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Vol. 24. Núm. 3.
Páginas 146-153 (Julio - Septiembre 2017)
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Vol. 24. Núm. 3.
Páginas 146-153 (Julio - Septiembre 2017)
ORIGINAL
DOI: 10.1016/j.medipa.2015.08.002
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El pronóstico en pacientes con cáncer avanzado en domicilio: ¿es la Palliative Performance Scale la respuesta que esperábamos?
Prognosis in advanced cancer patients at home: ¿Is the Palliative Performance Scale the answer we were waiting for?
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Claudio Calvo Espinósa,
Autor para correspondencia
ccalvo@ohsjd.es

Autor para correspondencia.
, Irati Lizarribar Bakaikoaa, Estefanía Ruiz de Gaona Lanab
a Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria, Servicio de Cuidados Paliativos, Hospital San Juan de Dios, Pamplona, Navarra, España
b Servicio de Hematología y Hemoterapia, Fundación Hospital Calahorra, Calahorra, La Rioja, España
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Tabla 1. Resultados descriptivos
Tabla 2. Medias y medianas de supervivencia según la Palliative Performance Scale
Tabla 3. Lugar de fallecimiento según la Palliative Performance Scale
Tabla 4. Palliative Performance Scale según la edad (mayor o menor de 60 años)
Tabla 5. Palliative Performance Scale según la localización del tumor primario
Tabla 6. Regresión de Cox
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Resumen
Objetivo

El estatus funcional ha demostrado valor pronóstico en múltiples ámbitos. Hay pocos trabajos en población atendida en domicilio. Nos preguntamos si la Palliative Performance Scale (PPS) nos sirve como herramienta para estimar la supervivencia en pacientes con cáncer avanzado en el domicilio. Como objetivos secundarios se analizó la interacción de otras variables en su capacidad estimatoria, como el delirium.

Método

Estudio retrospectivo de supervivencia. Pacientes en atención domiciliaria por equipos específicos durante 2013. Criterios de inclusión: mayores de 18 años que recibieron primera visita por un Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria, con cáncer avanzado. Variables: sociodemográficas (edad, sexo) y clínicas (PPS, localización del tumor primario, supervivencia, lugar de fallecimiento y delirium. Análisis estadístico con curvas de Kaplan-Meier y regresión de Cox.

Resultados

Trescientos ochenta y tres pacientes de 473 quedaron incluidos. El paciente tipo fue un varón de 74 años con localización primaria en el aparato digestivo, una mediana de PPS y un supervivencia de 50% y 30 días, respectivamente, falleciendo el 53% en el domicilio. La PPS mostró asociación estadísticamente significativa con la supervivencia, mostrando que, por cada 10% de descenso de la PPS, aumenta el riesgo de mortalidad en un 3,1% (p<0,000). El delirium apareció en el 12,5% y se etiquetó como variable de interacción en la regresión de Cox. Los pacientes con mejor estatus funcional en nuestra primera visita fallecieron más en el hospital que en el domicilio (p<0,000). Y los menores de 60 años presentaron más frecuentemente un estatus funcional mejor (PPS>40, p<0,012).

Conclusiones

Este estudio confirma la validez como herramienta pronóstica de la PPS también en el ámbito domiciliario en poblaciones atendidas por Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria. El delirium evidencia un valor pronóstico que interacciona negativamente con la PPS.

Palabras clave:
Índice de severidad de la enfermedad
Cuidados paliativos
Análisis de supervivencia
Pronóstico
Servicios de atención domiciliaria
Abstract
Objective

Performance status has shown to have a prognostic value in multiple settings. There is little research on patients cared for at home. This study set out to determine whether the Palliative Performance Scale (PPS) is also useful as a prognostic tool also in patients with advanced cancer receiving care at home. As secondary objectives, an analysis was also carried out on the influence of other variables, such as delirium, on its prognostic ability.

Method

A retrospective survival study was conducted on patients in a home-care setting attended by palliative care teams during 2013. Inclusion criteria: older than 18 years old and who received a first visit by a Palliative Home Care Team, with advanced cancer. Variables: demographic (age, gender) and clinical (PPS, primary location of cancer, survival, place of death, and delirium). Statistical analysis was performed with Kaplan-Meier curves and Cox-regression.

