La cefalea constituye un síndrome doloroso con múltiples causas secundarias, además de las formas primarias. En la urgencia y práctica ambulatoria es mayor la prevalencia de las cefaleas primarias. La cefalalgia que se presenta en un paciente internado puede ser un motivo de preocupación para el médico tratante, y más aún en el contexto de su enfermedad. No hay actualmente estudios reportados en nuestro medio sobre la prevalencia de cefaleas en pacientes internados.
ObjetivoEvaluar las causas de cefaleas en los pacientes hospitalizados.
Pacientes y métodosSe evaluaron 1.324 pacientes ingresados en un hospital de la comunidad, entre mayo y octubre de 2011, de los cuales 35 cumplieron con los criterios de inclusión.
ResultadosEl 45,7% de los pacientes presentó una cefalea primaria y el 54,3% restante fue de causa secundaria. La migraña fue la principal causa de cefalea primaria, y cefalea atribuida a hipoxia en las secundarias, hallándose en pacientes con motivo de ingreso quirúrgico y asociada a neumopatías infecciosas.
ConclusiónEn nuestro estudio la frecuencia de cefaleas primarias y secundarias fue semejante en los pacientes internados.
Headache is a pain syndrome secondary to multiple causes, in addition to the primary forms. In the ambulatory setting and urgent care, the prevalence of primary headaches is higher. Headache in an inpatient can be worrisome for the treating physician, even more in the context of an underlying cause of admission. Currently, there are no studies reporting the prevalence of headaches in inpatients.
ObjectiveTo evaluate causes of headache in hospitalized patients.
Patients and methodsWe evaluated 1.324 hospitalized patients in a community hospital, between May and October 2011, of which 35 fulfilled inclusion criteria.
ResultsPrimary headache was diagnosed in 45.7%; whereas 54.3% had secondary headaches. Migraine was the main primary headache. Headache atributed to hypoxia was the most common secondary headache, found mostly in patients admitted for surgical reasons, or associated to pulmonary infections.
ConclusionIn our study, the frequency of primary and secondary headaches in hospitalized patients was similar.
La cefalea es uno de los motivos de consulta neurológica más frecuente, tanto en los Servicios de guardia como en los consultorios1–5. El 90% de los adultos ha referido padecer cefalea alguna vez en su vida, y de estos el 50 a 60% sufre de cefaleas con una periodicidad variable2.
Las cefaleas primarias no comprometen la vida de los pacientes, pero las cefaleas secundarias pueden deberse a un cuadro de mayor gravedad que necesite intervención médica2,6.
Las características clínicas de las cefaleas secundarias están expresadas en la Clasificación de la International Headache Society (IHS)6 y se describen ampliamente como reporte de casos aislados, pero no hay series en la literatura sobre la prevalencia de cefaleas en pacientes internados. Por lo tanto las cefaleas en el paciente internado deben evaluarse en un contexto individual. No hay en nuestro medio estudios que evalúen su incidencia y prevalencia3,7.
La presentación de una cefalea en un paciente internado implica considerar entre las hipótesis diagnósticas la reactivación de una cefalea primaria o una cefalea secundaria como complicación de su cuadro patológico. La disquisición clínica motiva conductas terapéuticas diferentes para su resolución y evitar errores diagnósticos6,8.
El objetivo de este estudio es evaluar las causas de cefaleas en pacientes hospitalizados.
Materiales y métodosPacientesSe incluyeron en el estudio todos los pacientes internados en sala común durante el periodo comprendido entre mayo y octubre de 2011 que presentaron durante su ingreso el síntoma cefalea. Los pacientes con dicho síntoma fueron evaluados por médicos neurólogos para confirmar el diagnóstico con los criterios de la IHS. Se estableció como criterio de exclusión los pacientes que presentaron cefalea como parte del motivo de ingreso. El total de pacientes internados durante el periodo fue de 1.324, de los cuales cumplieron los criterios de inclusión 35. La tabla 1 muestra las características demográficas de la población estudiada.
Características demográficas de la población estudiada, distribuidas en cefaleas primarias y secundarias
| Cefaleas primariasN | Cefaleas secundariasN | TotalN | |
| N Sexo masculino | 8 | 10 | 18 |
| N Sexo femenino | 8 | 9 | 17 |
| Motivo de ingreso quirúrgico | 7 | 5 | 12 |
| HTA | 2 | 5 | 7 |
| EPOC | 1 | 0 | 1 |
| Diabetes | 1 | 2 | 3 |
| Síndrome metabólico | 2 | 1 | 3 |
| Arritmias cardiacas | 1 | 0 | 1 |
| TEC | 1 | 0 | 1 |
| Hipotiroidismo | 1 | 1 | 2 |
| Preeclampsia | 0 | 1 | 1 |
| Asma | 0 | 1 | 1 |
| Osteoporosis | 0 | 1 | 1 |
| Apnea del sueño | 0 | 1 | 1 |
| Quimioterapia | 1 | 0 | 1 |
El trabajo clínico estuvo sujeto a las reglas de buena práctica clínica, según la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial9. El consentimiento informado fue evaluado y aprobado por el Comité Institucional de Ética de Investigación en Salud del Sanatorio Allende.
