La paraparesia espástica tropical (PET) asociada a retrovirus humano T-linfotrópico tipo 1 (HTLV-I) es una mielopatía progresiva crónica caracterizada por el compromiso bilateral de la vía piramidal a nivel medular asociada con trastornos del esfínter vesical. La característica neuropatológica principal es la mielitis crónica, que se presenta con lesiones perivasculares, además de infiltración linfocitaria parenquimatosa. En el presente artículo se hace la presentación de un caso de PET, revisamos la patogenia, el diagnóstico y el tratamiento de la misma.
The tropical spastic paraparesis (TSP) associated to Human T-lymphotropic Retrovirus type 1 (HTLV-1) is a chronic, progressive myelopathy, characterized by bilateral involvement of the pyramidal tract with sphincter disorders. The main neuropathological features are chronic myelitis, perivascular injury, and parenchymal infiltration of the lymphocytes. A case is presented in this article and we review the pathogeny, diagnosis and treatment of TSP.
El retrovirus humano T-linfotrópico tipo 1 (HTLV-I) se descubrió en 1980 por Poiesz y colaboradores en un paciente con linfoma cutáneo de células T. Gessain et al en 1985, establecieron que el HTLV-I también se encontraba asociado a la paraparesia espástica tropical (PET)1,2. A principios de 1986 el HTLV-I se asoció con la paraparesia espástica espinal (SSP) del sur del Japón donde se le dio el nombre de HTLV-I Associated Myelopathy (HAM)1,2. En Colombia, el HTLV-I fue detectado en 1981 por Zaninovic et al, en una serie de pacientes de la población de Tumaco y otras poblaciones de la costa pacifica que eran portadores de una paraparesia espástica progresiva3. Como la PET y la HAM son dos síndromes similares, en 1988 la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó utilizar el nombre (TSP/HAM, PET/MAH) para los dos síndromes. A partir de 1986 la PET/HAM se ha informado en casi todo el mundo (excepto en las regiones ártica y antártica) y en todas las razas de la tierra afectando actualmente a 20 millones de personas1,2,4.
Caso clínicoPresentamos el caso de un hombre de 46 años, natural y procedente de Pereira, que consultó por cuadro clínico de dos años de evolución con dificultad progresiva para la marcha, además parestesias en la planta de los pies, dificultad para orinar asociada a retención. Refiere como antecedentes médicos hipertensión arterial en tratamiento, En la revisión por sistemas presenta impotencia sexual desde hace cuatro meses. Al examen físico se encuentra alerta, en aparente buen estado general, orientado en las tres esferas. Signos vitales sin anormalidad. Se evidencia pies en garra. Examen neurológico: consciente, orientado en las tres esferas. No hay deterioro en funciones cognitivas. Pares craneales normales, fondo de ojo normal. Motor: fuerza de 5/5 en miembros superiores y 3/5 en miembros inferiores. Hipertonía en miembros inferiores para un Asworth de III/V, reflejos simétricos de ++/++++ en miembros superiores, y ++++/++++ en miembros inferiores, clonus aquiliano y patelar bilateral, Babinski bilateral, Hoffman negativo. Sensibilidad superficial, profunda, vibración y propiocepción sin anormalidad. Marcha en tijeras debida a la espasticidad. Estos síntomas hallazgos fueron de evolución lenta y progresiva.
Datos de laboratorioCuadro hemático, TGO, TGP, BUN, creatinina y otros normales. LCR: presión de 14 cm/H2O, aspecto de cristal de roca, leucocitos 10 (100% linfocitos). Proteínas: 65mg. Glucorraquia: 60/80mg, KOH: negativo, BK: negativo, tinta china: negativa serología VDRL: negativa. FTA Abs: no reactivo. Anticuerpos para HTLV-I: positivo en sangre. VIH: negativo.
Imágenes diagnósticasLa radiografía de tórax es normal. La resonancia magnética evidencia clara atrofia de medula dorsal la cual expresa pérdida de axones motores (fig. 1).
Evolución
El paciente presenta progresiva espasticidad de miembros inferiores de dos años de evolución, con marcha en tijeras, actualmente la paciente requiere de ayudas ortopédicas para caminar, esta es la evolución natural de esta patología hasta quedar en silla de ruedas. Además la espasticidad se ha manejado con baclofeno 25mg cada 8 horas, y terapia física.
DiscusiónSe trata de un paciente masculino que presentó cuadro progresivo de dificultad para la marcha, debido a debilidad progresiva de miembros inferiores, concomitante con hipertonía, hiporeflexia, disfunción sexual e incontinencia urinaria, estos síntomas han aumentado de forma paulatina, e insidiosa, actualmente solo puede caminar con ayudas ortopédicas, finalmente se hace diagnóstico de PET con paraclínicos confirmatorios de HTLV-I.