Results

The study finally included 383/473 patients. The most frequent patient type was a 74 year-old male with the digestive system as primary location, a median PPS and survival of 50%, and 30 days, respectively, and 53% died at home. PPS showed a statistically significant association with survival, showing that, per each 10% less PPS, the mortality risk increased by 3.1%. Delirium was present in 12.5% of the patients, and appeared to be an interaction variable in the Cox-regression. Patients with a better performance status in the first visit died more often in the hospital (P<.000). Those younger than 60 years old had a better performance status than older ones (PPS>40, P<.012).

Conclusions

This study confirms that the PPS is also a prognostic tool in a home care setting in a population attended by Palliative Home Care Team. Delirium suggests a prognostic value that negatively interacts with the PPS estimation.

Keywords:
Severity of illness index
Palliative care
Survival analysis
Prognosis
Home care service
Texto completo
Introducción

La información pronóstica es una demanda habitual de los pacientes y familias en el ámbito de los cuidados paliativos. Dentro del proceso del final de la vida, la pregunta sobre la estimación de la supervivencia es de vital importancia tanto para el paciente como para la familia, incluso para los profesionales sanitarios. El paciente la demanda como ayuda para establecer prioridades, despedirse de los seres queridos o resolver asuntos pendientes1. La familia la precisa para organizar mejor los cuidados o prepararse para la etapa final. A los sanitarios nos ayuda para organizar planes de cuidados, asistir en la toma de decisiones, o para determinar el riesgo-beneficio de pruebas diagnósticas o indicaciones terapéuticas2.

La estimación de la supervivencia ha sido siempre considerada como un reto para los que atendemos a pacientes en el final de la vida. Desde la revisión de Chow et al. de 20013, se da por establecido que las herramientas pronósticas mejoran la fiabilidad de la estimación del clínico. Estas herramientas se basan en parámetros objetivables o de valoración subjetiva4–6. Dos ejemplos bien conocidos de ellas son el Palliative Prognostic Score, que integra parámetros clínicos y de laboratorio7, y el Palliative Prognostic Index, que evita las variables analíticas y, especialmente, la estimación del clínico8. La mayoría de ellas incluyen el estatus funcional.

El estatus funcional es una variable de especial relevancia en nuestro ámbito. Habitualmente está integrada en la valoración multidimensional de los equipos específicos tanto en el paciente hospitalizado como en el domiciliario9. A lo largo del tiempo se ha medido con diferentes herramientas. El índice de Karnofsky fue descrito por primera vez en 194910. Posteriormente se estudió su validez y fiabilidad como predictor de la supervivencia11,12. El Eastern Cooperative Oncology Group se desarrolla en origen como herramienta de ayuda para la toma de decisiones, en especial en lo referente a los tratamientos de quimioterapia13. Estudios posteriores han evidenciado también su valor pronóstico14.

La Palliative Performance Scale (PPS) fue elaborada en 1996 por Anderson et al. en el Victoria's Hospice de la Columbia Británica canadiense15. Los autores adaptaron el índice de Karnofsky a las necesidades de cuidados paliativos, incluyendo 2 nuevos factores: la ingesta y el nivel de conciencia. Es un instrumento diseñado con la intención de ponderar el proceso de la enfermedad y su impacto en la historia natural. Varios trabajos defienden su valor como herramienta pronóstica, incluso en escenarios complejos16–18. Estos estudios se han realizado sobre todo en el ámbito hospitalario, tanto en hospitales terciarios19–24 como de pacientes crónicos25 o en consulta externa26. En el ámbito extrahospitalario, fundamentalmente del entorno «hospice», los trabajos publicados muestran una población heterogénea, que incluye pacientes con enfermedad oncológica y no oncológica, en unidades de media estancia e incluso en el ámbito domiciliario27–29.

Los estudios en este ámbito extrahospitalario están en expansión en la actualidad30–33. Sin embargo, este entorno de atención plantea retos a la hora de diseñar proyectos de investigación. Además, los parámetros biológicos, de los que dependen la mayoría de las herramientas pronósticas habituales, dependen de la extracción sanguínea, que en el domicilio es una práctica de uso individualizado, no protocolizada y, por todo ello, menos habitual que en el hospital. Esto hace que estas herramientas presenten, a priori, un hándicap para la población domiciliaria.

