fármaco.

El zaleplon se diferencia de zolpidem por el hecho de que muestra una semivida de eliminación ultrarrápida (inferior a 1 hora). Su rápido inicio del efecto terapéutico y la breve duración de este hacen que zaleplon sea ideal en los pacientes con dificultades para conciliar el sueño y en los que no existe ningún tipo de preocupación respecto a la somnolencia matutina. Se ha demostrado que este medicamento incrementa el tiempo total del sueño y que reduce el número de episodios de despertar durante el sueño¹⁴. Se deben considerar las reducciones de la dosis en los ancianos y en los pacientes con insuficiencia hepática de grado leve a moderado. No se recomienda su uso en los pacientes con insuficiencia renal o hepática grave. El zaleplon es un medicamento bastante bien tolerado que causa reacciones adversas similares a las del placebo.

De manera similar al zolpidem, la eszopiclona es eficaz para reducir la latencia del sueño y mejorar el mantenimiento del sueño¹⁵. La dosis de eszopiclona se puede ajustar en función del trastorno principal del sueño que presente el paciente¹⁶. La dosis inicial tiene que ser menor en los pacientes que están tomando inhibidores potentes del citocromo CYP3A4 (p. ej., ketoconazol, itraconazol o claritromicina) y también en las personas que sufren una insuficiencia hepática grave.

La enfermera debe indicar a sus pacientes que tienen que evitar los estimulantes como la cafeína y el tabaco, que pueden ejercer su efecto durante un período de hasta 8 horas después de su consumo.

El efecto adverso observado con mayor frecuencia en los ensayos clínicos ha sido el de una sensación gustativa desagradable. Otros efectos adversos son cefaleas, somnolencia, infección respiratoria, ansiedad, sequedad de boca, vértigo o mareo, erupción cutánea, ansiedad y alucinaciones^15,17. Indicado frente al insomnio crónico, este medicamento tiene una utilidad especial en los pacientes que pueden necesitar un tratamiento a largo plazo.

Agonistas del receptor de la melatonina

El ramelteon es un medicamento que necesita receta y que no ha sido aprobado para su uso frente al insomnio; tiene una probabilidad de causar dependencia inferior a la correspondiente a los sedantes e hipnóticos, ya comentados previamente en este artículo. Sus efectos sobre el ciclo sueño-vigilia se consiguen a través de la unión a los receptores MT₁ y MT₂ de la melatonina. La estimulación de los receptores MT₁ induce somnolencia, mientras que los efectos de ramelteon sobre los receptores MT₂ influyen en la regulación de los ritmos circadianos¹⁸.

No son necesarios los ajustes de la dosis en las personas de edad avanzada ni tampoco en los pacientes que sufren insuficiencia renal. Sin embargo, es importante la prudencia en los pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada, o con compromiso respiratorio como el correspondiente a la EPOC y a la apnea del sueño. Este medicamento no se recomienda en los pacientes con insuficiencia hepática grave. Los efectos adversos asociados a ramelteon son leves y los más habituales son somnolencia, mareo o vértigo, fatiga, náuseas y exacerbación del insomnio¹⁸.

La enfermera debe educar a los pacientes para tomar el medicamento 30 minutos antes de irse a la cama, y les debe advertir que no tienen que fragmentar, masticar o aplastar los comprimidos. Los pacientes también deben saber que tienen que evitar el consumo de comidas con un nivel elevado de grasas en el momento de administración del medicamento. En varios estudios se ha demostrado que el consumo de ramelteon junto con una comida con niveles elevados de grasas disminuye las concentraciones séricas máximas y retrasa el momento en el que se alcanzan dichas concentraciones¹⁸.

Dada su especificidad respecto a los receptores MT, es poco probable que el ramelteon cause dependencia, sintomatología de abstinencia, insomnio de rebote y déficits motores o cognitivos. Sin embargo, los pacientes deben saber que tienen que evitar el consumo de alcohol junto con este medicamento, debido a los efectos aditivos sobre el SNC¹⁸.

