LA COLITIS ULCEROSA (CU) es una enfermedad crónica compleja que puede dar lugar a todo el espectro de gravedad clínica, desde un cuadro consistente simplemente en molestias hasta un cuadro absolutamente debilitante. La CU es la forma más frecuente de la enfermedad inflamatoria intestinal en todo el mundo, y en Estados Unidos afecta aproximadamente a 700.000 personas1,2. La evolución de la CU es impredecible y se caracteriza por períodos de remisión alternados con períodos de recidiva3,4.
La CU es una enfermedad que no se puede prevenir pero que se puede tratar. Aproximadamente, en el 10-40% de los pacientes con CU es necesario un procedimiento de proctocolectomía, que consiste en la eliminación quirúrgica de la parte del recto o del colon afectada por la enfermedad5. En algunos pacientes puede ser necesaria la colectomía, que consiste en la eliminación de la porción afectada del colon, con creación de un estoma para la evacuación de las heces (una colostomía)6.
En este artículo se van a describir los factores de riesgo para la CU, así como su fisiopatología, los cuidados enfermeros y el tratamiento.
Personas en riesgoLa causa de la CU es desconocida, pero una de las posibilidades propuestas a este respecto es la posible función de las alteraciones del sistema inmunitario5. Los aspectos genéticos son un factor de riesgo importante para la CU. Esta enfermedad es más probable en las personas que son familiares en primer grado (p. ej., un progenitor o un hermano) de un paciente que la sufre. Por otra parte, la CU es más frecuente en las personas de raza blanca y en los judíos de origen asquenazí2.
A pesar de que la CU puede aparecer en personas de cualquier edad, la edad promedio de los pacientes en el momento en el que se establece el diagnóstico oscila entre los 15 y los 40 años. Son factores de riesgo para la aparición de la CU diversos aspectos ambientales e inmunológicos, ciertos hábitos alimentarios, el uso de anticonceptivos orales, algunas infecciones infantiles y las infecciones causadas por micobacterias atípicas2,7.
Fisiopatología y manifestaciones clínicasLa CU se caracteriza por la aparición de inflamación y ulceraciones en el intestino grueso. Habitualmente, la inflamación afecta al recto y evoluciona en dirección ascendente a lo largo de la mucosa del colon. El tejido colónico sano y el tejido inflamado y con ulceraciones se pueden diferenciar claramente en la colonoscopia. (Véase el cuadro Un vistazo al interior de la colitis ulcerosa.)
La CU suele presentar una evolución en la que se alternan las exacerbaciones agudas y las remisiones, de manera que el 25-50% de los pacientes experimenta cada año alguna exacerbación o recidiva5,8. Los signos y síntomas de la recidiva evolucionan característicamente de manera gradual a lo largo de varias semanas o meses. Durante las exacerbaciones agudas los pacientes suelen presentar dolor abdominal de tipo cólico y de leve a intenso, y diarrea con sangre o material purulento acompañada de urgencia para la defecación, náuseas y fiebre. Los episodios recidivantes de inflamación dan lugar a menudo a un problema de tenesmo, que consiste en una sensación de evacuación incompleta que se puede asociar a la necesidad persistente y urgente de realizar la defecación.
Otros posibles signos y síntomas de la CU son fiebre, anemia y disminución del peso corporal. Algunos pacientes muestran otras manifestaciones extraintestinales7-9. (Véase el cuadro Manifestaciones extraintestinales de la colitis ulcerosa.) Durante las remisiones, los pacientes se mantienen en situación asintomática.
La CU se puede clasificar en los grupos siguientes en función de su gravedad.
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Leve, caracterizada por la realización de la defecación hasta cuatro veces diarias con eliminación de heces que pueden contener o no sangre. Los pacientes pueden presentar un dolor abdominal leve con sensación de cólico, tenesmo y estreñimiento intermitente, pero no muestran signos de afectación sistémica10.
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Moderada, que se caracteriza por la realización de la defecación más de cuatro veces al día con eliminación de heces sueltas y con sangre, anemia leve y dolor abdominal de intensidad leve a moderada. Un signo de afectación sistémica es la febrícula10.