Las necesidades de todos los agentes descritas al inicio son, si cabe, más decisivas en los cuidados del paciente paliativo que está en su domicilio. Tras la búsqueda bibliográfica, no encontramos referencias de la PPS como estimador de supervivencia exclusivamente en este ámbito, en el paciente con cáncer avanzado. Por ello, nuestro objetivo es estudiar la validez de la PPS como herramienta pronóstica en los pacientes paliativos oncológicos atendidos en el ámbito domiciliario. Como objetivos secundarios, nos proponemos analizar la interacción del delirium en la capacidad pronóstica de la PPS, así como la relación entre la PPS y las distintas variables analizadas, tanto sociodemográficas como clínicas.

Material y método

Es un estudio retrospectivo, longitudinal, de supervivencia. La población a estudiar es la atendida por los equipos de soporte de atención domiciliaria de Navarra (ESAD), del Hospital San Juan de Dios. Estos 3 equipos están formados por médico y enfermera, y proporcionan la atención de psicólogas. El programa de cuidados paliativos da cobertura a los pacientes del sistema sanitario público, con enfermedad oncológica o con esclerosis lateral amiotrófica, que son remitidos por los equipos de referencia tanto de Atención Primaria como de Especializada. Del total de pacientes que se derivan al ESAD, se realiza una primera visita en aquellos en los que su equipo de Atención Primaria lo considera necesario, dado que el modelo de atención del programa de cuidados paliativos es de soporte a Atención Primaria.

El estudio se realizó analizando la historia clínica (tanto del Hospital San Juan de Dios como del Servicio Navarro de Salud) de las primeras visitas a lo largo del año 2013 del ESAD. El seguimiento fue desde que entraron en el programa hasta su fallecimiento. Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de cáncer, que hubieran recibido una primera visita por parte del ESAD, y que tengan tanto la PPS como el formulario de primera visita registrados en su historia clínica. Los criterios de exclusión fueron: pacientes menores de 18 años, con diagnóstico de enfermedad no oncológica, o de los que no constara historia clínica o PPS registradas.

Las variables que se analizaron fueron sociodemográficas y clínicas. Dentro de las variables sociodemográficas, se recogió la edad y el sexo. Las clínicas fueron: la PPS; localización del tumor primario (pulmón, aparato digestivo, mama, próstata, sistema nervioso central, otros); supervivencia desde nuestra primera visita (en días); lugar de fallecimiento (en el domicilio, en el Hospital San Juan de Dios o en hospital terciario); y presencia de delirium en la primera visita.

La PPS consta de 11 puntuaciones distintas, desde 100% (completa autonomía) hasta 0% (fallecido). Es una escala registrada por las enfermeras, con formación específica en el campo de paliativos y con más de 5 años de experiencia en esta área. Las 2 últimas variables se estudiaron debido a su asociación independiente con el pronóstico de la enfermedad, para poder controlar su influencia en la evolución natural de la enfermedad y en el valor de la PPS como herramienta pronóstica. La presencia de delirium en la primera visita se definió como el registro en la historia clínica de términos como «delirium», «cuadro confusional» o «posible intoxicación por opiáceos». Los profesionales que registraron estos términos son todos médicos, con más de 5 años de experiencia en cuidados paliativos y formación específica de grado máster. El diagnóstico de delirium se realiza con base en los criterios del DSM-IV.

Se realizó un estudio descriptivo. Para las variables categóricas (sexo, localización del tumor primario, lugar del fallecimiento y delirium en primera visita) se presentaron las frecuencias absolutas y relativas. Las variables cuantitativas «edad», «supervivencia» y «PPS» no siguen una distribución normal (análisis gráfico mediante histogramas, y estadístico mediante el test de Kolmogorov-Smirnov, altamente significativo). Por lo tanto, su descripción se presentó mediante la mediana y el rango intercuartílico (P25-P75).