MétodosLos pacientes incluidos fueron evaluados por anamnesis dirigida, para identificar señales de alarma en cefaleas10–12, y se completó una encuesta semiestructurada que incluyó: edad, sexo, motivo de ingreso, antecedentes de cefaleas, consultas médicas por su dolor de cabeza, tratamiento de este en caso de que lo tuviese y si persiste durante el ingreso, procedimientos quirúrgicos recientes y tipo de anestesia empleada y antecedentes patológicos con su correspondiente medicación.
En el examen físico se consideró: signos vitales, fondo de ojo directo y examen neurológico completo con examen de sensibilidad, examen motor, reflejos, signos meníngeos y valoración del estado mental.
A todos los integrantes se les realizaron exámenes complementarios donde se evaluó la glucemia, el hematocrito, la hemoglobina, el dióxido de carbono, el oxígeno, el bicarbonato, el pH, la saturación de la hemoglobina y el ionograma durante el episodio de cefalea. La muestra se procesó en un analizador de gases Radio Meter ABC-800 (FLEX) equipado con electrodo ión selectivo.
Se consignó el tratamiento aplicado por el médico tratante y si requirió algún tipo de imágenes.
Los datos obtenidos para el diagnóstico fueron comparados con los requeridos por la Clasificación de la IHS 20046.
ResultadosDe los 1.524 pacientes incluidos 35 presentaron cefaleas durante el ingreso.
La edad promedio fue 44,8 años±2,9 (media±error estándar [M±EE]), el 48,6% fueron mujeres y el 51,4 fueron hombres. De los pacientes que presentaron cefaleas el 45,7% fueron cefaleas primarias y el 54,3% de tipo secundarias.
Las cefaleas primarias presentaron una distribución por edad de 43,4±17,8. El principal diagnóstico fue migraña, seguido de cefaleas tensionales y cefaleas tensionales episódicas infrecuentes (fig. 1).
Las cefaleas secundarias mostraron un promedio de edad de 46,17±17,02, 52,6% fueron hombres y 47,4% mujeres. La cefalea secundaria más frecuente fue por hipoxia relacionada con antecedente quirúrgico (57,1%), y asociada a neumopatías infecciosas (42,9%). Los resultados de laboratorio fueron normales en todos los casos, exceptuando aquellos que presentaron hipoxia.
Presentación de 3 casos clínicos de la serieCaso 1Paciente de sexo femenino, de 32 años de edad, que ingresa por histerectomía, con antecedentes de migraña, tratada sintomáticamente con antimigrañosos. No continuó con el tratamiento sintomático habitual en el ingreso. Se sometió a cirugía y presentó la cefalea durante las primeras 48h del postoperatorio, que fue de tipo frontal, pulsátil, holocraneana de intensidad 5/10, sin síntomas autonómicos asociados. El examen físico y los signos vitales fueron normales, pero los datos de laboratorio mostraron una hipoxemia con un valor de presión parcial de oxígeno (pO2) de 69mm Hg en el momento del dolor.
Caso 2Paciente de sexo femenino de 48 años de edad, que ingresa para nefrectomía, con antecedentes de migraña, hipotiroidismo y síndrome metabólico, tratada con levotiroxina, metformina y estatinas. No estaba bajo tratamiento por su migraña esporádica. Se le realizó anestesia general. Presentó la cefalea durante las primeras 48h del postoperatorio, que fue de tipo frontal, constante, holocraneana de intensidad 6/10 sin síntomas asociados. El examen físico y los signos vitales fueron normales; tuvo hipoxemia de 57mm Hg de pO2 en el momento del dolor.
Caso 3Paciente de 89 años de edad de sexo femenino, que ingresa por síndrome febril, con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) y osteoporosis, tratada con enalapril e ibandronato. Presentó un episodio de cefalalgia frontal, pulsátil, holocraneana de 5/10 de intensidad sin síntomas asociados. El examen físico fue normal, pero su tensión arterial fue de 180/100 y el laboratorio arrojó un valor de pO2 de 51mm Hg de pO2. La paciente fue tratada con enalapril de 10mg por su presión arterial (PA) elevada, y su cefalea mejoró antes de los 60min.