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Grave, caracterizada por la realización de la defecación en seis o más ocasiones cada día con eliminación de heces que contienen sangre y con un dolor abdominal intenso de tipo cólico. La afectación sistémica queda evidenciada por la aparición de fiebre (temperatura corporal igual o superior a 37,5°C), taquicardia (frecuencia cardíaca ≥ 90 lat/min), anemia (hemoglobina < 10,5g/dl) y aumento de la velocidad de sedimentación eritrocitaria (con una cifra igual o superior a 30mm/h). A diferencia de lo que ocurre en los pacientes que presentan una CU de grado leve o moderado, los que sufren una CU grave pueden experimentar una disminución rápida de su peso corporal10. Este trastorno es intensamente debilitante y a menudo obliga a la hospitalización del paciente debido al desequilibrio electrolítico y a la anemia asociada a una pérdida de sangre extrema8.
La CU también puede clasificarse en función de la localización de las ulceraciones en el colon. (Véase el cuadro Formas de la colitis ulcerosa.)
Un vistazo al interior de la colitis ulcerosa
La información subjetiva que ofrece el paciente respecto a la diarrea con sangre, el dolor abdominal de tipo cólico y la sintomatología rectal intensa (que incluye la urgencia para la defecación y el tenesmo) plantean la posibilidad de un diagnóstico de CU. El hemograma completo puede ser útil para determinar la presencia de anemia o de deshidratación. Los marcadores de la inflamación, como la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación eritrocitaria, pueden ser útiles para que los clínicos determinen la gravedad de la enfermedad.
Para establecer el diagnóstico de CU no es necesario realizar estudios de imagen abdominales, pero estos suelen llevarse a cabo en los pacientes con colitis. La radiología simple abdominal puede ser normal en los pacientes con CU leve o moderada. El enema de bario con contraste doble puede ser normal en los pacientes con CU leve. Los enemas con bario están contraindicados en los pacientes que presentan una situación clínica grave, con el objetivo de evitar la aparición de un cuadro de íleo con megacolon tóxico.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética tienen un grado de sensibilidad diagnóstica inferior al del enema con bario en los casos de CU leve o temprana; su utilidad es mayor en los pacientes con CU establecida y grave. La ecografía Doppler puede mostrar únicamente hallazgos inespecíficos10.
Para confirmar el diagnóstico de CU es necesaria la obtención de muestras de biopsia del colon mediante endoscopia; los hallazgos anatomopatológicos en estas muestras pueden consistir en inflamación crónica y permiten descartar otras causas de colitis. La ileocolonoscopia puede ser útil para diferenciar la CU de la enfermedad de Crohn y también para determinar la intensidad del proceso patológico. En los pacientes hospitalizados que presentan una colitis grave se debe llevar a cabo un estudio de sigmoidoscopia con endoscopio flexible en vez de la colonoscopia, con el objetivo de prevenir el desarrollo de un megacolon tóxico10.
La inflamación subyacente a la CU puede dar lugar a problemas en otras localizaciones del cuerpo. Por ejemplo:
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Eritema nudoso, con aparición de nódulos dolorosos y eritematosos que se localizan con mayor frecuencia en los tobillos y en la zona pretibial
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Piodermia gangrenosa, que es un trastorno cutáneo progresivo y destructivo que se caracteriza por la aparición de ulceraciones cutáneas profundas
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Artritis en las articulaciones de tamaño grande, asociada o no a edema articular y a eritema
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Estomatitis
Estos problemas tienden a mostrar exacerbación y remisión en relación con las exacerbaciones y las remisiones de la CUa. Otros síndromes que pueden asociarse a la CU pero que no necesariamente coinciden con las exacerbaciones son la uveítis, la espondilitis anquilosante y la colangitis esclerosante primaria
Los pacientes con CU muestran un aumento en la incidencia de problemas tromboembólicos y pueden presentar alteraciones en los parámetros de la función hepática, lo que indica una hepatopatía. Además, presentan un aumento en el riesgo de osteoporosis, osteopenia y osteonecrosis10.
a N. del T.: Interpretación libre; IBD, Inflammatory bowel disease en el original.