La estimación de la supervivencia se realizó mediante el método Kaplan-Meier. Los valores de PPS se analizaron en 4 grupos (≤20%; 30%; 40%; y >40%), basándonos en la asociación con la supervivencia encontrada en la bibliografía en torno a estos valores. En concreto, en ámbitos no domiciliarios, un 20% o menos de PPS se asocia a situación de últimos días. Un 50% o más de PPS arroja medianas de supervivencia en general mayores de un mes. Y un 30 y un 40% son las puntuaciones de PPS en las que la bibliografía presenta menos consenso. Es por esto que decidimos analizar los datos de esta manera.

Se realizó una regresión de Cox con el objetivo de construir un modelo predictivo de supervivencia. Se valoró la confusión y la interacción de las variables. Se comprobó según el supuesto de proporcionalidad y de relación log-lineal, y se comprobó la bondad de ajuste del modelo.

El análisis se realizó con el programa SPSS® versión 19. Se solicitó autorización al Comité de Ética para la revisión de historias clínicas con fines investigadores.

Resultados

Durante el período de estudio, entraron 674 pacientes en el programa del ESAD, recibiendo 473 de ellos una primera visita. Se excluyeron 90 pacientes por no cumplir los criterios de inclusión, quedando 383 incluidos en la muestra (fig. 1). Los resultados del análisis descriptivo se presentan en la tabla 1.

Figura 1.

Diagrama de flujo.

(0,11MB).
Tabla 1.

Resultados descriptivos

Sexo
Varones=237  61,9% 
Mujeres=146  38,1% 
Edad
Mediana=74 años  RIQ (25-75)=64-83 años 
Localización tumor primario
Digestivo=139  36,3% 
Pulmón=89  23,2% 
Vejiga=33  8,6% 
SNC=23  6% 
Próstata=17  4,4% 
Mama=15  3,9% 
Otros=67  17,5% 
Lugar de fallecimiento
Domicilio=203  53% 
HSJD=145  37,9% 
Otros hospitales=35  9,1% 
Delirium primera visita
48 pacientes  12,5% 
PPS en primera visita
Mediana=50%  RIQ (25-75)=40-60% 
Supervivencia
Mediana=30 días  RIQ (25-75)=12-67 días 

Se observaron diferencias estadísticamente significativas (Log Rank 258,7; p<0,000) según la estratificación de la PPS en los 4 grupos antes descritos (≤20%; 30%; 40%; >40%) (tabla 2 y fig. 2). También se objetivaron diferencias significativas en el grupo que presentó delirium (p<0,000) (fig. 3). La localización del tumor primario no aparece como diferencial respecto a la supervivencia, salvo en el caso de la próstata, con medianas de supervivencia superiores al resto (51 días [3,94-98,06] frente a 29 [23,94-34,36], con diferencias cercanas a la significación (Log Rank 3,47; p=0,062). La edad se estudió en distintos subgrupos, sin presentar diferencias significativas en ninguno de ellos en lo que respecta a la supervivencia (fig. 4, 60 años como punto de corte).

Tabla 2.

Medias y medianas de supervivencia según la Palliative Performance Scale

PPS  MediaMediana
    Intervalo de confianza del 95%  Intervalo de confianza del 95%
    Límite superior  Límite inferior    Límite superior  Límite inferior 
Menor o igual a 20  3,583  1,862  5,305  2,000     
30  24,436  13,239  35,633  14,000  8,756  19,244 
40  34,409  25,799  43,020  23,000  17,692  28,308 
Mayor de 40  67,272  58,119  76,424  43,000  35,460  50,540 
Todos  53,256  46,579  59,933  30,000  24,648  35,352 

Log Rank 258,7; p<0,000.

Figura 2.

Función de supervivencia de Kaplan-Meier según la Palliative Performance Scale (p<0,000).

(0,08MB).
Figura 3.

Función de supervivencia de Kaplan-Meier según el delirium (p<0,000).

(0,08MB).
Figura 4.

Función de supervivencia de Kaplan-Meier según la edad (punto de corte: 60 años).

(0,08MB).

Los pacientes con mejor estatus funcional en nuestra primera visita fallecieron más en el hospital que en el domicilio, con diferencias estadísticamente significativas (chi-cuadrado de Pearson 19,65; p<0,000) (tabla 3). Los pacientes menores de 60 años presentaron más frecuentemente un estatus funcional mejor (PPS>40%) en nuestra primera visita (chi-cuadrado de Pearson 6,37; p<0,012) (tabla 4). La localización del tumor primario no demostró ser un factor asociado a un estatus funcional determinado, agrupándose todos ellos en torno a la mediana (más frecuentemente con PPS>40%) (tabla 5).

