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Vol. 8. Núm. 3.
Páginas 192-195 (Julio - Septiembre 2016)
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Vol. 8. Núm. 3.
Páginas 192-195 (Julio - Septiembre 2016)
Casuística
DOI: 10.1016/j.neuarg.2016.02.005
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Accidente cerebrovascular isquémico de tronco encefálico secundario a virus varicela zóster
Brainstem ischemic stroke secondary to varicella-zoster virus-associated angiitis
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Lucas Alessandro
Autor para correspondencia
, Federico Carpani, Francisco Varela, Martín Nogues, Angel Cammarota
Servicio de Neurología, Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea, FLENI, Buenos Aires, Argentina
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Resumen
Introducción

El virus varicela zóster (VVZ) es responsable de una gran variedad de cuadros neurológicos entre los cuales se encuentra la vasculitis del sistema nervioso central.

Caso clínico

Varón de 53 años, con antecedentes de cáncer de cavum bajo tratamiento quimioterápico, consultó por vértigo, disartria y disfagia de 48 h de evolución. La resonancia magnética de cerebro reveló lesión isquémica bulboprotuberancial izquierda; las características del líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron normales, resultando la reacción en cadena de la polimerasa positiva para VVZ. Inició aciclovir y metilprednisona, respondiendo favorablemente.

Conclusión

Los pacientes inmunocomprometidos son propensos a presentar accidentes cerbrovasculares (ACV) atípicos. La vasculitis es una posible causa de ACV en esta población, a pesar de presentar un LCR no inflamatorio.

Palabras clave:
Accidente cerebrovascular
Vasculitis
Virus varicela zóster
Abstract
Introduction

The varicella zoster virus (VZV) is responsible for numerous central nervous system disorders, including secondary angiitis.

Case description

53 year-old male patient with history of nasopharynx cancer that underwent chemotherapy, and presented with sudden onset vertigo, dysarthria and dysphagia of 48hours of evolution. The brain magnetic resonance imaging showed ischemic infarction at the left pontomedullary junction. VZV polymerase chain reaction was positive in cerebrospinal fluid. Intravenous acyclovir and mettyl prednisolone steroids where started, showing a marked clinical improvement.

Conclusion

Immunocompromised patients are prone to atypical causes of stroke. VZV angiitis is a possible cause of acute ischemic stroke in this population, even with non-inflammatory cerebrospinal fluid.

Keywords:
Stroke
Angiitis
Varicella zoster virus
Texto completo
Introducción

El virus varicela zóster (VVZ) es un virus de ADN miembro de la familia Herpetoviridae, que presenta gran neurotropismo, provocando una extensa variedad de síndromes neurológicos, entre ellos encefalitis, mielitis, cerebelitis, neuritis óptica, síndrome de Guillain-Barré, Ramsay-Hunt y vasculitis del sistema nervioso central (SNC)1-3. Desde que se introdujo la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) como método diagnóstico para la detección de ADN del virus en líquido cefalorraquídeo (LCR), las posibilidades para diagnosticar VVZ han mejorado dramáticamente, siendo actualmente uno de los virus que con mayor frecuencia afecta al SNC1,4-7.

El objetivo de este reporte es aumentar la sospecha diagnóstica sobre la vasculitis del SNC secundaria a VVZ, incorporando a la misma como diagnóstico diferencial de accidente cerebro-vascular (ACV), particularmente en huéspedes inmunocomprometidos, ya que el abordaje diagnóstico y el tratamiento son diametralmente distintos de otras causas de ACV.

Caso clínico

Varón de 53 años de edad, con antecedentes de hipertensión, apneas de sueño y cáncer de cavum diagnosticado previamente, hace 2 años, por el que recibió tratamiento quirúrgico, radioterápico y quimioterápico (cisplatino), libre de enfermedad desde hace 6 meses; consultó por vértigo, disartria y disfagia de instalación subaguda (48 h), asociado a astenia generalizada. En el examen físico de ingreso se constató nistagmo horizontal con cambio de fase, paresia braquio-crural derecha e hipoestesia braquio-crural derecha, evolucionando con compromiso deglutorio y respiratorio severo, con requerimientos de monitorización en terapia intensiva. Se realizó resonancia magnética (RM) de cerebro y columna cervical, en la cual se observó una imagen restrictiva en difusión a nivel del bulbo raquídeo y unión bulbo-protuberancial predominantemente central, con ligera lateralización hacia la izquierda (fig. 1), visualizándose hiperintensa en FLAIR y T2 (fig. 2). Las secuencias angiográficas no mostraron alteraciones. Dados la presentación subaguda y el antecedente de inmunocompromiso, se decidió realizar punción lumbar, que reveló un LCR no inflamatorio: presión de apertura 18 cmH2O, leucorraquia 0/mm3, glucorraquia 73mg/dl (glucemia 111mg/dl), proteinorraquia 36mg/dl y ácido láctico 2mmol/l. A pesar del físico-químico normal, para descartar vasculitis parainfecciosa, se solicitaron PCR para virus del herpes simple 1-2, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Mycoplasma y VVZ, siendo positiva para este último. El citológico en LCR resultó negativo.