El objetivo principal del tratamiento en una exacerbación aguda es la remisión de los signos y los síntomas, seguido del mantenimiento de la remisión durante al menos 1 año con mejora de la calidad de vida del paciente. La rápida aplicación del tratamiento en una fase temprana es lo más apropiado para controlar los signos y síntomas, y para mantener la remisión1,5.
El establecimiento de un pronóstico definitivo respecto a la evolución futura de la CU es difícil antes de conocer la respuesta del paciente al tratamiento a lo largo de un período de tiempo prolongado. La evolución del propio paciente a lo largo del año siguiente al establecimiento del diagnóstico puede ser un buen indicador de la progresión de la enfermedad. La aparición de más de dos exacerbaciones en el transcurso de 1 año puede indicar una progresión más grave de la enfermedad8,11. Todos los pacientes deben ser evaluados al menos una vez al año en forma de seguimiento de la enfermedad11.
Las opciones terapéuticas frente a la CU incluyen el tratamiento de tipo médico y, posiblemente, la cirugía en los casos en los que el tratamiento médico no es suficiente. Los medicamentos utilizados con mayor frecuencia son aminosalicilatos como la sulfasalazina, corticoides como la prednisona y fármacos que bloquean el factor de necrosis tumoral como el infliximab y el adalimumab. La enfermera debe enseñar al paciente la importancia que tiene el cumplimiento del régimen farmacológico exactamente tal y como ha sido prescrito, al tiempo que tiene que indicarle que debe notificar al médico cualquier efecto adverso o cualquier empeoramiento sintomático que se puedan producir. También es importante la vigilancia de los resultados de la proteína C reactiva para valorar la mejoría o el empeoramiento de la respuesta inflamatoria; la realización seriada del hemograma completo permite controlar la anemia y la leucopenia. (Algunos medicamentos como la sulfasalazina pueden causar leucopenia). Es necesario valorar la frecuencia y las características de la defecación, especialmente en lo que se refiere a la posible presencia de sangre, material purulento o moco en las heces, y siempre hay que documentar los hallazgos12-14.
Cuando los medicamentos no dan buenos resultados o bien se produce un empeoramiento de los signos y los síntomas, puede ser necesaria la colectomía para eliminar la porción del colon que presenta ulceraciones. A su vez, en los pacientes en los que se lleva a cabo la resección de un segmento importante del colon puede ser necesaria la realización de una colostomía.
La CU se clasifica en función de las áreas afectadas del colon, de la manera siguiente:
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Proctitis: la inflamación y las ulceraciones se limitan al recto
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Proctosigmoiditis: la inflamación y las ulceraciones se extienden hasta la unión rectosigmoidea
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Colitis en el colon descendente: la inflamación y la ulceración alcanzan la flexura esplénica del colon
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Colitis extensa: la inflamación y la ulceración se extienden hasta la flexura hepática del colon
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Pancolitis: la inflamación y las ulceraciones afectan a todo el intestino grueso
Las principales complicaciones agudas de la CU son la hemorragia intensa a partir de las ulceraciones, la colitis fulminante, el megacolon tóxico y la perforación colónica2,7,10.
El término colitis fulminante hace referencia a una CU grave asociada a dolor abdominal persistente y a la realización de la defecación más de 10 veces al día, además de distensión abdominal y signos agudos e intensos de afectación sistémica como la fiebre. La colitis fulminante es un cuadro extremadamente grave debido a que puede evolucionar hacia megacolon tóxico y a perforación colónica8,10,15.
En el megacolon tóxico, el colon se dilata hasta 6cm o más, y el ciego puede dilatarse hasta más de 9cm. Esta complicación de la CU se caracteriza por afectación sistémica y por evidencia radiológica de una dilatación colónica de causa no obstructiva. Para establecer el diagnóstico de megacolon tóxico deben estar presentes al menos tres de los cuatro signos siguientes: fiebre superior a 38°C, leucocitosis neutrofílica superior a 10.500/mm3, frecuencia cardíaca superior a 120 lat/min y anemia. Además, el paciente también debe presentar al menos uno de los signos siguientes: deshidratación, alteración del nivel de conciencia, alteraciones de los electrólitos o hipotensión15. El megacolon tóxico puede dar lugar a perforación intestinal o a sepsis, con una tasa de mortalidad elevada1.