Tabla 3.

Lugar de fallecimiento según la Palliative Performance Scale

  Lugar de fallecimientoTotal 
  Casa  Hospital   
PPS
Mayor de 40
114  140  254 
44,9  55,1  100,0 
Menor o igual de 40
89  40  129 
69,0  31,0  100,0 
Total
n  203  180  383 
%  53,0  47,0  100,0 
  100,0%  100,0%  100,0% 

Chi-cuadrado de Pearson 19,65; p<0,000.

Tabla 4.

Palliative Performance Scale según la edad (mayor o menor de 60 años)

  Palliative Performance ScaleTotal 
  Mayor de 40  Menor o igual de 40   
Edad
Mayor o igual a 60 años
205  117  322 
63,7  36,3  100,0 
Menos de 60 años
49  12  61 
80,3  19,7  100,0 
Total
n  254  129  383 
%  66,3  33,7  100,0 
  100,0%  100,0%  100,0% 

Chi-cuadrado de Pearson 6,37; p<0,012.

Tabla 5.

Palliative Performance Scale según la localización del tumor primario

  Palliative Performance ScaleTotal 
  Mayor de 40  Menor o igual de 40   
Localización del tumor primario
Pulmón
58  31  89 
65,2  38,8  100,0 
Digestivo
98  41  139 
70,5  29,5  100,0 
Mama
15 
60,0  40,0  100,0 
Próstata
10  17 
58,8  41,2  100,0 
SNC
13  10  33 
56,5  43,5  100,0 
Vesical
23  10  33 
69,7  30,3  100,0 
Otros
43  24  67 
64,2  35,8  100,0 
Total
n  254  129  383 
%  66,3  33,7  100,0 

Se realizó una regresión de Cox con la variable PPS (tabla 6). Según estos datos, por cada 10% de descenso de la PPS aumenta el riesgo de mortalidad en un 3,1% (HR 1,031; IC 95% 1,022-1,040; p<0,000). El delirium se consideró variable de interacción.

Tabla 6.

Regresión de Cox

  Significación  Hazard ratio  Intervalo de confianza al 95%
      Límite inferior  Límite superior 
PPS1 visita  0,000  1,031  1,022  1,040 
Delirium primera visita  0,011  4,210  1,394  12,716 
Delirium primera visita*PPS1 visita  0,054  1,026  1,000  1,052 

PPS1 visita: p<0,000.

Discusión

Creemos que nuestro estudio aporta luz al proceso de información sobre el pronóstico en el ámbito domiciliario, reforzando la validez de la PPS como herramienta de estimación de supervivencia. Se demuestra la importancia del delirium como factor de confusión para la PPS como herramienta pronóstica, aunque algunas limitaciones del estudio impiden dar solidez a este resultado.

La población que recibe una primera visita del ESAD muestra unos rangos de edad, sexo y localización primaria similares a los de otros estudios18–20,27–31. El perfil del paciente suele ser de una edad en torno a los 70 años, varones en su mayoría. La neoplasia primaria se localiza más frecuentemente en el aparato digestivo y el pulmón. Este trabajo confirma estos datos, lo cual evidencia que nuestra población es asimilable a la presente en la bibliografía.

La bibliografía que muestra poblaciones atendidas por equipos de atención domiciliaria refleja que estos pacientes llegan a nuestros programas en una situación frágil de inicio, con cifras de baja supervivencia desde su entrada en los programas de atención domiciliaria30. Esto se confirma en nuestro estudio, con una mediana de PPS y de supervivencia de 50% y 30 días, respectivamente. Esto reafirma la importancia de la investigación en esta área, dado que esta población a la que atendemos está inmersa en la fase final de la vida, y muy necesitada de ayuda en el proceso de toma de decisiones.