El tasimelteon es el único medicamento aprobado por la FDA como tratamiento del trastorno del ciclo sueño-vigilia no circadiano, una alteración crónica del ritmo circadiano que afecta a las personas que sufren ceguera completa. Se debe a que en estas personas la luz del ambiente no sincroniza su reloj interno respecto al ciclo luz-oscuridad de 24 horas¹⁹. El tasimelteon es un agonista del receptor de la melatonina que se une a los receptores MT₁ y MT₂ implicados en el control de los ritmos circadianos²⁰. Dadas las diferencias individuales en los ritmos circadianos, los efectos de este medicamento pueden no aparecer hasta transcurridas semanas o meses. El tasimelteon no debe consumirse junto con alimentos y es necesario evitar su uso junto con inhibidores CYP1A2 potentes como fluvoxamina y junto con inductores CYP3A4 potentes como rifampicina y ketoconazol. El consumo de cigarrillos da lugar a una inducción del citocromo CYP1A2 con disminución de las concentraciones séricas de tasimelteon y con la consiguiente reducción de su eficacia. En varios ensayos clínicos se ha observado que los efectos adversos más frecuentes son cefaleas, incremento de la alanina aminotransferasa, pesadillas o sueños extraños, e infecciones de los tractos respiratorio superior y urinario²⁰.

Antagonistas del receptor de la orexina

Se considera que el suvorexant suprime el estímulo del despertar a través del bloqueo de la unión de los neuropéptidos orexina A y orexina B, que estimulan el despertar. Dicho antagonismo también puede dar lugar a efectos adversos como narcolepsia o cataplejía. En consecuencia, el suvorexant está contraindicado en los pacientes que sufren narcolepsia²¹.

La dosis recomendada debe tomarse 30 minutos antes del inicio del sueño y el efecto terapéutico se mantiene durante al menos 7 horas hasta el despertar. La exposición es mayor en las personas con obesidad y también en las mujeres, en comparación con los hombres, y siempre se debe contemplar la posibilidad de aparición de efectos adversos con los incrementos en las dosis en este tipo de pacientes. La somnolencia diurna también puede aumentar en consonancia con el incremento de la dosis. Cuando el suvorexant se utiliza en combinación con otros depresores del SNC (incluyendo el alcohol), puede estar justificado el ajuste de las dosis.

En varios ensayos clínicos se ha observado un incremento de la ideación suicida dependiente de la dosis, de manera que es necesaria la evaluación inmediata de los pacientes que experimentan ideación suicida. A los pacientes se les debe informar sobre la posibilidad de aparición de parálisis del sueño (incapacidad para moverse o hablar durante períodos de varios minutos en las transiciones entre el sueño y la vigilia) y de alucinaciones mientras están tomando suvorexant. Por otra parte, los pacientes tienen que saber que el consumo de comida puede retrasar el inicio del efecto terapéutico de este medicamento. En los ensayos clínicos efectuados con suvorexant no se han observado signos de dependencia física ni sintomatología de abstinencia tras su uso prolongado y su interrupción final²¹.

Diversos medicamentos que requieran receta

Algunos antidepresivos, antipsicóticos y antiepilépticos se prescriben frente al insomnio sin que haya una indicación específica para ello. (Véase el cuadro Diversos medicamentos que necesitan receta.) Muchos de estos fármacos bloquean el receptor de la histamina H₁, con aparición de sedación. Sin embargo, otras propiedades pueden limitar su uso; por ejemplo, los efectos sobre los receptores alfa que dan lugar a hipotensión ortostática o los efectos anticolinérgicos como sequedad de boca, retención urinaria y estreñimiento. A diferencia de los medicamentos aprobados por la FDA frente al insomnio que inician con rapidez su efecto terapéutico, estos fármacos muestran característicamente semividas prolongadas, lo que se puede acompañar de efectos adversos residuales. Esta característica puede limitar su utilidad a menos que los pacientes presenten otras indicaciones para su uso³.

Medicamentos que no necesitan receta

Difenhidramina y doxilamina son antagonistas del receptor H₁ central de primera generación que se incluyen en numerosos productos para facilitar el sueño⁶. La clorfeniramina, la bromfeniramina y la pirilamina también son antihistamínicos de primera generación que pueden causar somnolencia e inducir el sueño, pero no han sido aprobados por la FDA para su utilización frente al insomnio y, además, muestran un perfil de efectos adversos menos favorable en comparación con la difenhidramina y la doxilamina⁶.