Los pacientes con megacolon tóxico deben ser tratados en la unidad de cuidados intensivos, en donde se mantiene un reposo intestinal completo. Se lleva a cabo la descompresión del tracto gastrointestinal del paciente mediante una sonda nasogástrica o una sonda intestinal larga. La enfermera debe evaluar con frecuencia al paciente para comprobar la aparición de signos indicativos de un deterioro o de una mejoría del problema. Tan pronto como se detectan los signos de mejoría se reanuda la alimentación enteral según lo prescrito. Es necesario obtener el hemograma completo y determinar las concentraciones de los electrólitos, así como efectuar radiografías abdominales simples, todo ello cada 12 horas hasta que el paciente muestra una mejoría; después, estos controles se llevan a cabo diariamente. Es importante valorar la posibilidad de que el paciente presente anemia, deshidratación y desequilibrios electrolíticos, especialmente hipopotasemia, y hay que tener todo preparado por la posibilidad de que sea necesario un tratamiento de carácter agresivo15.
Los pacientes que sufren una CU de larga evolución y que afecta a un segmento extenso del colon también muestran un aumento en el riesgo de cáncer de colon, de enfermedades hepáticas como la colangitis esclerosante (una hepatopatía crónica y progresiva que cursa con inflamación y fibrosis de los conductos biliares) y de adenocarcinoma de los conductos biliares2,16.
Los pacientes que sufren una colitis ulcerosa de larga evolución y afectación extensa muestran un aumento en el riesgo de cáncer de colon y de hepatopatía.
Las enfermeras están en una posición clave para prevenir y reconocer las complicaciones de la CU a través de la adopción de una estrategia de carácter holístico frente a esta enfermedad multifactorial11. El plan terapéutico debe incluir objetivos realistas y alcanzables que permitan al paciente con CU vivir una vida plena y sana.
El plan de cuidados debe individualizarse en función de los antecedentes clínicos del paciente, los hallazgos en la exploración física, los resultados en las valoraciones analíticas y los hallazgos en los estudios de imagen y endoscópicos. Los objetivos en última instancia son la eliminación de los signos y los síntomas, y la consecución de una remisión a largo plazo.
La enfermera debe animar al paciente a participar activamente en sus propios cuidados. Tiene que conseguir que el paciente comprenda que incluso si se consigue una disminución de los signos y de los síntomas es necesario continuar el régimen terapéutico prescrito para mantener la remisión.
Las valoraciones que deben llevar a cabo las enfermeras durante las exacerbaciones agudas consisten en la obtención de una historia clínica detallada que incluya la documentación de los viajes al extranjero y el uso de cualquier antibiótico durante los últimos 3 meses, con el objetivo de descartar otras posibles causas que puedan explicar los signos y los síntomas. También se deben documentar las constantes vitales y llevar a cabo una valoración física centrada en el abdomen. En la evaluación rectal se debe incluir la realización de la prueba para la detección de sangre oculta en las heces.
Durante las exacerbaciones agudas que aparecen en la CU grave puede estar indicada la hospitalización para la administración de líquidos y electrólitos por vía intravenosa, la administración de corticoides también por vía intravenosa y la realización de pruebas diagnósticas adicionales17.
Importancia de la comunicaciónDado que la CU es una enfermedad compleja y de evolución impredecible, requiere unos cuidados muy individualizados y el mantenimiento de una comunicación constante entre el paciente y el equipo asistencial que le atiende. La enfermera debe poseer un conocimiento detallado de la CU y de los recursos existentes para que el paciente pueda recibir una información precisa. (Véase el cuadro Utilización de los recursos.)
Las enfermeras están en una posición óptima para aplicar cuidados de carácter holístico, incluyendo la educación y el apoyo físico, psicosocial y emocional. Dado que el tiempo que pasan los pacientes con los médicos suele dedicarse a los distintos aspectos del diagnóstico y tratamiento, las enfermeras pueden ofrecer un contacto más estrecho y poner de manifiesto los aspectos relacionados con el propio paciente con el objetivo de solucionar mejor sus necesidades individuales11.
Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa.www.geteccu.org
FEAD Sociedad Española del Aparato Digestivo.www.saludigestivo.com
ACCU España (Confederación de asociaciones de enfermos de Crohn y colitis ulcerosa).www.accuesp.com
Web educativa para personas que viven con EC y CU.www.lifeandibd.org
Centers for Disease Control and Prevention. Inflammatory bowel disease.http://www.cdc.gov/ibd
Crohn's and Colitis Foundation of America (CCFA).http://www.ccfa.org
Crohn's and Colitis Community (CCFA).http://www.ccfacommunity.org
National Digestive Diseases Information Clearinghouse. Ulcerative colitis.http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/colitis
Los problemas fisiológicos crónicos y las dificultades mentales y emocionales están estrechamente relacionados entre sí (véase el cuadro El estrés es importante). Esta relación es especialmente intensa en lo que se refiere a la CU, de manera que el control del estrés que presentan los pacientes es clave para controlar la CU.
Dado que cada paciente reacciona de una manera distinta frente al estrés, el mantenimiento de un diario relativo a los síntomas, a los acontecimientos vitales estresantes y a la nutrición puede tener utilidad para identificar los factores desencadenantes y para aplicar las técnicas de control del estrés más eficaces. Son métodos efectivos para la reducción del estrés el ejercicio físico suave, como el correspondiente a las caminatas y a la natación, además de las técnicas de biorretroactivación (biofeedback), los ejercicios respiratorios y la hipnosis. La práctica de las actividades de ocio preferidas por el paciente, el disfrute de la música y la lectura, los paseos largos en la naturaleza o simplemente dedicarse cada día unos minutos a sí mismo son métodos de gran utilidad para reducir el estrés. A pesar de que los grupos de apoyo a los pacientes no dan buenos resultados en todos los casos, en muchos pacientes representan un recurso extraordinario en lo que se refiere al apoyo emocional17.
Para que todo vaya mejor y el paciente se sienta más tranquilo debe planificar de antemano cualquier salida de su casa. Es importante el conocimiento de la localización de los cuartos de baño cuando sale de casa, tanto en los restaurantes como en los centros comerciales, o bien cuando utiliza el transporte público. El paciente debe prepararse para viajar con una ropa interior extra y con papel higiénico, lo que va a reducir de manera importante su ansiedad. Las enfermeras deben recordar a los pacientes que han de tomar sus medicamentos según lo prescrito y tienen que animarles a que viajen con las reservas apropiadas de su medicación.
A pesar de que el estrés no causa la CU, puede desencadenar o exacerbar los signos y los síntomas al tiempo que se cobra su precio en la vida emocional del paciente. El estrés causa gastroparesia e hiperacidez, y también puede aumentar o disminuir la motilidad intestinal. Algunos pacientes con CU pueden mostrar un incremento de la permeabilidad intestinal; debido a ello y también al estrés, la motilidad gastrointestinal puede aumentar o disminuir de manera impredecible y molesta18.
Los acontecimientos estresantes van desde los pequeños problemas de la vida cotidiana hasta los problemas relacionados con los aspectos más importantes de la vida, como son los traslados, la pérdida del trabajo o el fallecimiento de un ser querido. Otros factores que pueden influir en los signos y los síntomas de la enfermedad son los cambios en el estilo de vida, el consumo de cigarrillos y de alcohol, las interacciones medicamentosas, los factores estresantes cotidianos como el cuidado de los hijos, los problemas de salud o las intervenciones quirúrgicas, y los cambios hormonales relacionados con el ciclo menstrual.
Cuando los signos y los síntomas son graves la vida del paciente puede estar condicionada por su necesidad constante de acudir al cuarto de baño. Incluso los signos y síntomas leves, como la eliminación de gases y las molestias abdominales, pueden hacer que cualquier situación social sea estresante.
En distintos estudios se ha demostrado que los pacientes en los que se establece un diagnóstico de CU muestran un incremento del 50% en el riesgo de padecimiento de trastornos psiquiátricos, en comparación con los pacientes que sufren otras enfermedades crónicas3. La depresión, la rabia y la desesperanza son compañeras frecuentes de la CU.