TrasmisiónEl retrovirus HTLV-I causante de la PET/HAM se trasmite por medio de linfocitos infectados4–6. El principal medio de trasmisión en zonas endémicas es de contagio sexual, también se encuentra la trasfusión de sangre infectada, la trasmisión perinatal a través de la lactancia materna1,7, últimamente se ha reportado el contagio por el trasplante de órganos, además de la utilización de agujas infectadas entre drogadictos8,9.
Manifestaciones clínicasLa PET es la manifestación más común de la infección por HTLV-I, aproximadamente el 2,4% de personas infectadas por este virus desarrollan esta polineuropatía9,10. Usualmente se presenta después de los 40 años, aunque se han reportado en personas desde los 20 años7,11. Típicamente comienza de forma lenta, progresiva e insidiosa, produciendo debilidad, rigidez de miembros inferiores en el 60% de los casos, aunque se conserva la fuerza de miembros superiores6,10,12. Es usual encontrar dolor lumbar, hipoestesia generalizada y ardor en las plantes de los pies. Durante el curso de la enfermedad, es muy común la impotencia sexual, la disfunción de la vejiga con aumento en la frecuencia urinaria, la urgencia miccional además de incontinencia o retención6,10. En algunos casos los síntomas urinarios anteceden la paraparesia por muchos años. Los estudios urodinámicos revelan una vejiga hiperactiva, aunque algunos individuos muestran baja actividad o atónica de la vejiga6,13,14. Con la progresión de los síntomas aparece una marcha espástica que puede llegar a ser incapacitarte, hasta que finalmente un tercio de los pacientes termina en una silla de ruedas, cerca de la mitad requieren prótesis para deambular3,6,7. En un estudio reciente de Franzoi et al encontraron que los aspectos más comunes de discapacidad están en marcha y áreas de control del esfínter2,9,13.
La PET/HAM progresa más rápidamente en mujeres que en hombres. Esta diferencia es particularmente más notable en las mujeres cuya enfermedad comenzó antes de la menopausia que en la mujeres en la cuales la enfermedad se presenta después de la menopausia6. No se sabe la razón de este fenómeno, pero seria posible que el sexo y las hormonas jugaran un papel en el desarrollo de esta patología6. Además del sexo, la carga viral es otro factor que influye de forma importante en la evolución de la enfermedad, esto se demuestra en la rápida progresión de la PET de pacientes con carga viral alta con respecto a pacientes con carga viral baja, posiblemente indicando un aumento de la proliferación o la migración de linfocitos infectados por HTLV-I14-16.
En la exploración neurológica se suele encontrar marcha espástica, y en algunos casos se evidencia paraplejía debido a la debilidad muscular de miembros inferiores y cadera, con aumento en el tono muscular de estos miembros, de igual forma se encuentra hiperreflexia patelar, clonus y reflejo de babinski positivo de forma bilateral6,9. Puede haber compromiso de sensibilidad evidenciado en hipoestesia a la vibración en tobillos y dedos de los pies3,17,18.
Ayudas diagnósticasEn el líquido cefalorraquídeo (LCR) se puede evidenciar pleocitocis moderada con predominio linfocitario y en algunos casos linfocitos T atípicos, de núcleos multisegmentados también se encuentran en frotis de sangre periférica1,2,5,12; en LCR se encuentra también aumento de proteínas, IgG y presencia de bandas oligoclonales debido a la producción intratecal de anticuerpos anti HTLV-I. Se encuentra títulos positivos de anticuerpos anti-HTLV-1en LCR y suero1,2,5,12.
La resonancia magnética es el método imagenológico de más ayuda para el diagnóstico de esta patología2,9,13; en el 50 al 80% de los pacientes se encuentran focos hiperintensos no especificados en áreas periventriculares y subcorticales; en el comienzo de la enfermedad se evidencia edema localizado en los segmentos toráxicos y lumbares de la medula espinal, ya cuando la enfermedad progresa a estadios avanzados se encuentra atrofia en los segmentos toráxicos6,9,10,15.
Los hallazgos histopatológicos demuestran inflamación crónica difusa con manguitos perivasculares de linfocitos y células monucleares, acompañada de pérdida folicular crónica de mielina y axones a nivel de haces piramidales y fascículos gráciles en los cordones posteriores9,17.
Si bien la PET/HAM junto con la leucemia/linfoma de células T del adulto son los principales síndromes de esta enfermedad, existen otras patologías asociadas con manifestaciones oftalmológicas, reumatológicas, dermatológicas, sistémicas, y otras formas de compromiso neurológico5 (tabla 1).