DiscusiónA diferencia de la práctica ambulatoria y por sistema de emergencias las cefaleas en pacientes ingresados presentaron una baja prevalencia1–5. La relación es proporcional entre las primarias y secundarias. Los criterios diagnósticos son útiles, pero no siempre es práctica la evaluación en este contexto agudo con un perfil temporal y multifactorial.
El diagnóstico de cefalea primaria y secundaria puede ser complejo en pacientes internados2,6.
De acuerdo con la clasificación, cuando una cefalea con características migrañosas ocurre por primera vez en estrecha relación temporal con otra enfermedad causante de cefalea, se clasifica como una cefalea secundaria, cefalalgia nueva que ocurre con otro trastorno reconocido como capaz de causarla2. Cuando una migraña preexistente empeora en relación cercana con otro trastorno que también es causante de cefaleas hay 2 posibilidades y se requiere una valoración clínica2. Se puede clasificar como migraña, o como migraña más cefalea secundaria al trastorno acompañante2. Los factores que apoyan el añadir el segundo diagnóstico son: una relación temporal muy próxima, un empeoramiento marcado de la migraña, la evidencia de que el trastorno puede agravar la migraña y una mejoría o remisión de la migraña después de la resolución de la causa agravante2.
La cefalea atribuida a hipoxia y/o hipercapnia exige para su diagnóstico que la cefalea ocurra en 24h tras el inicio agudo de la hipoxia con una PO2 menor a 70mm Hg2. Los casos 1 y 2 cumplen con dicho requisito.
De lo anterior surge que en estos casos la hipoxia fue el gatillo o episodio que desató las crisis migrañosa.
Las evidencias indican que el síntoma que los pacientes hipertensos refieren con mayor frecuencia es el dolor de cabeza13,14. La relación entre hipertensión y cefalea ha estado presente en la literatura médica desde hace casi un siglo, desde que Janeway estudio pacientes hipertensos que frecuentemente informaban de padecer cefaleas, y la describió como «cefalea típica del hipertenso»13. No obstante, numerosos estudios han estudiado el problema revelando ausencia de relación entre los informes de cefalea y los valores de la PA14–17. No encontraron episodios de cefaleas en las fases hipertensivas 1 y 2 ni en episodios de niveles de PA superiores a 180/110mm Hg. De hecho, los valores de PA registrados antes y después de la ocurrencia de los episodios de cefalea no resultaron significativamente diferentes, e incluso en la mayoría de los pacientes los valores máximos de PA se registraron en periodos sin cefalea17,18. También se evaluó la presión arterial ambulatoria en el ámbito laboral mediante monitorización de 24 de la presión arterial, y se demostró que la hipertensión no está asociada con dolor de cabeza19. En cambio, el trabajo publicado por Ramos acerca de los síntomas más frecuentemente asociados a la HTA severa sin daño de órgano blanco en el Servicio de Urgencias, posicionó la cefalea en tercer lugar después de la inestabilidad postural y la sensación de desasosiego20.
La clasificación propone que la HTA leve (140-159/90-99mm Hg) o moderada (160-179/100-109mm Hg) no es causa de cefalea. Si la hipertensión moderada predispone a la cefalea sigue siendo un tema controvertido, pero hay poca evidencia al respecto. Sin embargo, la cefalea atribuida a crisis hipertensiva sin encefalopatía hipertensiva tiene como uno de sus criterios diagnósticos presión sanguínea sistólica (a >160mm Hg) o diastólica (>120mm Hg) pero sin características clínicas de encefalopatía hipertensiva2,21. Valores de PA entre 161 y 179mm Hg de presión sistólica quedan en una zona de incertidumbre en el momento de hacer el diagnóstico por superponerse en 2 criterios diagnósticos distintos, de modo que en el ejemplo 3 la cefalea fue atribuida a crisis hipertensiva sin encefalopatía hipertensiva.
ConclusiónEn nuestro estudio la relación cefaleas primarias y secundarias se equiparó en los pacientes internados. La migraña fue la principal causa de cefaleas primarias, mientras que el grupo de mayor frecuencia dentro de las cefaleas secundarias fue debido a hipoxia en pacientes con motivo de ingreso quirúrgico y asociado a neumopatías infecciosas. La hipertensión se relacionó con cefaleas, pero la confirmación del diagnóstico es discutible. La correcta evaluación diagnóstica de las cefaleas en pacientes internados es importante y a veces compleja.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún conflicto de interés.
Dr. de Elias, jefe del laboratorio central del Sanatorio Allende, Sede de Nueva Córdoba, por el análisis de muestras sanguíneas.