En sus intentos de superar el estrés emocional, algunos pacientes llegan a presentar dependencia de los opiáceos, el alcohol y los antidepresivos. La valoración y el tratamiento de estos problemas coexistentes son tan importantes como el tratamiento de la enfermedad en sí misma. Los pacientes que experimentan una disfunción emocional o psicológica grave pueden necesitar la consulta a un especialista en medicina comportamental.
La rabia y la desesperanza pueden ser causa del fracaso del tratamiento cuando hacen que el paciente deje de cumplir el régimen terapéutico prescrito. Los sistemas de soporte familiar y médico sólidos tienen utilidad para aliviar el estrés emocional y para fomentar el cumplimiento del tratamiento.
Ciertos alimentos agravan los signos y los síntomas de la enfermedad, especialmente durante las exacerbaciones. A pesar de que la dieta no es la causa de la enfermedad, ni tampoco un factor importante en su curación, muchos pacientes señalan que la limitación o la eliminación del consumo de los productos lácteos reduce o previene la diarrea, el dolor abdominal y la formación excesiva de gases. Hay otros alimentos que también pueden causar problemas similares, como las judías, las coles, el brécol, los zumos de frutas y las frutas, que a menudo se pueden disfrutar sin problemas cuando se consumen al vapor, al horno o hervidas, más que crudas. Son alimentos y bebidas adicionales que deben consumirse con prudencia las especias, las palomitas de maíz, el alcohol, la cafeína, el chocolate y las bebidas carbonatadas. Los pacientes deben saber que el consumo diario de múltiples comidas de pequeño volumen se tolera mejor que el consumo de dos o tres comidas de volumen grande1,5. En los casos en los que la dieta se convierte en un problema y que el paciente comienza a experimentar una disminución de su peso corporal, o bien la dieta es extremadamente limitada, se debe consultar a un especialista en nutrición.
La enfermera debe enseñar al paciente a mantener las reglas de la higiene básica, incluyendo la higiene apropiada de las manos, para reducir el riesgo de aparición de una infección gastrointestinal que se podría asociar a una exacerbación de la CU.
El mantenimiento de un diario correspondiente a la alimentación y a los eventos relacionados con ella, así como de una gráfica de las defecaciones, puede poner de manifiesto cuáles son los alimentos o las situaciones estresantes que pueden desencadenar una exacerbación. A través de la revisión de la información contenida en estos diarios la enfermera y el paciente pueden identificar los factores desencadenantes de las exacerbaciones, introducir cambios en la nutrición o en el estilo de vida para prevenir las exacerbaciones futuras, y establecer otros objetivos realistas y alcanzables.
Los objetivos definidos de antemano deben quedar registrados en el diario de los eventos relacionados con la enfermedad. El seguimiento de los signos y los síntomas, así como de las respuestas frente a los tratamientos, a través de este tipo de diario ofrece al paciente un cierto control en el tratamiento de esta enfermedad impredecible7.
La enfermera debe reforzar la educación respecto a la importancia del mantenimiento de las gráficas de líquidos, alimentos, estrés y peso corporal. Tiene que decir al paciente que la CU aumenta el riesgo de deshidratación y de otros problemas de salud, y debe educarle respecto a otras enfermedades que pueden asociarse a la CU. También es importante comprobar que el paciente pregunta a su médico respecto a la frecuencia con la que es necesaria la colonoscopia. La gravedad de la enfermedad determina la frecuencia con la que se deben llevar a cabo las pruebas diagnósticas5.
Una evolución larga y complicadaLos pacientes que sufren CU necesitan cuidados individualizados de manera constante. Las enfermeras que son conscientes de las dificultades a las que se enfrentan los pacientes con CU, y que conocen con detalle dicha dificultades pueden mejorar el grado de comunicación con el paciente y definir un programa individualizado de cuidados respecto al problema específico que representa cada paciente. ■
Helene Harris es educadora clínica en el Central Texas Veterans Health Care System, en Temple, Texas. Linda Jelemensky es educadora de salud senior en el Central Texas Veterans Health Care System, en Austin y Cedar Park, Texas.
Las autoras y los editores declaran no tener ningún conflicto de intereses económicos ni de ningún otro tipo relacionados con este artículo.