Las medianas de supervivencia estratificadas por el estatus funcional (puntuación<20%; 30%; 40%;o>40%) son muy similares a las descritas en otros trabajos de ámbito hospitalario21–23. Por ejemplo, el realizado por el equipo del Hospital Universitario Ramón y Cajal23 presenta unas medianas de supervivencia estratificadas según menos o más de 20%, con 33 días en el grupo de más de 20%. Estos datos son congruentes con nuestra muestra, y con diferencias estadísticamente significativas, lo cual refuerza la validez pronóstica de la PPS, confirmando su utilidad también en el ámbito domiciliario. Creemos que la estratificación de nuestra muestra en los 4 grupos antes descritos visualiza mejor las distintas situaciones en las semanas previas al fallecimiento. Además, creemos que esta estratificación ayuda más en la toma de decisiones.

Es ya conocido el impacto del delirium en la supervivencia34. Nuestros datos van en la misma línea en pacientes atendidos por ESAD. Esto reafirma que es una variable a controlar de cara a futuras investigaciones en este campo. Sin embargo, la intención, al incluir esta variable en nuestro estudio, de controlar su influencia como factor de confusión respecto al valor pronóstico de la PPS no pudo realizarse plenamente, debido a que esta variable solo es registrada en nuestras primeras visitas (12,5% de los casos), por lo que no se pueden sacar conclusiones definitivas al respecto.

La localización del tumor primario no presenta datos que evidencien su influencia sobre la supervivencia. Solo cabe destacar el caso de los pacientes con cáncer de próstata (con cifras de supervivencia más altas, y diferencias cercanas a la significación), dato este coherente con la historia natural del cáncer en esa localización. Respecto a la supervivencia según la edad, tampoco demuestra tener valor pronóstico. Este dato de la supervivencia según la localización del tumor primario o la edad no son habitualmente registrados en otros trabajos, como sí hicimos en nuestra población, lo cual hace imposible su contraste.

El lugar del fallecimiento es también una variable poco recogida en otros estudios27–29. En este sentido, es reseñable en nuestra muestra la asociación entre un mejor estatus funcional y una mayor frecuencia de fallecimiento en el hospital. Esto no ha sido reflejado en la bibliografía hasta ahora, y creemos que puede tener varias interpretaciones. En nuestra opinión, es posible que los pacientes con PPS>40%, en una primera valoración, presuntamente parezcan más estables. Hay que recordar que los ESAD, al menos en nuestra comunidad, son equipos de soporte a Atención Primaria, lo que hace que los pacientes menos complejos sean seguidos preferentemente por sus equipos de referencia. Este hecho puede generar que reciban menos visitas por parte del ESAD y, en consecuencia, que aumente el riesgo de que precisen ingreso más adelante. En este sentido, hay trabajos que afirman el efecto «protector» de las visitas de los ESAD, que se traduce en una mayor probabilidad de fallecer en el domicilio33. Esto podría explicar este resultado, sin poder descartar otras explicaciones, o factores no controlados.

Consideramos que hay limitaciones en nuestro estudio, fundamentalmente asociadas a su carácter retrospectivo. La recogida de las variables está claramente influida por la calidad de los registros, lo cual puede hacer suponer la presencia de una proporción de falsos negativos. Concretamente, el registro de delirium puede verse influido en este sentido, ya que su diagnóstico se basa en criterios clínicos analizados por profesionales experimentados, lo cual, en nuestra opinión, no cuestiona aquellos etiquetados bajo los términos descritos. Pero la ausencia de herramientas como, por ejemplo, el Confussion Assesment Method, hace que nuestros datos sean menos contrastables y, por tanto, deban ser tomados con cautela. Creemos que esto puede comprometer la validez de nuestros resultados en esta área, aunque más bien infraestimando su incidencia. En esta misma línea, el 16% de las historias sin registro de PPS, que constituyen pérdidas, también puede influir en este sentido. Creemos, sin embargo, que estas limitaciones no condicionan la validez de los resultados en lo referente a nuestro objetivo principal, que era comprobar la utilidad pronóstica de la PPS.

En conclusión, creemos que este estudio confirma la validez como herramienta pronóstica de la PPS también en el ámbito domiciliario en poblaciones atendidas por ESAD. Los datos de delirium, con sus limitaciones, muestran una interacción negativa con la PPS. Serían necesarios más estudios en esta área, especialmente de metodología prospectiva, que confirmaran estas hipótesis.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.

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