Figura 1.

RM de cerebro (A, DWI axial y B, DWI coronal): imagen restrictiva en difusión a nivel del bulbo raquídeo y unión bulbo-protuberancial predominantemente central con ligera lateralización hacia la izquierda.

(0,16MB).
Figura 2.

RM columna cervical (T2): imagen hipertensa en T2 que abarca el eje anteroposterior de la unión bulbo-protuberancial.

(0,07MB).

Se interpretó al cuadro como vasculitis del SNC secundaria a VVZ. Se realizó tratamiento con aciclovir por vía intravenosa 30mg/kg/día durante 14 días, combinado con metilprednisona 1mg/kg por vía oral, respondiendo favorablemente luego de 19 días de internación, con resolución total de cuadro vertiginoso, tolerancia de alimentación semisólida y líquida por vía oral, ausencia total de compromiso respiratorio y mejoría parcial del déficit motor-sensitivo braquio-crural derecho.

Comentarios

Las manifestaciones neurológicas presentadas por el VVZ aumentan su prevalencia con la edad, siendo 8 a 10 veces más frecuente en mayores de 60 años8. Además, la incidencia se incrementa enormemente en pacientes inmunocomprometidos, en particular trasplantados de médula ósea e infectados por virus de la inmunodeficiencia adquirida9. Sin embargo, la vasculitis del SNC puede afectar tanto a pacientes inmunocompetentes como inmunocomprometidos, describiéndose 2 entidades clínico-patológicas sobre la base del tamaño de los vasos sanguíneos afectados: arteritis granulomatosa de grandes vasos unifocal y vasculopatía multifocal de pequeño vaso10.

La arteritis granulomatosa de grandes vasos unifocal generalmente se observa en pacientes inmunocompetentes de edad avanzada11. Los infartos cerebrales se desarrollan de forma ipsolateral al territorio trigeminal afectado, pudiendo aparecer desde semanas o meses luego de la lesión cutánea, con una mortalidad de hasta el 25%12. Por otro lado, la vasculopatía multifocal de pequeños vasos ocurre usualmente en inmunocomprometidos, típicamente sin ninguna manifestación en piel. Se presenta como múltiples déficits neurológicos, asociados a fiebre, cefalea y crisis epilépticas13,14.

Si bien la pleocitosis en el LCR es una característica típica de la infección por VVZ; los pacientes únicamente con vasculopatía pueden presentar recuentos de células normales15. La hiperproteinorraquia también puede observarse en las infecciones por VVZ, principalmente en las vasculopatías16. Empero, los pacientes inmunocomprometidos con este tipo de vasculitis pueden tener valores ligeramente aumentados o incluso normales3.

Ante la sospecha de vasculopatía, tanto la angio-tomografía computarizada de vasos intracraneanos, la angio-RM como la angiografía digital son métodos que pueden utilizarse para la visualización de los vasos afectados. Aun así, hallazgos negativos en dichos estudios no excluyen el diagnóstico, ya que la afectación vascular en vasos pequeños podría estar por debajo de los límites de resolución angiográficos17.

El diagnóstico virológico se realiza mediante PCR en el LCR, con una sensibilidad del 80-95% y una especificidad del 95% en inmunocomprometidos18. El rendimiento de dicha determinación es mayor durante la etapa aguda de la enfermedad, disminuyendo gradualmente, pudiendo ser negativa luego de 1-3 semanas de iniciada la clínica15,19. Los análisis serológicos de anticuerpos intratecales se utilizan predominantemente cuando la PCR es negativa, siendo fundamentalmente útil en aquellos pacientes donde la sospecha clínica ocurre de forma tardía (pasada 3 semanas, momento en el cual el rendimiento de la PCR disminuye), hecho que ocurre con relativa frecuencia en los pacientes con vasculopatías por VVZ, que pasan extensos períodos subdiagnosticados19,20.

Aunque ningún ensayo clínico ha establecido la eficacia de la terapia antiviral, sobre la base de los reportes y series de casos, el aciclovir es utilizado como fármaco de elección18,21. Tampoco existen investigaciones sistemáticas que comprueben el papel de los corticoides en las infecciones del SNC por VVZ, pero podría considerarse en pacientes con vasculitis16,18.

Como conclusión, ante un evento isquémico subagudo en pacientes inmunocomprometidos, se debe tener presente la posibilidad de una vasculitis por VVZ, a pesar de presentar un LCR no inflamatorio y no demostrarse mediante neuroimágenes compromiso vascular evidente.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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