Dadas sus propiedades lipofílicas, los antihistamínicos de primera generación atraviesan con facilidad la barrera hematoencefálica, lo que da lugar a sedación. Sin embargo, su prolongada semivida de eliminación de 9 horas puede dar lugar a un efecto de tipo resaca a la mañana siguiente⁶.

En función de los criterios de Beers, la difenhidramina y la doxilamina no son recomendables en las personas de edad avanzada debido a que estos dos medicamentos son fuertemente anticolinérgicos. Su eliminación está reducida por el deterioro de la función renal asociado a la edad, lo que puede dar lugar a reacciones adversas como sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento y, posiblemente, interacciones medicamentosas⁷.

Muchos productos de combinación que no requieran receta contienen difenhidramina, doxilamina o ambas. La enfermera debe enseñar a los pacientes a leer con todo cuidado el prospecto de cada medicamento para identificar correctamente sus componentes. Por ejemplo, algunos productos que tienen una denominación comercial similar contienen difenhidramina o doxilamina, en función de su formulación. Cuando un paciente ha utilizado para facilitar su sueño un producto que contiene difenhidramina y no ha conseguido con ello buenos resultados, si desea utilizar un producto que contenga doxilamina es necesario que comprenda la diferencia con el objetivo de no volver a tomar difenhidramina de manera inadvertida.

Diversos medicamentos que necesitan receta⁹

Los medicamentos que se indican a continuación presentan propiedades hipnóticas y pueden ser prescritos en los pacientes que sufren ciertas enfermedades preexistentes. Es necesario consultar el prospecto de cada producto en relación con la lista completa de posibles efectos adversos.

Medicamento	Mecanismo de acción	Efectos adversos
ANTIDEPRESIVOS*
Doxepina	Inhibe la recaptación de norepinefrina y serotonina en el SNC; antagonista del receptor de la histamina (H1)	Con dosis elevadas: hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos, retraso de la conducción cardíaca
Mirtazapina	Incrementa la liberación de norepinefrina y serotonina al bloquear los receptores alfa2 presinápticos centrales; antagonista del receptor de la histamina (H1)	Aumento del apetito, incremento del peso corporal, efectos anticolinérgicos
Trazodona	Inhibe la recaptación de serotonina y bloquea significativamente los receptores de la histamina (H1) y α1-adrenérgicos	Mareo o vértigo, sedación, hipotensión, cefaleas, priapismo, síncope, arritmias
Amitriptilina	Es un antidepresivo tricíclico: inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina con efectos antihistamínicos y anticolinérgicos	Con dosis elevadas: hipotensión ortostática, efectos anticolinérgicos, retraso de la conducción cardíaca
ANTIPSICÓTICOS atípicos
Quetiapina	Antagonista de la serotonina y la dopamina con efectos sobre los receptores de la histamina (H1) y α1 y α2	Sequedad de boca, estreñimiento, incremento del peso corporal, astenia, cefaleas
Olanzapina	Antagonista potente de los receptores de la serotonina, la dopamina, la histamina (H1) y α1	Hipotensión, incremento del peso corporal, acatisia y mareo o vértigo
Antiepilépticos
Gabapentina	Relacionada estructuralmente con el neurotransmisor GABA; se desconoce su mecanismo preciso de acción	Mareo o vértigo, somnolencia, ataxia, fatiga
Pregabalina	Se une a los canales de calcio dependientes del voltaje en el SNC, inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitadores	Edema periférico, mareo o vértigo, somnolencia, cefaleas, incremento del peso corporal, sequedad de boca

^*Advertencia: Los antidepresivos incrementan el riesgo de ideación y comportamiento suicida en los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes que padecen trastorno depresivo mayor u otros trastornos psiquiátricos.

Dado que los antihistamínicos de segunda y tercera generaciones, como loratadina, cetirizina y fexofenadina, no atraviesan la barrera hematoencefálica, no causan sedación y, por tanto, no se recomiendan en el tratamiento del insomnio²².

Productos de herbolario y suplementos nutricionales

Muchas personas consideran que los productos de herbolario son seguros debido a que son más naturales. Por desgracia, la FDA no regula la fabricación de los productos de herbolario y, por otra parte, son escasos los datos existentes en relación con la seguridad y la eficacia de la mayor parte de los estudios, dadas la debilidad en el diseño de los estudios efectuados, las duraciones breves de los tratamientos y las dosis variables en las formulaciones de estos productos. Los productos de herbolario no suelen recomendarse debido a la existencia de datos insuficientes en relación con su uso^3,23.