Patologías asociadas al retrovirus HTLV-I, adaptado del original de Román GC4
| Principales síndromes | -Paraparesia espástica tropical asociada a HTLV-I |
| -Leucemia/linfoma del adulto de células T | |
| Otras manifestaciones neurológicas | -Mielitis aguda rápidamente progresiva |
| -Síndrome espinocerebeloso | |
| -Enfermedad motoneuronal por HTLV-I | |
| -Leptomeningitis neoplásica | |
| -Paquimeningitis hipertrófica crónica | |
| -Miopatías por HTLV-I | |
| Polimiositis y miopatía por cuerpos de inclusión | |
| -Polineuropatías por HTLV-I | |
| Neuropatía distal axonal sensitivomotora | |
| Disautonomía simpática | |
| Radiculopatía lumbosacra | |
| Parálisis facial | |
| Neuritis óptica | |
| -Déficit cognitivo | |
| Demencia subcortical | |
| Manifestaciones oftalmológicas | -Queratoconjuntivitis seca |
| -Queratitis crónica intersticial | |
| -Atrofia del nervio óptico | |
| -Uveítis | |
| -Epiescleritis | |
| -Coroiditis degenerativa | |
| Manifestaciones reumatológicas | -Síndrome pseudo-Sjögren |
| -Lumbalgias atípicas | |
| Manifestaciones dermatológicas | -Xerosis, hipohidrosis |
| -Dermatitis crónica | |
| Otras manifestaciones sistémicas | -Alveolitis pulmonar linfocítica |
| -Cistitis y prostatitis crónicas | |
| -Estrongiloidiasis | |
| -Tiroiditis |
No existe un tratamiento específico para la infección por el virus HTLV-I, Hasta la fecha numerosos enfoques terapéuticos se han presentado para el tratamiento de la PET/HAM, de los cuales ninguno logra detener la progresión de la enfermedad1,4,6,9. Sin embargo, la terapia inmunomoduladora y la terapia antiviral han demostrado una mejoría a corto plazo2,19. Los que ofrecen mayor expectativa son los tratamientos con inmunomoduladores para el manejo de la condición inflamatoria crónica, en primer lugar por medio de la supresión de la activación inmunitaria, en particular para las células infectadas por HTLV-I, en segundo lugar por la inhibición de la transmigración de estas células de la médula espinal, y finalmente por la reducción de la inflamación crónica en la médula espinal, a través de la baja regulación de citoquinas inflamatorias y/o la expresión de moléculas de adhesión4,5. Por falta de una estrategia terapéutica óptima para esta enfermedad neurológica progresiva, el tratamiento sintomático es de gran importancia, incluyendo fisioterapia y rehabilitación, medicamentos contra la espasticidad, manejo de problemas urinarios y estreñimiento, de igual forma una adecuada prevención de infecciones urinarias y úlceras por decúbito (tabla 2)4,5.
Tratamientos ensayados en pacientes con PET/HAM, adaptado del original de Tatsufumi Nakamura3,4
| TERAPIAS CENTRADAS EN EFECTOS INMUNOMODULADORES |
| Efectos: |
| • Supresión de la activación inmunitaria, en particular para las células infectadas por HTLV-I activa |
| • La inhibición de la transmigración de HTLV-I-activa de las células infectadas a la médula espinal |
| • La reducción de la inflamación crónica de la médula espinal |
| Terapias |
| • Hormonas corticosteroides |
| • Purificación de la sangre |
| • La pentoxifilina |
| • Heparina |
| • Altas dosis de gammaglobulina intravenosa |
| • Altas dosis intermitentes de vitamina C |
| • Fosfomicina y la eritromicina |
| • Beber leche fermentada |
| TERAPIAS CENTRADAS EN EFECTOS ANTIVIRALES |
| Efectos: |
| • Supresión de la expresión y/o replicación de HTLV-I |
| • La inhibición de la proliferación de HTLV-I de células infectadas |
| • La eliminación de HTLV-I de células infectadas |
| Terapias |
| • Interferón-α y β |
| • Inhibidores de transcriptasa inversa |
| • Anticuerpo anti-Tac humanizado |
| • Inhibidor de la enzima histona deacetilasa |
Estamos ante un caso de una patología que se creía inicialmente por epidemiología, solo se presentaba en la población de raza negra, (Colombia encontrándose de forma endémica en la costa pacífica de Nariño, Cauca y Valle del Cauca), pero con el paso de los años, el paso de las fronteras y la multipluralidad interracial se presenta en cualquier raza. Esta patología desafortunadamente no es fácil diagnosticarla tempranamente, usualmente no se sospecha por presentarse de forma poco frecuente y por desconocimiento del personal médico de la misma, y la posibilidad de tratamiento es limitada, y nos limitamos al manejo sintomático. Por lo tanto al ser una enfermedad prevenible por sus vías de transmisión, es en este aspecto donde se debe trabajar más.
La eficacia real de los tratamientos inmunomoduladores empleados es cuestionable. Son necesarios ensayos clínicos multicéntricos para evaluar la eficacia de los interferones a largo plazo en la PET/MAH, se hace necesario de modo urgente el desarrollo de nuevos fármacos que actúen sobre el virus e impidan la progresión de la mielopatía.