La valeriana pertenece a una especie de plantas que se denomina Valeriana officinalis. Sabemos que tiene propiedades sedantes, pero no se ha determinado cuál puede ser su utilidad en el tratamiento del insomnio²³. Sus mecanismos de acción no han sido aclarados, pero parece que actúa a través del receptor GABAérgico^24,25.

La valeriana se comercializa en extractos alcohólicos diluidos y, en general, su efecto ansiolítico es más prominente que el efecto de inducción del sueño. Dado que estos extractos muestran una degradación rápida, también se comercializa una formulación seca.

La FDA considera que la valeriana es segura, pero no se han efectuado ensayos clínicos para valorar su tolerabilidad, posibilidad de inducción de dependencia o posible aparición de sintomatología de abstinencia y rebote tras su interrupción. Normalmente se tolera bien durante un período de hasta 6 semanas. Entre los efectos adversos observados están el mareo o vértigo, la resaca, las cefaleas, la excitabilidad, el insomnio, las dificultades de tipo general y la ataxia. También ha habido casos de hepatotoxicidad^6,9.

La melatonina es una hormona segregada por la epífisis. Incrementa la unión del GABA a sus receptores a través de la modificación de las características de la membrana, no del incremento en el número de receptores. La melatonina regula el ritmo circadiano del cuerpo, las secreciones endocrinas y los patrones del sueño²⁶.

Los datos existentes en apoyo de la utilización de melatonina en el tratamiento del insomnio son limitados. En algunos estudios se han observado efectos beneficiosos a corto plazo en pacientes con disminución de la producción nocturna la melatonina y con trastornos del ritmo circadiano, tal como los cambios de turno en el trabajo y del desfase horario. La melatonina es bien tolerada y relativamente segura cuando se utiliza a corto plazo, aunque puede asociarse a alteraciones del estado de ánimo en las personas de edad avanzada²³. Se recomienda la prudencia en los pacientes que toman simultáneamente warfarina y melatonina; la melatonina puede incrementar el efecto de los medicamentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios²⁴.

El kava kava procede de un arbusto que se denomina Piper methysticum y que es originario del Pacífico Sur. Se considera que esta planta induce efectos ansiolíticos y sedantes, pero no se han efectuado estudios para evaluar su utilidad en pacientes que solo presentan insomnio; realmente, solo se ha estudiado en los pacientes que sufren insomnio como consecuencia de la ansiedad²⁴. Se comercializa en Estados Unidos en forma de planta base o de extractos concentrados. La FDA ha advertido que los suplementos de kava kava se pueden asociar a un riesgo de hepatopatía grave, especialmente en los pacientes con antecedentes de alteraciones hepáticas^23,24.

La manzanilla dulce, la pasiflora, la melisa, la escutelaria, el lúpulo, la lavanda, el l-triptófano, el hipérico y el cerezo ácido tienen todos ellos propiedades sedantes, pero son pocos los datos relativos a su posible utilidad en el tratamiento del insomnio. Se ha recomendado precaución en la utilización del hipérico, debido a que es un potente inductor del citocromo P450 CYP3A4, lo que puede dar lugar a la disminución del efecto terapéutico de muchos medicamentos. Son necesarios más estudios de investigación antes de que se puedan recomendar estos productos de herbolario en el tratamiento del insomnio²⁷.

Dormir bien

Hay muchas opciones de tratamiento farmacológico para combatir el insomnio. Sin embargo, antes de prescribir o recomendar ningún medicamento o compuesto para facilitar el sueño, el médico debe evaluar con detalle el problema del paciente y revisar la evidencia existente en relación con el mecanismo de acción, la seguridad y la eficacia de los medicamentos. La prudencia apropiada, el inicio del tratamiento con las dosis mínimas, la duración limitada de los tratamientos y la vigilancia de los pacientes en relación con las posible reacciones adversas son medidas que pueden aplicar las enfermeras y otros clínicos para conseguir un tratamiento farmacológico seguro y eficaz frente al insomnio. ■